1、乳牙的牙髓治療乳牙的解剖生理特點一、乳牙硬組織的特點 二、乳牙牙髓組織的特點。三、乳牙牙根及根周組織的特點 四、乳牙牙根的生理性吸收五、乳牙與恒牙胚的關(guān)系Goal of the pulp therapy in the primary and mixed dentitions1.successful treatment of the pulpally involved primary tooth, allowing the tooth to remain in a non-pathologic state.2.maintenance of arch length and tooth space;

2、3.restoration of comfort with the ability to chew;4.prevention of speech abnormalities and abnormal habits.檢查和診斷一、疼痛史（history of pain) 二、露髓和出血（pulpal exposure and hemorrhage)三、腫脹和瘺管（ abscess and fistula) 四、叩痛和松動 (percussion test and mobility)五、牙髓敏感測試( vitality tests) 六、X線檢查 (radiographic interpretat

3、ion)乳牙牙髓治療方法保存全部活髓的方法：蓋髓術(shù)保存部分牙髓的方法：牙髓切斷術(shù)保存患牙的方法：牙髓摘除術(shù)（根管治療術(shù)）Indications for primary pulp therapyFurther to the signs and symptoms, additional indications for pulp therapy are: cooperative child and carers. avoidance of the psychological trauma of extraction. absence of the permanent successor tooth.

4、 to maintain an intact arch in the primary dentitions.一、蓋髓術(shù)（pulp capping)定義：是一種用藥物覆蓋于近髓的牙本質(zhì)上或露髓的牙髓創(chuàng)面上，使牙髓病變得以恢復并保存全部生活牙髓的治療方法。間接蓋髓術(shù)(indirect pulp capping): 直接蓋髓術(shù)(direct pulp capping)間接蓋髓術(shù)：適應證：深齲近髓或外傷牙冠折斷近髓無明顯牙髓炎癥狀的患牙，或癥狀輕微的輕度牙髓充血患牙。治療步驟： 去齲、制洞 蓋髓 充填修復注意事項：1、治療前正確判斷牙髓狀況。 2、遵循去齲制洞原則，操作輕巧，盡量避免對牙髓的刺激，特別

5、是在接近洞底時。3、如對牙髓狀況判斷不清，可先行蓋髓觀察，待無癥狀后再行永久性充填。4、定期復查。5、失敗的處理：意外穿髓，繼發(fā)齲，牙髓炎。直接蓋髓術(shù)：適應證：制洞時的意外露髓，露髓孔小于1mm的患牙，外傷冠折新鮮露髓的患牙。治療步驟： 隔濕 消毒 蓋髓 充填修復 注意事項：1、選擇好適應證是成功的關(guān)鍵。2、加強無菌操作，避免附加感染。3、操作中要保護好穿髓點避免損傷牙髓創(chuàng)面。4、注意止血。5、注意清除牙本質(zhì)碎屑。6、術(shù)后定期復查。7、失敗及處理：牙髓炎，牙髓壞死，牙髓鈣變或內(nèi)吸收。對在乳牙進行蓋髓術(shù)有不同看法 ，但一般認為乳牙直接蓋髓術(shù)成功率較低。direct pulp capping is

6、 not successful in the primary dentition. It may be indicated in permanent teeth.影響蓋髓術(shù)療效的因素：1、治療前的臨床診斷及適應證的選擇 2、治療中的無菌操作及避免損傷 3、良好的蓋髓劑和密閉性能良好的修復材料二、牙髓切斷術(shù)(Pulpotomy)定義：在局部麻醉下切斷和去除有炎癥或受創(chuàng)傷的冠部牙髓，保留根部生活牙髓的治療方法。Pulp amputation or pulpotomy involves the removal of the coronal portion of the pulp, leaving r

7、esidual pulp tissue in the root canals.適應證：深齲、部分冠髓牙髓炎；前牙外傷性冠折牙髓外露；制洞時意外穿髓且穿髓點較大Clinical criteria for coronal pulpitis1. no history of spontaneous toothache.2. no tenderness to percussion, no excessive tooth mobility, and no abscess or fistula.3. no evidence of periapical or furcal patholoty in radio

8、graphic examination.4. pulp without serous or purulent drainage, and ability to control hemorrhage following a coronal pulp amputation during operation. Formocresol pulpotomy FC牙髓切斷術(shù) (1930年) Glutaraldehyde pulpotomy戊二醛牙髓切斷術(shù) The calcium hydroxide pulpotomy 氫氧化鈣牙髓切斷術(shù) (80年代) Pulpotomy capping with MTA(

9、2001年) Mineral trioxide aggregation (MTA) Ferric sulphate vital pulpotomy 硫酸鐵活髓切斷術(shù)氫氧化鈣牙髓切斷術(shù) (vital pulpotomy) The calcium hyduoxide pulptomy: 治療步驟：（1）麻醉：local anaesthesia （2）制備洞形：caries removed and endodontic access cavity（3）切斷冠髓：excavation of coronal pulp （4）止血 haemorrhage control（5）蓋髓 copping with

10、 materials （6）充填 restored with materialsFC牙髓切斷術(shù)（半失活牙髓切斷術(shù)）： 定義：在局麻下切斷冠髓后，用甲醛甲酚（FC）或戊二醛處理牙髓創(chuàng)面并覆蓋其糊劑，利用甲醛甲酚或戊二醛的作用，使與其接觸的牙髓組織固定、防腐。 適應證：深齲、部分冠髓牙髓炎 術(shù)前準備：FC糊劑 治療步驟：（1）麻醉 （2）制備洞形 （3）切斷冠髓 （4）FC糊劑覆蓋斷髓面 （5）充填 關(guān)于FC的毒性： 導致根內(nèi)吸收和根外吸收； 下方牙胚形成障礙（人類病例研究報道）； 誘導基因突變和致癌的潛能（靈長類，細胞培養(yǎng)和大鼠的研究報道）； 胚胎毒性和致畸作用（雞胚研究報道）； 在牙周韌帶、骨

11、、牙本質(zhì)、肝、肺、胃、腦都可以檢測的FC（狗的研究） ；2004年6月國際癌癥協(xié)會（International Agency for Research on Cancer, IARC)發(fā)出了甲醛甲酚蒸汽是對于人類具有致癌性的警告。 FC的替代品： 氫氧化鈣制劑（calcium hydroxide agents) 骨形成蛋白(Bone-morphogenic protein 礦物三氧化物聚合體（MTA) 電刀(Electrosurgery)：利用電流對組織蛋白的凝固作用，消除牙髓感染同時使牙髓失活 激光(Lasers)：在激光處理的牙髓斷面處，形成凝固壞死層，隔絕外界對牙髓的刺激 硫酸鐵(Fer

12、ric sulphate)：鐵與硫酸根離子與血液蛋白凝集，在斷裂的血管末端形成機械屏障 硫酸鐵活髓切斷術(shù)：治療步驟：（1）麻醉；（2）制備洞形；（3）切斷冠髓；（4）用棉球或合適的器械將15的硫酸鐵溶液置于牙髓斷面15s；（5）用氧化鋅丁香油粘固粉直接覆蓋在牙髓斷面上 （6）充填 MTA 、FC、Calcium hydroxide 臨床成功率success rate MTA97 FC83(70%98%) Ca(OH)-60%（82） MTA的不足之處： expensive cannot be kept once opened The evidence of success in pulpoto

13、my therapyClinical criteria Radiographic criteria No subjective symptoms * No pathologic internal or external resorption No tenderness to percussion *No deterioration of bone in periapical and bifurcation area No excessive tooth mobility *Developing of permanent tooth embryo No abscess or fistula *E

14、vidence of dental bridge of calcium hydroxide was used as the capping material 牙髓切斷術(shù)的注意事項：1、嚴格掌握適應證 2、嚴格無菌操作 3、避免損傷牙髓4、術(shù)后復查和療效評定 5、失敗及處理：牙髓炎，牙髓壞死和根尖周炎，根髓鈣化和內(nèi)吸收三、牙髓摘除術(shù)(Pulpectomy/root canal therapy) 定義：在局部麻醉下或牙髓失活后，將全部牙髓摘除，預備根管，去除感染物質(zhì)對根尖周組織的不良刺激, 用可吸收的充填材料充填根管，達到促進根尖周病愈合并保留患牙的目的。This technique is to

15、gain access to the root canals, remove as much dead and infected material as possible and fill the canals with a suitable material to maintain the primary tooth in a non-infected state. 適應證：牙髓炎癥涉及根髓，不宜行牙髓切斷術(shù)之患牙。 外傷， 術(shù)前準備：常規(guī)治療器械 根管充填材料 X線片Contraindication for pulpectomy in primary teeth1.a nonrestora

16、ble tooth 2.radiographically visible internal resorption in the roots3.teeth with mechanical or carious perforation of the floor of the pulp chamber4.excessive pathologic resorption, excessive tooth mobility. 5.excessive pathologic loss of bone support with loss of the normal periodontal attachment,

17、 or involving permanent tooth bud6.The presence of a dentigerous or follicular cyst 治療步驟：（一次、二次）（1）麻醉 （2）制備洞形（3）摘除牙髓，預備根管（4）充填根管（5）牙體修復 急性根尖周炎的應急處理： 髓腔引流 切開膿腫引流 抗菌藥物全身治療1.常規(guī)去齲，開髓，揭全髓室頂：位置 大小 方向 無痛 安全2.根管預備：去根管內(nèi)殘余壞死牙髓，小號銼去根管內(nèi)壁感染牙本質(zhì)，不強調(diào)“根管成形” 切勿將壞死組織推出根尖孔3.沖洗（配合吸唾） 4.根管消毒 5.去封藥，沖洗管腔 6.干燥根管，注射法糊劑充填7.常規(guī)

18、窩洞充填后不銹鋼冠恢復牙體形態(tài)：常用充填材料： 復合體，玻璃離子粘固粉 后牙不銹鋼冠 前牙樹脂冠套 注意事項：（1）根管預備時勿將根管器械超出根尖孔（2）根管充填材料僅可采用可吸收的、不影響乳恒牙替換的糊劑（3）術(shù)前攝X線片，了解病變和根吸收情況（4）不宜對瘺道進行深搔刮術(shù)，避免傷及恒牙胚（5）在牙根尚未形成或根吸收13以上的情況下，根管消毒應選用藥性溫和的藥物如樟腦酚（camphorated parachlorophenol CP)、碘仿（iodoform)和氫氧化鈣藥尖（calcium hydroxide gutta point)等。 根管充填材料 氧化鋅丁香油糊劑Zinc Oxide-e

19、ugenal paste 碘仿糊劑Iodoform paste： Kri paste- Switzerland； Maisto paste- Argentine 氫氧化鈣-碘仿糊劑Calcium hydroxide-iodoform paste：Vitapex- Japan； Endoflas- Colombia 氫氧化鈣- 橄欖油糊劑Calcium hydroxide- olive oil paste 抗生素糊劑和中藥糊劑 根管充填時期的確定：無自覺癥狀；瘺管消失；根管內(nèi)滲出物消失或明顯減少；根管內(nèi)封藥紙尖或棉捻無異味； 沖洗液清亮術(shù)后需定期復查，間隔期為36月：成功：無自覺癥狀； 無叩痛、

20、竇道； 無異常松動及牙齦紅腫； 能正常行使咀嚼功能；X片透射區(qū)縮小或消失，恒牙胚繼續(xù)發(fā)育失?。哼低础惓Ｋ蓜佣?竇道或腫脹反復發(fā)作；不能正常行使咀嚼功能 X片透射區(qū)增大，恒牙胚受累年輕恒牙牙髓治療(endodontic treatment in young permanent teeth)Every attempt of pulp therapies in permanent teeth should be made to maintain the vitality of these immature teeth until root development has been complete

21、d.一、臨床特點1、牙髓炎癥多數(shù)是齲病所致，牙齒結(jié)構(gòu)異常、外傷等也可導致。2、齲病引起的牙髓炎癥多是慢性炎癥3、炎癥感染易于擴散，導致根尖周炎，如果治療及時，炎癥也易控制和恢復二、治療原則 保存牙髓是首選治療 原則：盡力保存活髓組織，如果不能保存全部活髓，也應保存根部活髓；如果不能保存根部活髓，也應保存牙齒。因此要盡量采用蓋髓術(shù)和切髓術(shù)。 對根尖敞開、牙根未發(fā)育完成的死髓牙應采用促使根尖繼續(xù)形成的治療方法根尖誘導成形術(shù)。 三、治療方法治療方法 適應證 禁忌證 1. 間接蓋髓術(shù) 深齲近髓但無牙髓炎癥狀， 牙髓炎、牙髓壞死等牙髓感染 如果一次去凈腐質(zhì)會導致露髓 2. 直接蓋髓術(shù) 意外露髓孔小于1m

22、m， 露髓時間過長，齲壞未去凈露髓 外傷露髓在45小時之內(nèi)， 有自發(fā)痛等牙髓炎癥狀 露髓孔小于1mm，表面無污染， 3. 活髓切斷術(shù) 感染僅限于冠髓 各種牙髓的彌漫性感染 4.牙根形成術(shù) 部分根髓受到感染，根尖牙髓 根髓壞死，根尖感染（部分根髓切斷術(shù)） 和牙乳頭組織基本正常，5. 根尖誘導成形術(shù) 牙髓壞死分解、根尖感染 髓底穿孔，根折，根尖較大病變 （根尖封閉術(shù)） 根內(nèi)外吸收等無法保留的患牙 年輕恒牙的直接蓋髓術(shù)和牙髓切斷術(shù)后，存在著當牙根發(fā)育完成后，出現(xiàn)根髓變性和彌漫性根管鈣化的危險，所以，多數(shù)學者主張，待牙根完全形成后，做根管治療。 有學者認為對污染較輕的因外傷引起的牙髓外露，沒必要去除整

23、個冠髓，可施行部分冠髓切除術(shù)（partial pulpotomy or shallow pulpotomy)，即用無菌大球鉆去除露髓孔附近的牙髓，用氫氧化鈣等覆蓋牙髓斷面后嚴密充填。其優(yōu)點是對牙髓損傷小，將來改做根管治療時打通鈣化橋相對容易。四、根尖誘導成形術(shù)（apexification)1、概念：是指當年輕恒牙出現(xiàn)牙髓感染、壞死分解或根尖周病變時，用根管內(nèi)治療的方法誘導牙根繼續(xù)發(fā)育，根尖孔縮小或封閉的治療方法。2、適應證：根尖未發(fā)育完成的年輕恒牙，由于齲病或外傷導致的牙髓炎、牙髓壞死、根尖周炎。3、牙根未發(fā)育完全的年輕恒牙的解剖形態(tài) 牙根未發(fā)育完全的牙齒有兩種類型： 牙根未發(fā)育完成； 牙根幾

24、乎發(fā)育完成，但根尖孔未形成 解剖特點： 髓腔大、牙根短、根管粗、管壁薄、根尖敞開或根尖孔寬大。4、牙齒萌出后牙根繼續(xù)發(fā)育所依賴的組織：根尖部殘留的生活牙髓； 根尖端的牙乳頭；根尖周組織中的上皮根鞘5、治療階段（1）第一階段：消除感染和尖周病變，誘導牙根繼續(xù)形成。（2）根管永久性充填，使根尖孔封閉。兩個階段之間的間隔時間或牙根繼續(xù)發(fā)育所需時間不等，約為6個月至2年左右。6、治療步驟：（1）常規(guī)備洞預備（2）根管預備（3）根管消毒（4）藥物誘導（5）暫時充填窩洞，隨訪觀察（6）常規(guī)根管充填強調(diào)術(shù)前X光片注意事項：1.去除齲壞的同時要盡量保存多的牙體硬組織2.根管預備前要測量工作長度，根管器械不能損傷根尖乳頭和根尖周組織；只需清理而不需擴大根管。3.選擇消毒力強，刺激性小的根管消毒藥物，樟腦粉、木榴油、碘仿糊劑、抗生素糊劑、氫氧化鈣藥尖等。4.誘導成功的關(guān)鍵是控制感染7、根管永久充填的時機：無臨床癥狀：松動不明顯，牙齦瘺道閉合或無瘺道，根管內(nèi)藥物干燥 X線片顯示：尖周病變愈合，牙根繼續(xù)發(fā)育，根管內(nèi)探查根尖端有鈣化物沉積。誘導根尖形成的常用藥物：氫氧化鈣制劑(calcium hydroxide)： Calvital, Dycal, Calxyl, Vitapex, Pulpdent 抗生素糊劑磷酸鈣生物