1、面肌抽搐發(fā)病機(jī)理分析 面肌抽搐發(fā)病機(jī)理分析范文面肌痙攣( hemifacial spasm，HFS) 是一種無(wú)痛性、間歇性、不自主、無(wú) 規(guī) 律 的 同 側(cè) 面 神 經(jīng) 所 支 配范圍內(nèi)的肌肉強(qiáng)直或陣攣發(fā)作，發(fā)病早期多為眼輪匝肌間歇 性 抽 搐，后 逐 漸 擴(kuò) 散 至 一 側(cè) 面 部 其 他 肌肉，緊張、激動(dòng)時(shí)抽搐加劇，平靜、入 睡 后 停 止，兩側(cè)面肌均有抽搐者少見1。目前其發(fā)病機(jī)制仍存在爭(zhēng)議，但是微血管減壓術(shù)( microvascular decompres-sion ，MVD ) 治療卻取得了很好的效果 ，并逐漸成為治療 HFS 的首選方式1-3。隨著顯微神經(jīng)外科的發(fā)展和推廣，人們對(duì)面肌痙

2、攣的病因及發(fā)病機(jī)制有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)將其研究進(jìn)展介紹如下。1 發(fā)病原因1 1 血管壓迫面神經(jīng)出腦橋區(qū)( Root Exit Zone，REZ) 受血管壓迫被認(rèn)為是 HFS 的常見原因1，3-4。然而不同的作者對(duì) REZ 的定義不盡相同，傳統(tǒng)認(rèn)為 REZ 是面神經(jīng) 中 樞 段 和 周 圍 段 交 界 處，又 稱 Obersteiner-Redlich 區(qū) 。 其實(shí) 臨 床 上 多 指 顱 神 經(jīng) 的 中 樞 段 ，其對(duì)血管壓迫十分敏感，而被雪旺細(xì)胞包裹的周圍段對(duì)血管壓迫則較為耐受，所以責(zé)任血管多數(shù)被發(fā)現(xiàn)在中樞段5。由于個(gè)體差異，中樞段的長(zhǎng)短不一，有的責(zé)任 血 管 在 橋 巖 溝 甚 至 更 內(nèi)

3、 側(cè)，有 的 則 偏 外側(cè)。而 Zhong 等3，4認(rèn)為 REZ 區(qū)未見明顯壓迫血管時(shí)不應(yīng)馬上得出結(jié)論為探查陰性，而應(yīng)進(jìn)行全程探查。Campos-Benitez4等將顱內(nèi)面神經(jīng)根分為 4 段:面神經(jīng)出腦干段( I 區(qū)) 、面神經(jīng)在橋腦表面移行段( II 區(qū)) 、面神經(jīng)漸行狹窄段( III 區(qū)) 以及面神經(jīng)伸展至內(nèi)耳道段( IV 區(qū)) ，并且認(rèn)為責(zé)任血管都數(shù)位于 I 至 III 區(qū)，但是 IV 區(qū)在行 MVD 時(shí)也不能忽略，因?yàn)橛猩贁?shù)病例最終是在 IV 區(qū)發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管的。臨床常見壓迫面神經(jīng)的責(zé)任血管主要為小腦前下動(dòng)脈( AICA) 、小腦后下動(dòng)脈( PICA) 以及椎動(dòng)脈( VA) ，或者同時(shí)存

4、在上述兩三種血管。文獻(xiàn)報(bào)道3，6，7: 單 純 AICA 可 占 51 7% 53 9% ，單 純PICA 2 1 3 % 3 0 9 % ，單純 VA 0 7 % 1 7 % ，AICA 合并 PICA 4 8 % 1 2 8 % 。 這 主 要 是 由 于PICA 及 AICA 相對(duì)變異較大 ，容易形成血管袢或異位壓迫面神經(jīng)。過(guò)去一般認(rèn)為 HFS 是由動(dòng)脈的搏動(dòng)性壓迫所致，但是也有文獻(xiàn)報(bào)道靜脈壓迫1，3，8。Guan 和 Zhong 等通過(guò)回顧性分析指出椎動(dòng)脈的解剖偏離是 HFS 發(fā)病的危險(xiǎn)因素8。Park 等9將責(zé)任血管的類型分為: 環(huán)型，血管袢本身是神經(jīng)血管壓迫的唯一原因; 蛛網(wǎng)膜型，

5、在血管與腦干之間蛛網(wǎng)膜小梁增厚導(dǎo)致血管緊緊地栓在神經(jīng)上; 穿孔型，類似于蛛網(wǎng)膜型，從壓迫血管分出的穿動(dòng)脈將血管栓在腦干上從而導(dǎo)致壓迫; 分支型，責(zé)任血管分支夾住面神經(jīng); 夾入型，神經(jīng)是夾在兩個(gè)不同的血管之間; 串聯(lián)型，一個(gè)血管壓迫在另一血管上，共同壓迫面神經(jīng)。同時(shí)他還發(fā)現(xiàn)，AICA和 PICA 易形成穿孔型和環(huán)型，而 VA 多形成串聯(lián)型。1 2 占位病變占位性病 變 也 是 HFS 形 成 的 一 個(gè) 原 因，也 稱“繼發(fā) 性 面 肌 痙 攣 ”。 文 獻(xiàn) 報(bào) 道10橋 腦 小 腦 角( CPA) 腫瘤引起面肌痙攣約占 0 8% ，這些腫瘤可以是腦膜瘤、表皮 樣 瘤、神 經(jīng) 鞘 瘤，可 以 是

6、 腫 瘤 單獨(dú)壓迫引起 HFS，也可以是腫瘤和血管同時(shí)壓迫引起 HFS。但 筆 者 認(rèn) 為 最 終 還 是 有 血 管 壓 迫 所 致。所謂的“沒有血管壓迫”，可能是術(shù)中由于沒有好的解剖角度而沒有發(fā)現(xiàn)血管或者在處理腫瘤的時(shí)候已經(jīng)將血管推移了。此外，也有在面神經(jīng)周圍發(fā)現(xiàn) 動(dòng) 靜 脈 畸 形11、動(dòng) 脈 瘤 以 及 蛛 網(wǎng) 膜 囊 腫 的 報(bào)道11，12。1 3 其他因素?fù)?jù)文獻(xiàn)報(bào) 道，約 12% 的 貝 爾 面 癱 病 人 隨 后 都發(fā)生了 HFS7，13。盡管 貝 爾 面 癱 的 確 切 病 因 仍 不清楚，目前人們普遍認(rèn)為是由炎癥引起，炎癥導(dǎo)致面神經(jīng)受血管壓迫以及局部缺血和脫髓鞘，從而導(dǎo)致了

7、HFS 的發(fā)生14，15。此外，Hideto 等16報(bào)導(dǎo)了 5例家庭性 HFS，發(fā)現(xiàn)家族性與分散性在臨床表現(xiàn)上并無(wú)明顯的區(qū)別，并且也沒有確切的遺傳模式，有可能是低外顯率的常染色體所致。2 發(fā)病機(jī)制經(jīng)過(guò) Gardner、Dandy 和 Jannetta 及以后的一批學(xué)者的研究，目 前 主 要 存 在 兩 種 假 說(shuō): “短 路 假說(shuō)”或稱“周圍學(xué)說(shuō)”: REZ 段無(wú)髓鞘，由少突膠質(zhì)細(xì)胞纏繞，該部位長(zhǎng)期受血管壓迫而受損，暴露的軸突相互接觸，神經(jīng)纖維之間發(fā)生跨突觸傳遞的異位沖 動(dòng)17，18; “點(diǎn) 燃 假 說(shuō)”或 稱“中 樞 學(xué) 說(shuō) ”:REZ 區(qū)受血管壓迫 ，血管的搏動(dòng)性刺激類似點(diǎn)燃 ，產(chǎn)生逆行沖

8、動(dòng)，誘使面神經(jīng)核興奮性增高并使得靜止突觸激活，從而產(chǎn)生 HFS19-21。2 1 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究異常肌反應(yīng) ( abnormal muscle response，AMR) ，即刺激面神經(jīng)一個(gè)分支，在另一個(gè)分支所支配的肌肉上記錄到的延遲反應(yīng)。值得注意的是，對(duì)于大部分 HFS 患者，MVD 術(shù)前和術(shù)中都能記錄到 AMR，同時(shí)，術(shù)中一旦責(zé)任血管被移除 AMR 立即消失，因此AMR 被認(rèn)為是 HFS 的“標(biāo)記 ”并被 用 于 HFS 診 斷及 MVD 術(shù)中監(jiān)測(cè)22，23。在 HFS 動(dòng)物模型的制作中多采用大鼠，由于動(dòng)物的面部表情肌不不像人類那么發(fā)達(dá)，迄今為止，在動(dòng)物模型中還沒人觀察到面部抽搐，因此動(dòng)物實(shí)

9、驗(yàn)中也采用 AMR 作為檢驗(yàn)?zāi)Ｐ徒⒊晒εc否的重要指標(biāo)。2 1 1 “周圍學(xué)說(shuō) ” 以 Kuroki 等19-20為代表通過(guò)動(dòng)物模型來(lái)驗(yàn)證“短路”學(xué)說(shuō)，該動(dòng)物模型的建立方法目前得到了廣泛的認(rèn)可和采用。具體方法為: 采用耳下、耳后 弧 形 切 口，鉻 制 腸 線 壓 迫 出 莖乳孔處面神經(jīng)主干 3 周，造成脫髓鞘，爾后沿原手術(shù)切口再次手術(shù)，分離面神經(jīng)下的顳淺動(dòng)脈，長(zhǎng)度約 1 0 cm，使動(dòng)脈與面神經(jīng)緊密接觸。過(guò) 1 周后作電生理檢查，即在面神經(jīng)顳支處給予電刺激，在眼 / 口輪匝肌處記錄 AMR 波，結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅人工脫髓鞘 + 血管壓迫組記錄到 AMR 波，從而證實(shí)了血管壓迫和面神經(jīng)脫髓鞘是 HFS

10、 發(fā)生的必備的兩個(gè)因素。該實(shí)驗(yàn)方案的優(yōu)點(diǎn)很明確，選用鉻制腸線作為異種抗原刺激，人為造成周圍面神經(jīng)的脫髓鞘變，不至于影響神經(jīng)傳導(dǎo)速度，周圍面神經(jīng)脫髓鞘變后對(duì)機(jī)械性壓迫更敏感，類似于面神經(jīng) REZ，使異位神經(jīng)興奮性增高。隨后采用顳淺動(dòng)脈壓迫面神經(jīng)，使動(dòng)物模型更接近于生理狀態(tài)。該實(shí)驗(yàn)成功的創(chuàng)建了 HFS 動(dòng)物模型，與臨床病理擬合程度高，但是存在著樣本量不大的問(wèn)題，同時(shí)未能對(duì)壓迫處血管予以直接的觀察，不能不說(shuō)是一個(gè)遺憾。2 1 2 “中樞學(xué)說(shuō) ” Yamakami 等24創(chuàng)建動(dòng)物模型來(lái)驗(yàn)證“點(diǎn)燃”假說(shuō)，在面神經(jīng)近中樞段每天給予 1 10 分鐘的慢性電刺激，4 周后在面神經(jīng)顳支給予電刺激，在頰肌處收到了

11、 AMR 波，但是所有的大鼠均未見到類似于 HFS 患者的不自主抽動(dòng)。根據(jù)這些結(jié)果，推測(cè)是責(zé)任血管壓迫處的面神經(jīng)的刺激導(dǎo)致了面神經(jīng)核團(tuán)的高興奮狀態(tài)。該實(shí)驗(yàn)存在一個(gè)最大的問(wèn)題就是采用物理電刺激，物理電能否有效的模擬生物電進(jìn)而刺激面神經(jīng)核團(tuán)值得商榷，另外在面神經(jīng)近中央段甚至面神經(jīng)核團(tuán)處直接施加刺激，這和臨床 擬 合 程 度 較 差，畢 竟，臨 床 上 面肌痙攣的責(zé)任血管好發(fā)于面神經(jīng)出腦干處，屬于面神經(jīng)外周段。另外，Sen 等25在大鼠近面神經(jīng)出腦干處連續(xù) 4 周給予每天 1 分鐘的電刺激，也記錄到類似于存在于 HFS 患者的 AMR 波圖，通過(guò)測(cè)量神經(jīng)傳導(dǎo)速度指出跨突觸傳遞的位置靠近于面神經(jīng)出腦干

12、處，極有可能是面神經(jīng)核團(tuán)，從而說(shuō)明對(duì)面神經(jīng)纖維進(jìn)行電刺激能夠引起核團(tuán)的高興奮狀態(tài)，進(jìn)而 誘 發(fā) HFS。Moller 等26，27也 通 過(guò) 實(shí) 驗(yàn) 證 實(shí) 了“中樞學(xué)說(shuō)”。2 2 假說(shuō)存在的問(wèn)題盡管上述實(shí)驗(yàn)都在一定程度上證實(shí)了假說(shuō)機(jī)制，但是這兩種假說(shuō)都存在著各自的問(wèn)題，不能完全解釋 HFS 的臨床癥狀，譬如: 為什么發(fā)病多由眼輪匝肌 開 始? 為 什 么 在 激 動(dòng)、緊 張 時(shí) 加 重，而 平靜、入睡時(shí)緩解? 這顯然不能用面神經(jīng)周圍段跨突觸產(chǎn)生異常沖動(dòng)之“短路假說(shuō)”來(lái)夠解釋的! “點(diǎn)燃假說(shuō)”能夠解釋一些“短路”假說(shuō)無(wú)法解釋的現(xiàn)象，如三叉神經(jīng)可以通過(guò)面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核而影響面肌運(yùn)動(dòng)，眼周圍皮膚感受器

13、多為興奮性，故 HFS 常從眼輪匝肌開始。但是，如果“點(diǎn)燃”假說(shuō)成立，那么MVD 手術(shù)解除血管壓迫后 ，面神經(jīng)核團(tuán)的高興奮狀態(tài)以及 靜 止 突 觸 的 激 活 不 會(huì) 立 即 改 變，相 應(yīng) 的HFS 患者的癥狀不應(yīng)該即刻消失 ; 然而 ，多數(shù)顱神經(jīng)治療中心報(bào)道，MVD 術(shù)后 95% 以上的患者在麻醉蘇醒后癥狀即刻完全消失3。Park 等人也對(duì)此提出疑問(wèn)9，10: 為什么有些鄰近神經(jīng)的血管能夠壓迫神經(jīng)，而有些不能; 為什么不是每個(gè)患者在成功行 MVD 后癥狀都能立刻解除; 為什么亞洲人比白種人的患病率高。3 總結(jié)及展望除上述兩派主要學(xué)說(shuō)外，Moller28提出: 神經(jīng)系統(tǒng)可適應(yīng)環(huán)境變化而作出功

14、能和組織的改變，稱做“神經(jīng)可塑性”。當(dāng)這種可塑性改變發(fā)生錯(cuò)誤時(shí)即產(chǎn)生神經(jīng)性疾病。雖然這種觀點(diǎn)還非常抽象，但提示我們，可能還會(huì)有某些因素被我們忽視了，激勵(lì)我們進(jìn)一步解放思想去不斷探索。筆者認(rèn)為，既然神經(jīng)-血管沖突之病因?qū)W說(shuō)已被廣泛認(rèn)可，那么為什么我們不把視線轉(zhuǎn)向血管呢? 既然神經(jīng)-血管接觸能導(dǎo)致面神經(jīng)的外膜損傷，那我們也可以合理的推導(dǎo): 血管外膜也可能存在破損。由解剖可知，血管壁外膜中有植物神經(jīng)系統(tǒng)分布。這層植物神經(jīng)纖維像張網(wǎng)一樣罩在血管壁上，由植物神經(jīng)末梢釋放遞質(zhì)( 主要有 NE，ATP 和 Ach) 經(jīng)突觸( 神經(jīng)肌接頭) 作用于血管平滑肌，控制血管的收縮和舒張( 調(diào)節(jié)血管直徑變化) 。當(dāng)血管外膜破損時(shí)，這些植物 神 經(jīng) 的 遞 質(zhì) 就 會(huì) 溢 出，彌 散 性 擴(kuò) 散 ( volumetransmission ) 至 受 損 的 面 神 經(jīng) 纖 維 外