1、、疾病名稱：胃痛科室醫(yī)生姓名：楊建新初診記錄姓名：陳×× 性別：男 年齡： 35歲 科別：中醫(yī)科 2017-8-23 ，9:00 問(wèn)診主訴：胃脘部疼痛，反復(fù)性發(fā)作 15 年，復(fù)發(fā) 4 天，加重 1 天。 現(xiàn)病史：患者 15 年前因工作緊張、飲食無(wú)規(guī)律致胃脘部疼痛，經(jīng)服中藥后 病情緩解，以后經(jīng)常反復(fù)發(fā)作。 2015 年 8 月在某醫(yī)院做纖維胃鏡檢查，示“胃竇 部淺表性胃炎”、“十二指腸球部潰瘍?！笨滔掳Y：此次患者于 4 天前，因工作不順心、 飲酒過(guò)多而再次復(fù)發(fā)， 自服“止 痛藥”無(wú)效?，F(xiàn)患者胃脘部灼痛，納差，脅脹，情緒不寧，伴吞酸、嘈雜、呃逆。 大便偏干，小便正常。望聞切診形

2、體壯實(shí)，精神一般。舌邊紅苔薄白，脈弦細(xì)。胃脘部觸痛。輔助檢查：血常規(guī)： RBC4.5 ×1012/L WBC2.98 ×1010/L辯證分析 ：既往有胃脘痛病史，此次因情志不適、飲酒過(guò)多，化為火熱而侵 及肝胃，肝胃不和而致上述諸癥。診斷：中醫(yī)診斷：胃脘痛肝胃不和西醫(yī)診斷： 1、急性胃炎2、胃潰瘍治法：疏肝和胃，理氣止痛處方：白芍 30 克 柴胡 6 克 法半夏 10 克 川芎 12 克香附 10 克 陳皮 10 克 枳殼 10 克 郁金 12 克吳茱萸 4 克 黃連 6 克 甘草 6 克3 劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：建議做上消化道造影或電子胃鏡檢查。進(jìn)軟食，忌辛

3、辣刺激之品，禁 酒，戒怒。醫(yī)師：楊××復(fù)診記錄科別：中醫(yī)科 2017-8-27,9:00問(wèn)診主訴：病史同前?，F(xiàn)病史：患者服上述中藥 3 劑后，自覺(jué)胃脘部灼痛減輕，脅脹緩解，吞酸好 轉(zhuǎn)，但仍呃逆。二便正常。望聞切診形體壯實(shí)，精神一般。舌邊紅苔薄白，脈弦細(xì)。胃脘部觸痛不明顯。輔助檢查 ：同前。辯證分析 ：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)。但呃逆仍在，前方應(yīng)加上降逆止呃藥 物生姜。診斷：同前。治法：疏肝和胃，理氣止痛，降逆止呃處方：白芍 30 克 柴胡 6 克 法半夏 10 克 川芎 12 克香附 10 克 陳皮 10 克 枳殼 10 克 郁金 12 克吳茱萸 4 克 黃連 6 克 甘草

4、6 克 生姜 7 片3 劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：同前。醫(yī)師：楊××二、疾病名稱：口臭初診記錄姓名：馬某 性別：女 年齡：59 歲 科別：中醫(yī)科 2017-8-23 ，9:00 問(wèn)診主訴：口渴口臭、吐酸水、脘部痛 2 周，易出汗、手腳熱 5 年，便干、眼 睛干 1 年。現(xiàn)病史：食道炎、淺表性胃炎刻下癥：此次患者于 2 天前，因飲酒過(guò)多，進(jìn)食辛辣刺激食物而再次復(fù)發(fā)。 既往史：無(wú)望聞切診望診：舌苔黃膩，腐苔，爪甲有棱聞診：口臭切診：脈細(xì)滑辯證分析 ：既往有嗜食辛辣食物習(xí)慣，口內(nèi)氣味濁臭，他人不敢靠近。此次 因飲食不加節(jié)制，辛辣食物化熱傷陰。診斷：中醫(yī)診斷：肝陰虛證胃

5、氣陰兩虛西醫(yī)診斷：無(wú) 治法：滋肝胃陰，清熱生津處方：竹茹 10g石斛 10g太子參 30g佩蘭 30g白薇 10g沙參 12g地骨皮 12g煅瓦楞子 30g枇杷葉 15g桔梗 15g生石膏 15g蒼術(shù) 12g萊菔子 15g香櫞 10g佛手 10g蘆根 30g葛根 15g代赭子 30g陳皮 10g叩仁 10g7 劑 水煎服每日一劑，早晚飯后半小時(shí)服醫(yī)囑：忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。醫(yī)師：楊××三、疾病名稱：痞滿初診記錄 姓名：丁某 性別：男 年齡： 25歲 科別：中醫(yī)科 2017-8-23 ，9:00 問(wèn)診主訴：飯后肚脹 1 年?，F(xiàn)病史：患者 1 年前由于進(jìn)食時(shí)與家人生氣，出

6、現(xiàn)腹脹，呃逆不止，后當(dāng)?shù)?鄉(xiāng)醫(yī)予健胃消食藥物口服， 癥狀緩解， 此后每于情緒緊張惱怒之時(shí)頻發(fā)， 發(fā)作時(shí) 心煩意亂，不欲飲食?？滔掳Y：此次發(fā)作 5 日，心下痞悶不舒，如有覆杯，伴多夢(mèng)、小便黃，平素 易怒。既往史：無(wú)望聞切診 額頭暗淡無(wú)光，手指節(jié)大，反甲，舌尖紅，苔黃膩，脈弦。輔助檢查 ： 電子胃鏡示：慢性淺表性胃炎。辯證分析 ：素有進(jìn)食后腹脹病史，且情緒變化后加重，此為肝氣郁滯，橫逆 反胃，中焦氣機(jī)逆亂，升降失司。診斷：中醫(yī)診斷：痞滿肝脾不調(diào)， 心脾兩虛西醫(yī)診斷：慢性淺表性胃炎治法：疏肝理脾，益氣養(yǎng)血處方：柴胡 10g郁金 10g茯苓 15g佩蘭 30g枳實(shí) 10g黨參 15g生黃芪 20g蒼術(shù)

7、 10g陳皮 10g萊菔子 30g竹茹 10g石斛 10g沙參 10g當(dāng)歸 12g全瓜蔞 30g香櫞 10g佛手 10g白茅根 30g7 劑 水煎服每日一劑，早晚飯后半小時(shí)服醫(yī)囑：少吃涼食。醫(yī)師：楊××四、疾病名稱：心悸初診記錄姓名：魏某 性別：男 年齡：55 歲 科別：中醫(yī)科 2017-8-23 ，9:00 問(wèn)診主訴：心悸不安 1 個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者 1 月前睡眠中突然出現(xiàn)心悸不止，胸悶氣短，發(fā)作持續(xù) 2 小 時(shí)，自行緩解，后不敢入睡。晝?nèi)债?dāng)?shù)剜l(xiāng)醫(yī)予“丹參滴丸” ，癥狀未見(jiàn)明顯緩解， 時(shí)輕時(shí)重，每于勞累或精神緊張時(shí)加重。刻下癥：胸悶氣短，動(dòng)則尤甚，面色稍白，形寒肢冷。既往

8、史：無(wú)望聞切診形體壯實(shí)，精神一般。舌淡苔薄白，脈沉弱。輔助檢查 ：心電圖示：心率 120 次/分。辯證分析 ：患者平素心虛膽怯，畏寒肢冷，此次發(fā)作在夜晚睡眠中，陽(yáng)氣虛 衰，心陽(yáng)不振，心神失養(yǎng)所致。診斷：中醫(yī)診斷：心悸心陽(yáng)不振西醫(yī)診斷：心律失常心動(dòng)過(guò)速治法：溫補(bǔ)心陽(yáng)，安神定悸處方：桂枝 20 克 炙甘草 10 克 龍骨 20 克 牡蠣 20 克丹參 20 克 黨參 10 克 麥冬 20 克 五味子 15 克黃芪 30 克 淡附片 10 克（先煎）茯苓 40 克 白術(shù) 20 克7 劑 水煎服 每日一劑，早晚飯后半小時(shí)服醫(yī)囑 ：休息靜養(yǎng)，減少活動(dòng)，注意保暖。醫(yī)師：楊××復(fù)診記錄科

9、別：中醫(yī)科 2017-8-27,9:00問(wèn)診主訴：病史同前。現(xiàn)病史：患者服上述中藥 7 劑后，自覺(jué)心悸緩解，無(wú)胸悶氣短，仍然畏寒怕 冷。二便正常。望聞切診形體壯實(shí)，精神一般。舌淡苔薄白，脈沉弱。輔助檢查 ：同前。辯證分析：上方服用有效， 癥狀好轉(zhuǎn)。但畏寒仍在，前方應(yīng)加重淡附片用量診斷：同前。治法：溫補(bǔ)心陽(yáng)，安神定悸處方：桂枝 20 克 炙甘草 10 克 龍骨 20 克 牡蠣 20 克丹參 20 克 黨參 10 克 麥冬 20 克 五味子 15 克黃芪 30 克 淡附片 15 克（先煎） 茯苓 40 克 白術(shù) 20 克7 劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服 醫(yī)囑：同前。醫(yī)師：楊××

10、;五、疾病名稱：脅痛初診記錄姓名：王某 性別：女 年齡： 52 歲 科別：中醫(yī)科 2017-8-23 ，9:00問(wèn)診主訴：右脅肋脹痛 3 日。現(xiàn)病史： 患者 3 日前進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)右脅肋部脹痛， 牽及右肩背部， 伴 發(fā)熱 刻下癥：發(fā)熱， T38.4 ，納呆惡心，厭食油膩，口苦口干，大便干。 既往史：無(wú)望聞切診 形體壯實(shí)，精神一般。舌紅苔薄黃膩，脈弦滑數(shù)。右脅肋觸痛拒按。輔助檢查 ：彩超示：膽囊腫大。辯證分析 ：素有嗜食肥甘厚味喜好， 此次進(jìn)食油膩后突然發(fā)作， 膽腑氣機(jī)不 得疏泄，郁而化熱，濕與熱結(jié)。結(jié)合彩超顯示，此為濕熱蘊(yùn)結(jié)膽腑，氣機(jī)瘀滯所 致。診斷：中醫(yī)診斷：脅痛濕熱蘊(yùn)結(jié) 西醫(yī)診斷：急性

11、膽囊炎治法：清熱化濕，理氣通絡(luò)處方：車前子 20 克 龍膽草 10 克 黃芩 15 克 當(dāng)歸 10 克澤瀉 20 克 梔子 10 克 甘草 10 克 柴胡 2 克川木通 20克 青皮10克（先煎）大黃10克 芒硝10克3 劑 水沖服 每日一劑，早晚飯后半小時(shí)服醫(yī)囑：休息靜養(yǎng)，減少活動(dòng)，進(jìn)食半流質(zhì)醫(yī)師：楊××復(fù)診記錄科別：中醫(yī)科 2017-8-27,9:00問(wèn)診主訴：病史同前。現(xiàn)病史：患者服上述中藥 3 劑后，自覺(jué)脅痛緩解，無(wú)牽及痛，發(fā)熱已退 便正常。望聞切診形體壯實(shí)，精神一般。舌淡紅薄白膩，脈弦滑。輔助檢查 ：同前。辯證分析 ：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)，大便已規(guī)律，宜去掉前方

12、大黃。診斷：同前。治法：清熱化濕，理氣通絡(luò)處方：車前子 20 克 龍膽草 10 克 黃芩 15 克 當(dāng)歸 10 克澤瀉 20 克 梔子 10 克 甘草 10 克 柴胡 2 克 川木通 20 克 青皮 10 克 大黃 10 克 7 劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：同前。醫(yī)師：楊××六、疾病名稱：水腫初診記錄姓名：薛某 性別：男 年齡： 62歲 科別：中醫(yī)科 2017-8-23 ，9:00 問(wèn)診主訴：雙下肢水腫 2 個(gè)月。 現(xiàn)病史：患者兩個(gè)月前因感冒后出現(xiàn)雙小腿水腫， 按之凹陷不起， 初起未引 起重視，晨起較輕，夜幕加重，未予特殊治療，癥狀時(shí)輕時(shí)重?？滔掳Y：此次 5 日前

13、覺(jué)癥狀加重，下肢沉重，畏寒怕冷，心悸氣促，腰部酸 重，尿量明顯減少，面色灰滯。既往史：無(wú)望聞切診形體較瘦，精神差。舌質(zhì)淡胖苔白，脈沉遲。雙小腿脛骨側(cè)指凹性水腫。輔助檢查 ：尿常規(guī)、腎功能未見(jiàn)異常。辯證分析：患者素有陽(yáng)虛病史，此次繼發(fā)于感冒之后， 邪氣循經(jīng)直入太陽(yáng)腑，膀胱氣化不利，水液運(yùn)行失常， 聚而成水，濕為陰邪，濕性趨下，故而下肢水腫。 診斷：中醫(yī)診斷：水腫脾腎陽(yáng)虛西醫(yī)診斷：內(nèi)分泌水腫治法：補(bǔ)脾益腎，化氣行水處方：淡附片 10 克 肉桂 6 克 茯苓 20 克 炒白術(shù) 20 克豬苓 20 克 澤瀉 20 克 桂枝 12 克 大腹皮 12 克木香 8 克 厚樸 12 克3 劑 水沖服 每日一劑

14、，早晚飯后半小時(shí)服醫(yī)囑：休息靜養(yǎng)，減少活動(dòng)，低鹽飲食。醫(yī)師：楊××復(fù)診記錄科別：中醫(yī)科 2017-8-27,9:00問(wèn)診主訴：病史同前?，F(xiàn)病史：患者服上述中藥 3 劑后，水腫消退，尿量增多 望聞切診 形體較瘦，精神差。舌質(zhì)淡胖苔白，脈沉遲。輔助檢查 ：同前。辯證分析 ：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)，小便量正常。宜攻補(bǔ)兼施，佐以補(bǔ)氣 藥物。診斷：同前。治法：清熱化濕，理氣通絡(luò)處方：車前子 20 克 龍膽草 10 克 黃芩 15 克 當(dāng)歸 10 克澤瀉 20 克 梔子 10 克 甘草 10 克 柴胡 2 克川木通 20 克 青皮 10 克 大黃 10 克 黃芪 20 克漢防己 10

15、克7 劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：同前。醫(yī)師：楊××七、疾病名稱：眩暈初診記錄姓名：胡某 性別：女 年齡： 62歲 科別：中醫(yī)科 2017-8-23 ，9:00問(wèn)診主訴：眩暈 1 周。現(xiàn)病史：患者 1 周前因同家人生氣后出現(xiàn)眩暈， 耳鳴，肢體麻木，面紅目赤，食物旋轉(zhuǎn)，不能自持。癥狀稍緩解后由家人陪同到鄉(xiāng)醫(yī)處測(cè)血壓BP180/110mmHg ，口服“硝苯地平緩釋片”后緩解。刻下癥：此次 2 日前再次眩暈， 頭痛且脹，失眠多夢(mèng)，腰膝酸軟，行走困難， 顏面潮紅。既往史：糖尿病史 5 年望聞切診形體壯實(shí)，精神差。舌紅苔黃，脈弦細(xì)數(shù)。輔助檢查 ：BP160/100mmHg

16、。頭顱 CT 示：平掃未見(jiàn)異常。辯證分析 ：患者平素性情急躁，陰虛陽(yáng)亢，此次發(fā)作因與家人生氣，致使肝 陽(yáng)暴張，氣血上逆，陰陽(yáng)氣血不相順接， 此為肝腎陰虧于下， 肝陽(yáng)暴亢于上所致。診斷：中醫(yī)診斷：眩暈風(fēng)陽(yáng)上擾 西醫(yī)診斷：高血壓病 3 級(jí)極高危治法：平肝潛陽(yáng)，滋養(yǎng)肝腎處方：天麻 10 克 鉤藤 10 克 石決明 20 克 鹽杜仲 15 克 懷牛膝 20 克 桑寄生 20 克 梔子 12 克 黃芩 12 克益母草 15 克 茯神 12 克 夜交藤 15 克 珍珠母 20 克3 劑 水沖服 每日一劑，早晚飯后半小時(shí)服醫(yī)囑：休息靜養(yǎng)，減少活動(dòng)，戒怒戒躁。醫(yī)師：楊××復(fù)診記錄科別：中醫(yī)

17、科 2017-8-27,9:00問(wèn)診主訴：病史同前?，F(xiàn)病史：患者服上述中藥 3 劑后，眩暈好轉(zhuǎn)，睡眠已佳，口苦口干。 望聞切診形體壯實(shí)，精神差。舌紅苔黃，脈弦細(xì)數(shù)。輔助檢查 ：同前。辯證分析 ：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)，惟口苦口干尚存，陰津已傷，宜清熱 生津藥物。診斷同前。治法：清熱化濕，理氣通絡(luò)處方：車前子 20 克 龍膽草 10 克 黃芩 15 克 當(dāng)歸 10 克澤瀉 20 克 梔子 10 克 甘草 10 克 柴胡 2 克川木通 20 克 青皮 10 克 大黃 10 克 黃芪 20 克漢防己 10 克 知母 20 克7 劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服 醫(yī)囑：同前。醫(yī)師：楊×

18、5;八、疾病名稱：頭痛 初診記錄姓名：田某 性別：女 年齡： 52歲 科別：中醫(yī)科 2017-8-23 ，9:00 問(wèn)診主訴：頭痛 3 日?，F(xiàn)病史：患者 3 日前因洗頭后外出未加防護(hù)， 歸來(lái)后即出現(xiàn)頭痛， 痛勢(shì)急迫， 連及項(xiàng)背，得問(wèn)痛減，遇寒則劇。后緩解?？滔掳Y：頭痛且脹，惡風(fēng)畏寒，口不渴。既往史：糖尿病史 5 年望聞切診形體壯實(shí)，精神差。舌紅苔薄白，脈浮緊輔助檢查 ：頭顱 CT 示：平掃未見(jiàn)異常。辯證分析 ：患者此次明確著涼病史，發(fā)病急驟，得寒加劇，遇熱痛減，此為風(fēng)寒之邪上范陽(yáng)位，致使頭部諸陽(yáng)經(jīng)脈經(jīng)氣不利。診斷：中醫(yī)診斷：頭痛風(fēng)寒襲擾，脈絡(luò)不暢西醫(yī)診斷：叢集性頭痛治法：疏風(fēng)散寒處方：川芎 1

19、0 克 羌活 10 克 細(xì)辛 3 克 白芷 15 克甘草 23 克 荊芥 10 克 防風(fēng) 12 克 葛根 30 克7 劑 水沖服 每日一劑，早晚飯后半小時(shí)服醫(yī)囑：休息靜養(yǎng)，減少活動(dòng)，慎避風(fēng)寒。醫(yī)師：楊××九、疾病名稱：喘證初診記錄姓名：董某 性別：女 年齡： 72歲 科別：中醫(yī)科 2017-8-23 ，9:00問(wèn)診主訴：氣喘 10 年，加重 1 周?，F(xiàn)病史：患者 10 年前因感冒后出現(xiàn)氣喘，胸部脹悶，與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診給 予止咳化痰藥物（具體藥物不詳）治療，癥狀緩解。后每到冬季寒冷之時(shí)易胸悶 氣短，痰多咳嗽。 2年前曾行胸部 CT 示：肺氣腫。刻下癥：此次 1 周前感冒再次發(fā)

20、作，喘咳氣逆，難以平臥，夜間尤著，痰多 色白，伴心悸，面目浮腫，小便量少。既往史：糖尿病史 5 年望聞切診形體壯實(shí)，精神差，桶狀胸。舌質(zhì)暗紅，舌體胖大，苔白滑，脈沉細(xì)。輔助檢查 ：胸部 CT 示：肺氣腫。辯證分析 ：患者平素氣短喘息，勞則加重，面色恍白，此次因外感風(fēng)寒，外 邪引動(dòng)內(nèi)邪，外寒內(nèi)飲，肺失宣降，上逆而咳喘。診斷：中醫(yī)診斷：喘證外寒內(nèi)飲，水飲凌心西醫(yī)診斷：肺氣腫治法：解表散寒，瀉雍平喘處方：麻黃 10 克 細(xì)辛 6 克 姜半夏 10 克 炙甘草 8 克五味子 15 克 桂枝 10 克 白芍 12 克 地龍 8 克益母草 15 克 葶藶子 20 克 大棗 8 枚 杏仁 6 克7 劑 水沖

21、服 每日一劑，早晚飯后半小時(shí)服醫(yī)囑：休息靜養(yǎng)，減少活動(dòng)，慎避風(fēng)寒。醫(yī)師：楊××復(fù)診記錄科別：中醫(yī)科 2017-8-27,9:00問(wèn)診主訴：病史同前?，F(xiàn)病史：患者服上述中藥 7 劑后，咳喘好轉(zhuǎn)，睡眠已佳，小便通利，大便質(zhì) 稀，乏力。望聞切診 形體壯實(shí)，精神差，桶狀胸。舌質(zhì)暗紅，舌體胖大，苔白滑，脈沉細(xì) 輔助檢查 ：同前。辯證分析 ：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)，惟大便稀乏力因葶藶子逐水力強(qiáng)，麻 黃發(fā)散太過(guò)，恐傷正氣，今去之，以茯苓代之。診斷同前治法：解表散寒，瀉雍平喘處方：炙麻黃 8 克 細(xì)辛 6 克 姜半夏 10 克 炙甘草 8 克五味子 15 克 桂枝 10 克 白芍 12 克

22、 地龍 8 克益母草 15 克 茯苓 20 克 大棗 8 枚 杏仁 6 克7 劑 水沖服 每日一劑，早晚飯后半小時(shí)服7 劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服 醫(yī)囑：同前。醫(yī)師：楊××十、疾病名稱：項(xiàng)痹初診記錄姓名：李×× 性別：男 年齡：40 歲 科別：中醫(yī)科 2017-8-23 ，9:00 問(wèn)診主訴：頸項(xiàng)部活動(dòng)不利 3 年，右手麻木 4 天?，F(xiàn)病史：患者 3 年前因工作緊張、長(zhǎng)期伏案工作致頸項(xiàng)部疼痛，拘急不舒， 自服解熱鎮(zhèn)痛藥（具體用藥及劑量不詳）緩解，此后癥狀時(shí)輕時(shí)重，伴肩背部脹 痛不適，每于勞累后加重?？滔掳Y：此次患者于 4 天前，因工作壓力過(guò)大、電腦前

23、工作時(shí)間過(guò)久，伴右 手指端麻木。無(wú)發(fā)冷發(fā)熱，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫。大便偏干，小便正常。望聞切診形體壯實(shí)，精神一般。舌暗紅苔薄白，脈沉細(xì)。輔助檢查：頸椎 X 線示：頸椎生理曲度變直辯證分析 ：既往有頸項(xiàng)部拘急不舒病史， 此次因伏案工作時(shí)間過(guò)久加重， 太 陽(yáng)經(jīng)氣不利，痰瘀阻絡(luò)，經(jīng)脈失養(yǎng)。診斷：中醫(yī)診斷：項(xiàng)痹太陽(yáng)經(jīng)氣不利，痰瘀阻絡(luò)西醫(yī)診斷：頸椎病治法：舒經(jīng)活絡(luò)，活血化痰處方：白芍 30 克 桂枝 15 克 秦艽 10 克 威靈仙 12 克 柴胡 6 克 白芥子 10 克 枳殼 10 克 雞血藤 30 克 膽南星 8 克 陳皮 10 克 茯苓 15 克 葛根 30 克 7 劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：

24、建議頸椎核磁共振檢查。忌辛辣刺激之品，禁酒，禁止久坐。醫(yī)師：楊××復(fù)診記錄科別：中醫(yī)科 2017-8-27,9:00問(wèn)診主訴：病史同前。現(xiàn)病史：患者服上述中藥 7 劑后，自覺(jué)頸項(xiàng)部拘急不舒減輕， 右手仍有輕度麻木。二便正常。望聞切診形體壯實(shí)，精神一般。舌暗紅苔薄白，脈沉細(xì)。輔助檢查 ：同前。辯證分析 ：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)。但手指麻木仍在，前方加重活血通絡(luò)藥物。診斷：同前。治法：舒經(jīng)活絡(luò)，活血化痰。處方：白芍 30 克 桂枝 15 克 秦艽10 克 威靈仙 12 克柴胡 6 克 白芥子 10 克 枳殼 10 克 雞血藤 30 克膽南星 8 克 陳皮 10 克 茯苓 15

25、克 葛根 30 克忍冬藤 20 克 桃仁 8 克7 劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：同前醫(yī)師：楊××十一、疾病名稱：失眠初診記錄姓名：趙×× 性別：女 年齡：42 歲 科別：中醫(yī)科 2017-8-23 ，9:00 問(wèn)診主訴：入睡困難 3 年，加重 4 天?，F(xiàn)病史：患者 3 年前因工作不順心、 與同事鬧矛盾后當(dāng)晚出現(xiàn)輾轉(zhuǎn)反側(cè)， 入 睡困難，此后多日睡眠障礙，后自服“地西泮”癥狀緩解，此后每于憂思惱怒后便 出現(xiàn)入睡難，甚者整夜不寐，急躁心煩。癥狀緩解時(shí)易醒多夢(mèng)，醒后難以入睡。 平素有痰?？滔掳Y：此次患者于 4 天前，因與家人爭(zhēng)吵，躁擾不寧，徹夜未寐，伴

26、口干 口苦，頭昏腦脹，情緒激動(dòng)，大便偏干，小便稍黃。望聞切診形體壯實(shí)，精神一般。舌紅苔微黃，脈弦微數(shù)。輔助檢查：辯證分析 ：既往有失眠病史，此次因惱怒加重，情志不遂，肝郁化火，擾動(dòng) 心神。診斷：中醫(yī)診斷：失眠肝郁化火，熱擾心神西醫(yī)診斷：神經(jīng)官能癥治法 ：清肝瀉火，鎮(zhèn)心安神。處方：大黃 6 克 車前子 15 克 黃芩 15 克 生地 15克龍膽草 12 克 當(dāng)歸 10 克 澤瀉 15 克 梔子 10 克甘草 6 克 柴胡 12 克 川木通 15 克 珍珠母 20 克刺蒺藜 20 克 丹參 20 克7 劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：忌辛辣刺激之品，忌惱怒情緒激動(dòng)。醫(yī)師：楊×

27、15;復(fù)診記錄科別：中醫(yī)科 2017-8-27,9:00問(wèn)診主訴：病史同前?，F(xiàn)病史：患者服上述中藥 7 劑后，自覺(jué)睡眠較前改善， 已能安眠 4 5 小時(shí)，但易醒，醒后難以再次入睡，情緒已轉(zhuǎn)樂(lè)觀開(kāi)朗，大便已正常。望聞切診形體壯實(shí)，精神一般。舌紅苔白，脈弦微數(shù)。輔助檢查 ：同前。辯證分析 ：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)。但易醒難以再次入睡，前方加重安神交通心神藥物，去掉通便的大黃診斷：同前治法：清肝瀉火，鎮(zhèn)心安神。處方：車前子 15 克 黃芩 15 克 生地 15 克 龍膽草 12 克當(dāng)歸 10 克 澤瀉 15 克 梔子 10 克 甘草 6 克柴胡 12 克 川木通 15 克 珍珠母 20 克 刺蒺藜

28、20 克丹參 20 克 遠(yuǎn)志 12 克 蓮子心 10 克7 劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服醫(yī)囑：同前醫(yī)師：楊××十二、疾病名稱：腰痛初診記錄姓名：陳×× 性別：男 年齡：35 歲 科別：中醫(yī)科 2017-8-23 ，9:00 問(wèn)診主訴：腰部酸痛疼痛 5 年，加重 1 天。現(xiàn)病史：患者 5 年前因長(zhǎng)期彎腰工作致腰骶部疼痛，經(jīng)服中藥后病情緩解， 以后經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，遇寒冷加重。 2015 年 8月在某醫(yī)院做腰椎 CT 檢查，示“腰 3、4椎間盤膨出”、“腰4、5腰5骶 1椎間盤突出”。刻下癥：此次患者于 1 天前，因彎腰搬動(dòng)沙發(fā)時(shí)不慎扭傷，再次復(fù)發(fā)，自服 “止

29、痛藥”無(wú)效?，F(xiàn)患者左側(cè)腰部疼痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)，咳嗽噴嚏時(shí)尤著。納可，寐安， 二便正常。望聞切診形體壯實(shí)，精神一般。舌暗紅苔白膩，脈弦。左腰 4、5 處觸痛。輔助檢查：腰椎 X 線示：腰椎唇樣變。辯證分析 ：既往有腰痛病史，此次因彎腰勞作，瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛。 診斷：中醫(yī)診斷：腰痛 寒凝經(jīng)脈，瘀血阻滯 西醫(yī)診斷：急性腰扭傷治法：溫經(jīng)散寒，活血止痛。處方 ：白芍 30 克 炙甘草 6 克 伸筋草 10 克 川芎 12 克乳香 10 克 沒(méi)藥 10 克 熟地 20 克 獨(dú)活 12 克桂枝 20 克 杜仲 10 克 牛膝 20 克3 劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：建議臥床靜養(yǎng)。進(jìn)軟食，忌辛辣刺

30、激之物醫(yī)師：楊××復(fù)診記錄科別：中醫(yī)科 2017-8-27,9:00問(wèn)診主訴：病史同前。現(xiàn)病史：患者服上述中藥 3劑后，自覺(jué)腰部疼痛減輕， 不敢活動(dòng)。二便正常 望聞切診 形體壯實(shí)，精神一般。舌暗紅苔薄白，脈弦。腰部觸痛不明顯。輔助檢查 ：同前。辯證分析 ：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)。前方加活血通絡(luò)土鱉蟲(chóng)，以增強(qiáng)通絡(luò) 之效。診斷：同前。治法：溫經(jīng)散寒，活血止痛。處方 ：白芍 30 克 炙甘草 6 克 伸筋草 10 克 川芎 12 克 乳香 10 克 沒(méi)藥 10 克 熟地 20 克 獨(dú)活 12 克 桂枝 20 克 杜仲 10 克 牛膝 20 克 土鱉蟲(chóng) 20 克7 劑，水煎，每日一

31、劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：同前。醫(yī)師：楊××十三、疾病名稱：泄瀉初診記錄姓名：陳×× 性別：男 年齡： 35歲 科別：中醫(yī)科 2017-8-23 ，9:00 問(wèn)診主訴：大便稀塘 2 年。現(xiàn)病史：患者 2 年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)大便稀塘， 清晨腹痛即如廁， 便排后腹 痛即刻緩解，常因進(jìn)食油膩生冷食物而加重。癥狀時(shí)輕時(shí)重。 2016 年 8 月在某 醫(yī)院做纖維結(jié)腸鏡示：潰瘍性結(jié)腸炎。刻下癥：大便次多，一日 2 3 次，腸鳴即瀉，瀉后痛減， ，納可，寐安。 形體壯實(shí)，精神一般。舌暗紅苔白膩，脈弦。左下腹輕壓痛。輔助檢查：大便常規(guī)未見(jiàn)異常。辯證分析 ：既往有大便稀塘病史

32、，此次因腹痛腸鳴，瀉后痛減，不敢進(jìn)食油 膩生冷，為脾陽(yáng)虛衰，肝脾不和，失于溫運(yùn)所致。診斷：中醫(yī)診斷：泄瀉肝脾不和，脾陽(yáng)虛衰 西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎治法：抑肝扶脾，溫脾益氣處方 ：黨參 20 克 茯苓 20 克 炒白術(shù) 20 克 炙甘草 6 克干姜 15 克 陳皮 15 克 防風(fēng) 10 克 白芍 20 克訶子 8 克3 劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。 醫(yī)囑：建議臥床靜養(yǎng)。進(jìn)軟食，忌辛辣刺激之物。醫(yī)師：楊××復(fù)診記錄科別：中醫(yī)科 2017-8-27,9:00問(wèn)診 主訴：病史同前?，F(xiàn)病史：患者服上述中藥 3劑后，自覺(jué)腹部疼痛減輕，便次減少， 12 次/ 日。望聞切診 形體壯實(shí)，精神一般。舌