1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上員工健康狀況登記表尊敬的各位員工：為了充分了解您的健康狀況，關(guān)心您的健康，從而為您提供適合身體狀況的工作崗位，公司將為您建立完善的健康檔案。請您務(wù)必如實填寫該表。 填表日期： 年 月 日姓 名出年日期性 別崗 位身 高體 重健康基本情況一、個人生活史：（如有請在“”內(nèi)打，如否打×） 吸 煙：是 否 已戒 飲 酒：是 否 二、目前患有何種慢性疾?。耗欠窕加懈尾?、腎病、胰腺炎、前列腺、腫瘤 ( 癌癥 )或其它疾病 ？疾病名稱 確診時間 年 月 確診醫(yī)院 三、目前身體狀況征詢：1、您聽力較差嗎? 是 口 否 口 6、您時常有胃痛或胃酸現(xiàn)象嗎? 是 口 否 口2、

2、您是否經(jīng)常有耳鳴現(xiàn)象? 是 口 否 口 7、您是否有常年腹瀉的現(xiàn)象? 是 口 否 口3、有時您會流鼻血嗎? 是 口 否 口 8、您常覺得消化不良嗎? 是 口 否 口4、您經(jīng)常流鼻水或打噴嚏嗎? 是 口 否 口 9、您是否常感到關(guān)節(jié)腫痛? 是 口 否 口5、您經(jīng)常咳嗽嗎? 是 口 否 口 10、你經(jīng)常失眠嗎? 是 口 否 口四、目前有無長期服藥史(連續(xù)服藥3個月以上) 否口 是口 服用何種藥物 五、您對自身健康狀況是否了解： 是 否 六、您的體檢次數(shù)：一年一次 半年一次 三個月一次 基本不參加 病史征詢1、您是否有高血壓、高血脂、糖尿病？ 否 是 患病年數(shù) 您是否有胸悶、經(jīng)常性頭暈、眼冒金星或發(fā)

3、黑、牙齦出血、口臭現(xiàn)象？否 有 您是否有冠心病、中風(fēng)病史？否 是 患病年數(shù) 您是否有貧血、低血壓、紫癜、高膽固醇、膽囊炎？ 否 有 2、您是否有鼻炎、咽喉炎、哮喘、急慢性呼吸系統(tǒng)疾?。糠?有 您是否有皮炎、皮癬、腳氣、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎? 否 有 您是否有蕁麻疹反復(fù)發(fā)作、慢性皮膚病、藥物過敏史？否 有 您是否有角膜炎、視神經(jīng)炎和眼底有變化的高度近視？否 有 3、您現(xiàn)在是否患有非傳染性疾病，該病在情緒波動較大或高強度工作過程中有可能導(dǎo)致發(fā)病、病情加重或危及生命安全的情況。如：心臟病、哮喘、癲癇等？ 否 有 4、您是否有肢體抽筋 ( 或酸痛 )、脫發(fā)、指甲發(fā)白或有斑點？ 否 有 您是否有氣虛 ( 虛弱無力 )、焦躁不安、易疲勞、易倦感？ 否 有 您曾有過痙攣或癲癇的現(xiàn)象嗎? 否 有 您曾否受傷造成骨折或骨裂現(xiàn)象? 否 有 5、是否曾患過下列傳染性疾?。阂倚透窝妆砻婵乖栃?否 有 丙型肝炎抗體陽性 否 有 肺 結(jié) 核 否 有 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 否 有 水 痘 否 有 其 它： 健康異常情況記錄（凡有因病、公傷等情況導(dǎo)致連續(xù)5天病休的，需向公司提供病史記錄）時間診斷醫(yī)院診斷結(jié)果康復(fù)情況其它情況記錄聲明書本人承諾如實填寫上述健康狀況調(diào)查表，本人在工作期間不隱瞞任何身體不適的情況，如因隱瞞上述實情，