1、分項工程質量評定表工程名稱： 施工單位： 分項工程名稱：覆土工程主控項目項 目質 量 情 況1壓實度符合設計及規(guī)范要求2整理后坡度符合設計及規(guī)范要求34一般項目質 量 情 況等 級1平整度符合設計及施工技術規(guī)范要求優(yōu)良2坡度符合設計及施工技術規(guī)范要求優(yōu)良3標高符合設計及施工技術規(guī)范要求優(yōu)良4平面尺寸符合設計及施工技術規(guī)范要求優(yōu)良5允許偏差項目項 目允許偏差（）實 測 值（）1整理后平整度20mm139111781012144212整理后標高-50mm3平面尺寸±5045檢查結構主控項目 一般項目檢查 項，其中優(yōu)良 項，優(yōu)良率 %允許偏差項目實測 點，其中合格 點，合格率 %評定等級質

2、量檢查員：核定等級技術負責人： 單位負責人： 2009 年4月31日中 間 計 量 表工程名稱：施工單位： 監(jiān)理單位： 分項工程名稱 部 位 計量時間 基坑開挖計量草圖及幾何尺寸： 1、計算式：計量單位工程數(shù)量施工單位負責人： 監(jiān)理工程師： 2011年4月10日工程檢驗認可書工程名稱：施工單位： 分項工程：致施工單位： 第 號工程檢驗單所報之 工程，經查驗確定合格/基本合格工程。施工放樣認可： 合 格 不 合 格材料試驗合格認可： 合 格 不 合 格施工質量認可： 合 格 不 合 格 監(jiān)理單位： 監(jiān)理工程師： 日 期： 年 月 日備注：一式兩份，駐地監(jiān)理工程師辦公室、施工單位一份。工 程 報

3、驗 單工程名稱： 編 號： 致： （監(jiān)理單位）我方已按合同要求完成了 工程的 工作，經自檢合格，請予以檢查和驗收。 附件：1、工程測量成果表 2、工程測量記錄表 3、工程測量復核記錄 施工單位（章）： 項 目 經 理： 日 期： 年 月 日檢驗意見： 項目監(jiān)理機構： 監(jiān)理工程師： 日 期： 年 月 日 注：本表各相關單位各存一份工程測量成果表工程名稱： 施工單位： 監(jiān)理單位： 施工單位報送記錄致監(jiān)理單位： 根據(jù)合同要求，我單位已完成 的測量工作，施測成果經驗收合格，特報審批。 施工單位（公章）： 項目經理： 日 期： 工程部位和編號拐點坐標及高程測量單位 施測項目地形測量 控制測量 施工測量

4、變形測量剖面測量 收方測量施測內容 測量說明在規(guī)范允許值內。施工單位復檢記錄復檢人： 復檢日期： 報送附件記錄見工程測量記錄表監(jiān)理單位審簽意見結論： 合格 糾正差錯后合格 糾正差錯后再報監(jiān)理單位（公章）： 監(jiān)理工程師： 日 期： 說明：一式兩份，監(jiān)理單位審簽后，返回申報單位一份，送施工單位一份。工程測量記錄表工程名稱： 施工單位： 工程名稱圖紙編號工程部位測量項目用儀器NTS-322全站儀測量單位坐標依據(jù)施測日期施測人高程依據(jù)復測日期復測人氣象條件復測及檢測人中誤差測量負責人測量示意圖 測量成果測量點號坐 標地面高程備注XY說明：一式兩份，監(jiān)理單位審簽后，返回申報單位一份。工程測量復核記錄工程

5、名稱： 施工單位： 復核部位 測量單位 施測人復核測量人施測日期 復核測量日期 測量復核情況 E 備注 說明：一式兩份，一份作為工程測量報審附件。工程報驗單工程名稱： 編 號：致： （監(jiān)理單位）我方已按合同要求完成了 工程的 覆土 工作，經自檢合格，請予以檢查和驗收。附件：1、覆土檢驗表2、覆土填方記錄3、壓實度報告 施工單位： 項目經理： 日 期：年 月 日 檢驗意見：監(jiān)理單位： 監(jiān)理工程師： 日 期：年 月 日 注：本表各相關單位各存一份。覆土工程現(xiàn)場質量檢驗表工程名稱施工單位分項工程名稱監(jiān)理單位自檢說明： 質檢員： 日 期： 年 月 日監(jiān)理工程師結論：監(jiān)理單位： 監(jiān)理工程師：日 期： 年

6、 月 日備 注： 覆土填方記錄樁號樁間距(m)水平距離(m)豎直距離(m)覆土后高程(m)坡度回填厚度(m)計算：復核： 日期：壓實度報告工程名稱： 施工單位： 監(jiān)理單位： 施工層位： 檢驗日期： 第 頁 共 頁取樣地點取樣層位取樣位置最大干密度（g/cm3）最佳含水量(%)實測干密度（g/cm3）實測壓實度(%)要求壓實度(%)備注試驗: 校核: 日期: 年 月 日分項工程質量評定表工程名稱：施工單位： 分項工程名稱：削坡減載工程主控項目項 目質 量 情 況1卸載后坡度（mm）符合設計要求2表面平整度（mm）符合設計要求3一般項目質 量 情 況等 級1平面尺寸（mm）符合設計及規(guī)范要求優(yōu)良2

7、345允許偏差項目項 目允許偏差（mm）實 測 值（mm）1表面平整度（mm） 2平面尺寸±5034567檢查結構主控項目一般項目檢查 項，其中優(yōu)良 項，優(yōu)良率 %允許偏差項目實測 點，其中合格 點，合格率 %評定等級質量檢查員：年 月 日核定等級技術負責人： 單位負責人：年 月 日 中 間 計 量 表工程名稱：施工單位： 監(jiān)理單位：分項工程名稱部 位 計量時間 計量草圖及幾何尺寸：計算式：計量單位工程數(shù)量施工單位負責人： 監(jiān)理工程師： 年 月 日工程檢驗認可書工程名稱： 施工單位： 監(jiān)理單位： 致施工單位： 第 號工程檢驗單所報之 工程，經查驗確定合格/基本合格工程。 施工放樣認可

8、： 合 格 不 合 格材料試驗合格認可：合 格 不 合 格施工質量認可： 合 格 不 合 格 監(jiān) 理 單位： 監(jiān)理工程師：日 期： 年 月 日備注：一式兩份，駐地監(jiān)理工程師辦公室、施工單位一份。工 程 報 驗 單工程名稱： 編 號： 致： （監(jiān)理單位）我方已按合同要求完成了 工程的 工作，經自檢合格，請予以檢查和驗收。 附件：1、工程測量成果表 2、工程測量記錄表 3、工程測量復核記錄 施工單位（章）： 項 目 經 理： 日 期： 年 月 日檢驗意見： 項目監(jiān)理機構： 監(jiān)理工程師： 日 期： 年 月 日 注：本表各相關單位各存一份工程測量成果表工程名稱： 施工單位： 監(jiān)理單位： 施工單位報送記

9、錄致監(jiān)理單位： 根據(jù)合同要求，我單位已完成 的測量工作，施測成果經驗收合格，特報審批。 施工單位（公章）： 項目經理： 日 期： 工程部位和編號拐點坐標及高程測量單位 施測項目地形測量 控制測量 施工測量 變形測量剖面測量 收方測量施測內容 測量說明在規(guī)范允許值內。施工單位復檢記錄復檢人： 復檢日期： 報送附件記錄見工程測量記錄表監(jiān)理單位審簽意見結論： 合格 糾正差錯后合格 糾正差錯后再報監(jiān)理單位（公章）： 監(jiān)理工程師： 日 期： 說明：一式兩份，監(jiān)理單位審簽后，返回申報單位一份，送施工單位一份。工程測量記錄表工程名稱： 施工單位： 工程名稱圖紙編號工程部位測量項目用儀器NTS-322全站儀測

10、量單位坐標依據(jù)施測日期施測人高程依據(jù)復測日期復測人氣象條件復測及檢測人中誤差測量負責人測量示意圖 測量成果測量點號坐 標地面高程備注XY說明：一式兩份，監(jiān)理單位審簽后，返回申報單位一份。工程測量復核記錄工程名稱： 施工單位： 復核部位 測量單位 施測人復核測量人施測日期 復核測量日期 測量復核情況 E 備注 說明：一式兩份，一份作為工程測量報審附件。工程報驗單工程名稱： 編 號： 致： （監(jiān)理單位）我方已按合同要求完成了 工程的 削坡減載 工作，經自檢合格，請予以檢查和驗收。附件：1、削坡減載工程現(xiàn)場質量檢驗表2、削坡減載工程施工記錄 施工單 位： 項 目 經 理： 日 期：年 月 日 檢驗意

11、見：監(jiān)理單位： 監(jiān)理工程師： 日 期：年 月 日 注：本表各相關單位各存一份。削坡減載工程現(xiàn)場質量檢驗表工程名稱施工單位分項工程名稱削坡減載工程監(jiān)理單位自檢說明: 質檢員： 日 期：年 月 日監(jiān)理工程師結論： 監(jiān)理單位：監(jiān)理工程師：日 期： 年 月 日備 注： 削坡減載工程施工記錄編號卸載工程量（m3）覆土方量（m3）覆土厚度（m）邊坡坡度施工日期計算： 復核： 監(jiān)理： 日期： 年 月 日分項工程質量評定表工程名稱：施工單位： 分項工程名稱：礦渣清理工程主控項目項 目質 量 情 況1整理后高程（mm）符合設計要求2表面平整度（mm）符合設計要求3一般項目質 量 情 況等 級1平面尺寸（mm）符合設計及規(guī)范要求優(yōu)良2345允許偏差項目項 目允許偏差（mm）實 測 值（mm）1整理后高程（mm）2表面平整度（mm）3平面尺