1、冠狀動(dòng)脈介入治療的基本知識(shí)第一節(jié)冠狀動(dòng)脈介入治療的基本知識(shí)一、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）成功的定義經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）成功應(yīng)包括三方面的內(nèi)容：（1）血管造影成功：成功的PCI使冠狀動(dòng)脈靶部位的管腔明顯擴(kuò)大，殘余狹窄50%同時(shí)達(dá)到心肌梗死溶栓試驗(yàn)血流分級(jí)（TIMI）3級(jí)血流。隨著冠狀動(dòng)脈支架等技術(shù)的廣泛應(yīng)用，目前認(rèn)為術(shù)后殘余狹窄20理想的造影成功的標(biāo)準(zhǔn)。（2）操作成功：指已達(dá)到造影成功的標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)住院期間無(wú)主要臨床并發(fā)癥（如死亡、心肌梗死、急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）。與操作有關(guān)的心肌梗死一般認(rèn)為出現(xiàn)病理性Q波和心肌酶（CKCK-M爵升高即可診斷，但對(duì)于不伴有Q波心肌酶升高的意義存在爭(zhēng)

2、議。已有研究證實(shí)CK-M啾平較正常上限升高3-5倍的非Q波心肌梗死具有臨床意義。不伴有Q波的CK-M啾平明顯升高本身意味著PCI存在并發(fā)癥。（3）臨床成功：PCI近期臨床成功是指達(dá)到解剖學(xué)和操作成功后患者心肌缺血的癥狀和/或體征緩解。遠(yuǎn)期臨床成功指上述有益作用持續(xù)超過6個(gè)月以上。再狹窄是近期臨床成功而遠(yuǎn)期臨床不成功的主要原因。二、冠狀動(dòng)脈病變的形態(tài)學(xué)分類1988年美國(guó)ACC/AH根據(jù)PCI的成功率和危險(xiǎn)性，將冠狀動(dòng)脈病變分為A、B、C三種類型，是臨床廣泛應(yīng)用的分型標(biāo)準(zhǔn)（見表1）。其中B型病變分為兩個(gè)業(yè)型，僅有一種病變特征為B1型病變，若有兩種或兩種以上的病變特征則為B2型病變。表11988年美

3、國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA的冠狀動(dòng)脈病變分型病變特征A型病變B型病變C型病變病變范圍局限性，10mm管狀，10-20mm彌漫，20mm病變形態(tài)同心性偏心性是否容易接近容易近段血管中度彎曲近段血管極度彎曲是否成角不成角（45。）中度成角（45。但90。）嚴(yán)重成角（90。）病變外形管壁光滑管壁不規(guī)則鈣化程度無(wú)或輕度中重度閉塞程度非完全閉塞完全閉塞3個(gè)月完全閉塞3個(gè)月病變部位非開口部開口部分支是否受累無(wú)需要導(dǎo)絲保護(hù)的分義病變有不能保護(hù)的大分支血栓形成無(wú)有靜脈旁路移植血管脆性退行性病變成功率85%60%-85%60%危險(xiǎn)性低中等高近年隨著器械的改進(jìn)和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累，尤其冠狀動(dòng)脈支架的廣

4、泛應(yīng)用，PCI成功率明顯提高，并發(fā)癥下降，按上述分型預(yù)測(cè)PCI成功率和并發(fā)癥的價(jià)值有所下降。目前，將病變分為低、中、高危險(xiǎn)性（見表2）。表2病變的危險(xiǎn)度分級(jí)低危險(xiǎn)中危險(xiǎn)高危險(xiǎn)孤立性短病變（10mm管狀病變（10-20mm彌漫性病變（20mrh對(duì)成性病變偏心病變瘤樣擴(kuò)張非成角病變中度成角（45。但90。）重度成角（90。）近段無(wú)彎曲近段輕至中度彎曲近段嚴(yán)重彎曲管壁光滑管壁不光滑非完全閉塞完全閉塞3個(gè)月完全閉塞3個(gè)月，有橋狀側(cè)枝非開口病變開口病變左主十病變未累及大分支需要導(dǎo)絲保護(hù)的分義病變有不能保護(hù)的大分支不存在血栓少量血栓大量血栓或靜脈橋退行性病變?nèi)⑿募」Ｋ廊芩ㄔ囼?yàn)血流分級(jí)即TIMI分級(jí)，原為

5、急性心肌梗死溶栓治療后評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈血流速度的影像學(xué)分級(jí)，現(xiàn)常用于冠狀動(dòng)脈介入治療前后血流狀況的評(píng)價(jià)。TIMI0級(jí)：血管完全閉塞，閉塞處遠(yuǎn)端血管無(wú)前向血流充盈。TIMI1級(jí)：僅有少量造影劑通過閉塞部位，使遠(yuǎn)端血管隱約顯影，但血管床充盈不完全。TIMI2級(jí)：部分再灌注或造影劑能完全充盈冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，但造影劑前向充盈和排空的速度均較正常冠狀動(dòng)脈慢。TIMI3級(jí)：完全再灌注，造影劑在冠狀動(dòng)脈內(nèi)能迅速充盈和排空。四、完全血運(yùn)重建和不完全血運(yùn)重建完全血運(yùn)重建的概念源自外科早期的經(jīng)驗(yàn)，即對(duì)于50啾窄的所有2.0mm血管均進(jìn)行旁路血管移植，可以減少心絞癰、改善活動(dòng)能力、提高5-7年的無(wú)事件生存率。在臨床實(shí)際中

6、，許多患者不可能進(jìn)行完全血運(yùn)重建。通常認(rèn)為不完全血運(yùn)重建是指1.5mn上的冠狀動(dòng)脈存在50%勺殘余狹窄。以下兩種情況均屆于不完全血運(yùn)重建：（1）術(shù)者僅擴(kuò)張引起患者癥狀的罪犯病變或罪犯血管，不擴(kuò)張其它病變或血管；（2）患者的一處或幾處病變根本不能擴(kuò)張，或試行擴(kuò)張失敗。與完全血運(yùn)重建者相比，不完全血運(yùn)重建的患者中年齡較大、左心功能差和合并其它疾病者多見。血運(yùn)重建可以分為”解剖”血運(yùn)重建和”功能”血運(yùn)重建。通過PTC簡(jiǎn)日CABG達(dá)到相同的”功能”血運(yùn)重建，長(zhǎng)期預(yù)后相似。對(duì)于左心功能差的患者，更強(qiáng)調(diào)完全解剖上的血運(yùn)重建，而對(duì)于大多數(shù)左心功能好的患者則最好進(jìn)行完全功能性血運(yùn)重建。原則上，對(duì)于所有的可以擴(kuò)

7、張的嚴(yán)重病變，只要安全，應(yīng)做完全血運(yùn)重建，首先擴(kuò)張罪犯病變或罪犯血管，再按病變的重要性依次擴(kuò)張其它病變。有時(shí)可以分期施治，會(huì)提高介入治療的安全性。若患者屆手術(shù)高危或存在不能擴(kuò)張的病變或功能上不重要的病變，可以不治療相對(duì)不重要的血管病變。如果患者為多支病變，手術(shù)危險(xiǎn)性較低，做介入治療的費(fèi)用高，應(yīng)選擇搭橋手術(shù)。進(jìn)行不完全血運(yùn)重建時(shí)，首先應(yīng)判定罪犯病變或罪犯血管，可以通過心電圖和病變的解剖特點(diǎn)幫助確定。病變不規(guī)則提示斑塊破裂，病變處造影劑充盈缺損提示血栓存在，這些改變?cè)诓环€(wěn)定性心絞癰或近期心肌梗死常見。對(duì)于有些患者的病變難于判斷罪犯病變。術(shù)前行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或同位素心肌顯像、術(shù)中行血管內(nèi)超聲和多普勒血流測(cè)

8、定以及壓力導(dǎo)絲的應(yīng)用均有助于判定罪犯病變。對(duì)于多支病變的患者是否進(jìn)行不完全血運(yùn)重建一定要綜合考慮，如心絞癰的嚴(yán)重程度、有無(wú)心力衰竭、是否合并糖尿病和經(jīng)濟(jì)條件等。若患者系糖尿病合并三支病變，尤其為彌漫病變時(shí)，最好選擇搭橋手術(shù)。此外，還可以通過微創(chuàng)外科聯(lián)合介入治療達(dá)到完全血運(yùn)重建的目的，適合于前降支合并另外一支血管的局限病變，即小切口搭左內(nèi)乳動(dòng)脈-前降支橋，其它血管行介入治療。五、”支架樣”結(jié)果是指單純球囊擴(kuò)張后殘余狹窄20%無(wú)內(nèi)膜的撕裂或夾層，冠狀動(dòng)脈血流正常。應(yīng)用冠狀動(dòng)脈多普勒血流測(cè)定冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備（CFR或使用壓力導(dǎo)絲測(cè)定冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR有助于結(jié)果的判定。正常的CFR2.5。F

9、FR應(yīng)0.850.90。有一些研究表明：球囊擴(kuò)張后取得”支架樣”結(jié)果，患者的不利事件少，如再狹窄率低和再次進(jìn)行介入治療者少。常規(guī)的PTCA患者中，僅僅接近40%勺患者達(dá)到滿意的結(jié)果。第二節(jié)冠狀動(dòng)脈支架冠狀動(dòng)脈支架自應(yīng)用于臨床以來(lái)，發(fā)展很快，應(yīng)用越來(lái)越多，目前已成為心肌血運(yùn)重建的主要手段。在許多醫(yī)院的心導(dǎo)管室，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中80%的病例植入冠狀動(dòng)脈支架。原因?yàn)椋海?）植入支架后造影的影像非常好，急性期結(jié)果好；（2）由于支架能夠治療由球囊擴(kuò)張引起的急性或?yàn)l臨閉塞，使介入治療的安全性明顯提高；（3）支架可以降低再狹窄率，改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后；（4）植入支架容易操作；（5）支架的應(yīng)用可以減少操作

10、時(shí)間；（6）對(duì)于復(fù)雜病變，球囊擴(kuò)張結(jié)果往往不理想，植入支架可以得到滿意的結(jié)果。這些廣泛的應(yīng)用歸功于支架技術(shù)的完善、對(duì)植入支架血管壁損傷的深入理解以及輔助藥物治療的進(jìn)步。一、支架的分類目前臨床上有多種支架。支架有很多種分類方法。由于支架的設(shè)計(jì)不同，可以分為網(wǎng)狀支架（wallstent）、管狀支架、纏繞型支架、環(huán)狀支架。根據(jù)支架材料的不同，可以分為316L不銹鋼支架、銳支架、鑰支架。根據(jù)輸送方式的不同，分為球囊膨脹性支架和自膨脹性支架。根據(jù)特殊用途而設(shè)計(jì)不同的支架，如適合分義病變的支架和適合分支的支架以及針對(duì)冠狀動(dòng)脈瘤或穿孔的帶膜支架0現(xiàn)在認(rèn)為理想的支架應(yīng)具備以下特征：（1）靈活；（2）示蹤性好；

11、（3）頭端（profile）小；（4）不透x光；（5）抗血栓；（6）生物相容性好；（7）擴(kuò)張性能可靠；（8）支撐力好；（9）覆蓋好；（10）表面積小；（11）符合流體力學(xué)。目前應(yīng)用的支架中，沒有一種支架能夠完全滿足上述所有特點(diǎn)，每種支架都有各自的特性，熟悉各種支架的特性是保證介入治療成功的保證。二、植入支架的適應(yīng)證（一）用于PTCA中發(fā)生急性或?yàn)l臨閉塞盡管器械有了明顯的改進(jìn)，不斷有新的方法問世，術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)也越來(lái)越豐富，但是，介入治療中急性閉塞的發(fā)生率并未減少。急性閉塞的發(fā)生率為214%急性閉塞是指PTC用靶血管血流呈TIMI0級(jí)或I級(jí)。瀕臨閉塞的定義意見不一，通常包括以下一種或幾種：（1）殘余

12、狹窄350%（2）夾層A15mm（3）管腔外造影劑潴留；（4）心絞癰或ECW缺血性改變。急性閉塞的原因?yàn)槎嘁蛩厮?，包括?dòng)脈夾層、彈性回縮、血栓形成、血管痙攣和管壁內(nèi)出血。PTC沖急性閉塞乂是導(dǎo)致急性心肌梗死、急診搭橋手術(shù)及死亡的重要原因。支架用于治療急性閉塞，理由：（1）完全覆蓋內(nèi)膜撕裂片；（2）消除彈性回縮；（3）保證血管的幾何形狀。應(yīng)用支架治療急性或?yàn)l臨閉塞的成功率高，但支架內(nèi)血栓形成和臨床并發(fā)癥較多，以后容易發(fā)生再狹窄。強(qiáng)調(diào)治療急性閉塞支架植入的時(shí)間，一旦已發(fā)生了急性閉塞再植入支架，較僅為瀕臨閉塞就植入支架，發(fā)生心肌梗死的危險(xiǎn)性大約高三倍。OPUSF究表明直接植入支架與球囊擴(kuò)張后出現(xiàn)問

13、題再植入支架相比，后者6個(gè)月的主要不良心臟事件和靶病變血運(yùn)重建明顯增加。對(duì)于急性或?yàn)l臨閉塞的病例，植入支架有非常重要的作用。盡量選擇管狀支架。對(duì)于由嚴(yán)重夾層引起者，支架的長(zhǎng)度應(yīng)足夠覆蓋夾層；支架的大小要適宜；應(yīng)采取積極的抗血栓治療。有條件者可選擇血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑。（二）33.0mm冠狀動(dòng)脈血管病變的再狹窄率低支架的植入防止了彈性回縮，PTCAt發(fā)生的彈性回縮可以使最大獲得管腔直徑或橫截面積減少3247%而植入P-S支架（第一代支架）僅回縮418%此外，支架的植入對(duì)于血管壁的重構(gòu)有益。已有多項(xiàng)研究對(duì)比了支架與球囊擴(kuò)張對(duì)再狹窄的影響，證明了支架能夠降低再狹窄。但是，需強(qiáng)調(diào)應(yīng)注

14、意這些研究的入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。STRESS日BENESTENT項(xiàng)研究均選擇局限性（V15mm大血管病變（3.0mm,可以明顯降低再狹窄率，減少臨床事件發(fā)生（死亡、心肌梗死）和再次血運(yùn)重建。這些結(jié)論不適合于長(zhǎng)病變、多處病變、左主十病變及不同類型支架、植入多個(gè)支架等。還需指出即使這些研究中包括的患者進(jìn)行治療時(shí)也應(yīng)慎重，如薈萃分析BENESTEN和STRESS、皿中，3.4mm的血管植入支架，無(wú)論再狹窄還是臨床事件發(fā)生，與單純球囊擴(kuò)張相比，無(wú)差異。因此，并不是所有的患者均因植入支架而受益，植入支架應(yīng)有選擇。（三）局限的靜脈橋血管病變搭橋術(shù)后的患者復(fù)發(fā)胸癰越來(lái)越常見。搭橋術(shù)后第一年15吩20%勺靜脈

15、橋閉塞，術(shù)后16年通暢率每年減少4%至10年時(shí)，約50%勺橋閉塞。由于靜脈橋的通暢率下降和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)展，搭橋術(shù)后10年內(nèi)，有1015%的搭橋病人需要再次外科搭橋。再次手術(shù)技術(shù)更困難，死亡率較高（3阮7%以及圍手術(shù)期心肌梗死發(fā)生率較高（3吩12%?；谏鲜鲈?，人們?cè)噲D采用經(jīng)皮治療的方法治療這些搭橋術(shù)后患者。PTC破功率較高（75吩94%,盡管球囊擴(kuò)張橋血管的結(jié)果很難預(yù)測(cè)，但并發(fā)癥相對(duì)較低，與操作有關(guān)的死亡率1%心肌梗死約為4%需要急診搭橋者3mm勺血管非鈣化的開口部病變，DCA勺成功率為86%87%主要并發(fā)癥1%對(duì)于經(jīng)過嚴(yán)格選擇的開口部病變，盡管其即刻影象結(jié)果滿意，但開口部病變的

16、再狹窄率居高不下（未進(jìn)行過介入治療的病變?yōu)?8%再狹窄病變61%靜脈旁路血管再狹窄病變?yōu)?3%。需指出：對(duì)主動(dòng)脈-開口病變應(yīng)用DCAt相當(dāng)?shù)募夹g(shù)難度。4. 分義病變：分支從病變處發(fā)出的情況下，應(yīng)用DCA臺(tái)療分義病變，分支閉塞的危險(xiǎn)性最大。根據(jù)血管大小、鈣化程度以及角度，可以選擇首先對(duì)主要血管進(jìn)行DCA臺(tái)療，再對(duì)分支PTC觸DCA有時(shí)需要雙鋼絲技術(shù)。國(guó)外報(bào)道成功率可達(dá)97100%主要并發(fā)癥為0吮3%但37咖生一過性分支閉塞。在CAVEAT-I研究中，與PTCAtt較，DCA虧于分義病變的成功率高（88%虧74%p0.001）、缺血并發(fā)癥較多（9.5%對(duì)3.7%,p0.01）和再狹窄較少（50%對(duì)

17、61%p0.001）。有血栓的病變：由于有發(fā)生急性閉塞的危險(xiǎn)，DCA不應(yīng)該用于有大量血栓負(fù)荷的病變血管。血栓較少時(shí)應(yīng)用DCA勺成功率高、并發(fā)癥少，必要時(shí)輔助應(yīng)用血小板糖蛋白Ub/ma受體拮抗劑或冠脈內(nèi)應(yīng)用溶栓劑。大隱靜脈旁路血管：對(duì)于無(wú)退行性變的局限性靜脈旁路血管病變，DCA勺成功率為8696%主要并發(fā)癥為07%再狹窄率為57%其中未進(jìn)行介入治療者再狹窄率為38%再狹窄病變則高達(dá)75%CAVEAT-研究表明，經(jīng)DCA臺(tái)療獲得管腔較大，成功率較高，但再狹窄、靶病變血運(yùn)重建（TLR）或無(wú)事件生存率與PTCA差別。對(duì)于彌漫性大隱靜脈旁路血管病變，由于遠(yuǎn)端栓塞的發(fā)生率高，DCAJS禁忌。如果造影片上可

18、見明顯的充盈缺損或血栓時(shí)，應(yīng)在積極應(yīng)用尿激酶、肝素或血小板糖蛋白Ub/用受體拮抗劑后再行DCA5. 左主十病變：由于左主十病變位于冠狀動(dòng)脈近端，管徑大,故適合于DC隔療。國(guó)外報(bào)道成功率為88%緊急CAB%/4.5%。PTCA結(jié)果欠佳：PTC/出現(xiàn)夾層、血栓、彈性回縮或急性閉塞時(shí)，可以選擇DCA但DCM應(yīng)該用于下述情形：（1）螺旋性?shī)A層；（2）超出管腔至管壁的深?yuàn)A層；（3）夾層長(zhǎng)度10mm（4）在3mm勺血管出現(xiàn)夾層，尤其廣泛夾層應(yīng)用DC如引起穿孔的危險(xiǎn)，選擇植入支架更適宜。用于PTCAf的局限性?shī)A層時(shí)，應(yīng)選擇偏小器械和低壓力。6. 再狹窄病變：DCAT用于再狹窄病變的治療，但對(duì)于曾進(jìn)行兩次或以

19、上PTC姬發(fā)生的病變而言，其再狹窄率仍較高。7. 支架內(nèi)再狹窄：盡管DCAG用于治療支架內(nèi)再狹窄，但沒有資料證明其優(yōu)于常規(guī)PTCA8. 長(zhǎng)病變：對(duì)于1020mm勺病變，也可以選擇DCA臺(tái)療。對(duì)于某些20mm的病變屆于相對(duì)禁忌。9. 鈣化病變：鈣化程度是DCA后最重要的指標(biāo)之一，血管壁的鈣化有時(shí)導(dǎo)致旋切裝置接近或通過病變而使操作失敗。有時(shí)造影片上不能識(shí)別鈣化，這種情況下血管內(nèi)超聲對(duì)于識(shí)別鈣化很有幫助，有助于DCAW例選擇。10. 成角病變：中至重度成角是DCA勺相對(duì)禁忌癥，因?yàn)橛锌赡芤鸫┛?。?0的病變可以進(jìn)行DCA臺(tái)療。（二）影象并發(fā)癥DC用的影象并發(fā)癥大致與PTCA似。夾層和急性閉塞：夾層

20、以右冠狀動(dòng)脈更常見，左冠狀動(dòng)脈較少。PTCM后發(fā)生急性閉塞的原因主要為夾層,而DCA生急性閉塞的原因以血管內(nèi)血栓形成更常見，嚴(yán)重的夾層少見。在兩項(xiàng)國(guó)際多中心研究中，DC呼日PTCA!、性閉塞的發(fā)生率相似。1. 血栓形成：DC心并血栓形成發(fā)生率約為2%DCA生急性閉塞一半以上的原因?yàn)檠ㄐ纬伞?. 遠(yuǎn)端栓塞和無(wú)再流：DCA寸遠(yuǎn)端栓塞發(fā)生率為013.4%。大的栓塞通常為靶病變處血栓脫落或易碎裂斑塊脫落，很少情況下也可為切下的組織脫落所致。靜脈旁路血管較自身冠狀動(dòng)脈多見。治療包括使用引導(dǎo)鋼絲、球囊或溶栓劑。如果有指征，對(duì)于嚴(yán)重病例可考慮急診外科搭橋手術(shù)。無(wú)再流可能繼發(fā)栓塞和/或冠脈微血管床的痙攣，以

21、靜脈旁路血管或血栓的病變更常見。冠脈內(nèi)注入鈣拮抗劑（如異搏定）最有效，而硝酸甘油、溶栓劑和搭橋手術(shù)對(duì)于恢復(fù)血流常常效果不佳。3. 痙攣：DCA時(shí)嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈痙攣不多見（2%）。痙攣可以發(fā)生在病變部位，但更常見于病變的遠(yuǎn)段，一般的痙攣對(duì)冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用硝酸甘油有效。4. 穿孔：冠狀動(dòng)脈穿孔是重要的并發(fā)癥，DC荷孔的發(fā)生率約為1%一些穿孔發(fā)生在應(yīng)用DC砌除夾層逆轉(zhuǎn)急性閉塞時(shí)，穿孔的治療與一般介入治療發(fā)生穿孔的原則相同，包括長(zhǎng)時(shí)間球囊加壓，魚精蛋白中和肝素以及心包穿刺引流，必要時(shí)進(jìn)行外科引流和緊急搭橋手術(shù)。分支閉塞：DC用分支閉塞的發(fā)生率為0.77.7%。但對(duì)于真正的分義病變，分支閉塞率高達(dá)37%發(fā)

22、生分支閉塞的危險(xiǎn)因素為分支從靶病變發(fā)出和分支的起始部有嚴(yán)重狹窄。大多數(shù)情況下，可以用PTCAS新打開閉塞的分支。（三）臨床并發(fā)癥DC閣I起重要臨床并發(fā)癥的主要原因?yàn)榧毙蚤]塞。DCAt死亡、心肌梗死或急診冠狀動(dòng)脈旁路搭橋手術(shù)的發(fā)生率為0吮10%DC用非Q波心肌梗死較PTCA常見，發(fā)生率為3吩12.5%,與病變形態(tài)復(fù)雜有關(guān)；有人認(rèn)為發(fā)生非Q波性心肌梗死的患者預(yù)后不良。此外，DC而有1阮5%勺患者因血管損傷需要輸血或血管修補(bǔ)。（四）再狹窄與遠(yuǎn)期預(yù)后原以為DCAt管腔明顯擴(kuò)大和通過防止彈性回縮，可以降低再狹窄。然而，事實(shí)上DC而再狹窄并未降低，在25吮58咆問。所有大的多中心隨機(jī)研究的表明DCA勺臨床

23、再狹窄和靶病變血道重建與PTCA似，對(duì)于自身冠狀動(dòng)脈病變和靜脈旁路血管病變均如此。BOATff究表明：長(zhǎng)期隨訪的死亡、心肌梗死和靶病變血運(yùn)重建,DC呼日PTC4目似。因此，盡管DCA1I3刻獲得的管腔較大，影象效果較滿意，但并不意味著臨床益處也大。DC/W狹窄的主要機(jī)制尚有爭(zhēng)議，血管內(nèi)超聲認(rèn)為內(nèi)膜增生是再狹窄色主要機(jī)制；也有學(xué)者提出血管重構(gòu)可以解釋DC必后管腔丟失的84%DCAt發(fā)生再狹窄的危險(xiǎn)因素包括：靶病變位于靜脈旁路血管或前降支、高血壓、病變長(zhǎng)度10mm靶血管直徑3mm最終管腔直徑3mm膽固醇200ng/dl和糖尿病。CAVEAT究認(rèn)為介入治療后最終管腔直徑是6個(gè)月管腔直徑最重要的決定因

24、素。CCA酣究認(rèn)為介入治療前有不穩(wěn)定性心絞癰是6個(gè)月再狹窄率的唯一預(yù)測(cè)因子?？傊?，在經(jīng)皮介入治療中DCAM其它器械是一種補(bǔ)充手段，但并不能明顯降低再狹窄?，F(xiàn)在支架應(yīng)用日益廣泛，DCA勺應(yīng)用有限。目前認(rèn)為對(duì)于前降支和回旋支的開口部病變以及復(fù)雜的分義病變可以選擇DCA三、冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)斑塊旋切吸引術(shù)（TECTEC是將動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和管腔內(nèi)的碎屑，特別是血栓，切下并吸出的裝置。組織學(xué)證明切除僅限于斑塊的表面，偶爾可至血管介質(zhì)層的1/4。在75%-100%勺靜脈旁路血管病變,它可以全部或部分活除血栓,對(duì)于球形血栓尤其有效。盡管TEC能夠明確減少治療部位的血栓負(fù)荷，但在TEC治療后造影仍有26%勺病變?nèi)?/p>

25、有管腔的充盈缺損和模糊。臨床應(yīng)用：主要用于治療彌漫性病變、退行性橋血管病變以及自身冠狀動(dòng)脈造影或臨床懷疑有血栓存在的病變。禁忌癥包括：（1）引導(dǎo)鋼絲不能通過的完全閉塞；（2）嚴(yán)重鈣化病變；（3）嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張性改變；（4）靶病變極度偏心；（5）靶病變極度成角；（6）靶病變近段血管彎曲；（7）存在夾層；（8）伴有嚴(yán)重的周圍血管疾患。對(duì)于靜脈橋血管操作的成功率為85.5%93%單純行TEC臺(tái)療的成功率為39.2%75%絕大多數(shù)病例需輔以PTCA3.2?%8%勺患者發(fā)生遠(yuǎn)段栓塞，0.4%0.7%的患者需急診外科搭橋手術(shù)，0.7%4.7%的患者術(shù)后發(fā)生心肌梗死，死亡率為2.0%5.3%。60吮69%

26、勺患者6個(gè)月隨訪造影顯示再狹窄征象。對(duì)于自身冠狀動(dòng)脈而言，成功率和需輔以PTCAt上述相似，發(fā)生遠(yuǎn)段栓塞的機(jī)會(huì)較少（0吩2.6%）,0阮3.6%的患者需急診外科搭橋手術(shù)，1.1%3.4%的患者術(shù)后發(fā)生心肌梗死，死亡率為1.1%2.3%。51吩61%勺患者6個(gè)月隨訪造影顯示再狹窄征象。四、切割球囊切割球囊是一種將常規(guī)球囊與微外科的刀片有機(jī)地結(jié)合在一起的裝置。在切割球囊擴(kuò)張時(shí)，鋒利的刀片暴露，沿血管壁的縱向切開動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和管壁，減輕環(huán)狀壓力，可以用最小的力量和時(shí)間最大程度地?cái)U(kuò)張靶病變。常規(guī)PTCA時(shí),球囊加壓時(shí)360對(duì)整個(gè)血管壁施壓；隨著壓力的增加，不可避免地會(huì)發(fā)生內(nèi)膜似裂。相比之下，切割球

27、囊是將擴(kuò)展的力量集中在血管34個(gè)特定的點(diǎn)上，結(jié)果對(duì)動(dòng)脈的損傷較小。選擇切割球囊的直徑應(yīng)略大于參照血管的直徑,這樣可以獲得最大的血管內(nèi)腔、切口最平整，管壁的損傷和彈性回縮也最少。如管徑為3.0mm的血管，選擇3.25mm直徑的切割球囊。如果病變前后的血管不規(guī)則而不能確定血管的大小，可以1:1的選擇切割球囊。有必需，也可以進(jìn)行多次加壓擴(kuò)張。準(zhǔn)備時(shí)應(yīng)采用負(fù)壓，保證刀片在球囊內(nèi)。加壓前切割球囊內(nèi)不應(yīng)有氣體或液體。壓力泵中有5ml稀釋的造影劑即可，以保證有足夠得空間抽負(fù)壓。先慢慢加壓至1個(gè)大氣壓，再緩慢加壓至6個(gè)大氣壓，加壓時(shí)間通常為90秒。如果需要第二次或多次加壓，一定要緩慢而逐漸增加壓力，每增加一個(gè)

28、壓力，需35秒的間隔以保證刀片周圍的球囊充分”張開”。第二次加壓不宜太快，否則球囊會(huì)破裂。如果病變太長(zhǎng)，需要多次切割，應(yīng)從遠(yuǎn)端向近段切割，導(dǎo)引導(dǎo)管和鋼絲的選擇同常規(guī)PTCA如病變位于血管遠(yuǎn)段，血管彎曲或狹窄程度重，應(yīng)選擇加強(qiáng)支持鋼絲。選擇的支撐力好的導(dǎo)引導(dǎo)管為佳。一般選擇6F、7F的大腔導(dǎo)引導(dǎo)管為益0（一）適應(yīng)癥治療支架內(nèi)再狹窄：切割球囊能夠切開增生的內(nèi)膜平滑肌組織，較常規(guī)PTC/大程度地?cái)D壓斑塊而不擴(kuò)張支架。有研究證實(shí)，切割球囊較PTCA、Rota治療支架內(nèi)再狹窄的效果好，再次發(fā)生再狹窄的機(jī)會(huì)減少，尤以局限性支架內(nèi)再狹窄效果顯著。盡管急性期造影結(jié)果與其他器械相似，但病變的形態(tài)卻顯著地不同，切

29、割球囊對(duì)血管壁的損傷小。小血管病變：血管越小，以后管腔面積丟失越多，小血管常常會(huì)發(fā)生病變，加之正常的血管彈性回縮，經(jīng)常會(huì)引起再狹窄。小血管植入支架的長(zhǎng)期效果不肯定，而且小血管植入支架還可能會(huì)影響以后外科搭橋手術(shù)。切割球囊操作快，對(duì)小血管壁的損傷較小，即使產(chǎn)生內(nèi)膜撕裂也多局限為A、B型。PTCA小血管病變的再狹窄率為45%支架為42%切割球囊為30%1. 開口部病變：開口部病變復(fù)雜，動(dòng)脈粥樣硬化、纖維化和鈣化常同時(shí)并存，傳統(tǒng)的方法治療困難，常規(guī)球囊擴(kuò)張后會(huì)出現(xiàn)明顯的彈性回縮。切割球囊在動(dòng)脈血管的斑塊和/或正常血管切3-4個(gè)切口，當(dāng)切割球囊完全擴(kuò)張的情況下，切開的區(qū)域變平，并不使血管擴(kuò)張；通過緩沖環(huán)壓力和保證管腔對(duì)稱，使血管適當(dāng)?shù)財(cái)U(kuò)張。開口部病變PTCA勺再狹窄率為53%而切割球囊為31%2. 分義病變：分義病變是介入治療的難點(diǎn)，由于切割球囊的特有機(jī)制，可以明顯減少常規(guī)球囊擴(kuò)張出現(xiàn)的”雪橇現(xiàn)象。此外，對(duì)靜脈橋旁路血管和左主十病變及輕中度鈣化病變，也可試用切割球囊。（二）禁忌癥：對(duì)于中、重度鈣化和明顯的成角病變禁用切割球囊。五、保護(hù)裝