1、 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管現(xiàn)場巡查記錄（日常監(jiān)督巡查）被巡查對象： 巡查地點： 巡查單位： 巡查時間： 年 月 日 時 分至 時 分 經(jīng) 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員 亮證并說明來意后，在 的陪同下進行巡查，記錄如下： 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查意見（存在的主要問題，需要整改的項目、是否報告衛(wèi)生監(jiān)督機構）：被巡查對象簽名： 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員簽名： 年 月 日 年 月 日 注：本文書一式三聯(lián)，第一聯(lián)存檔，第二聯(lián)交衛(wèi)生監(jiān)督部門，第三聯(lián)交被巡查對象 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管現(xiàn)場巡查記錄（公共場所衛(wèi)生）被巡查對象： 巡查地點： 巡查單位： 巡查時間： 年 月 日 時 分至 時 分 經(jīng) 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員 亮證并說明來意后，在 的陪同下進行巡查，記錄如下：

2、 1.持有有效衛(wèi)生許可證； 是( )否( )2.從業(yè)人員數(shù) 人，持有效健康合格證明及衛(wèi)生知識培訓合格證 人； 是( )否( )3.衛(wèi)生管理制度健全完善并專人負責落實； 是( )否( ) 4.公共用品、用具清洗消毒、保潔、更換是否規(guī)范、是否有記錄; 是( )否( ) 5. 采購各類各種客用衛(wèi)生用品、消毒品、一次性用品等是否合格；是( )否( )6.是否正確設置防蚊、蠅、蟑螂和防鼠等設施； 是( )否( )7.衛(wèi)生用品、用具采樣檢測是否合格； 是( )否( ) 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查意見（存在的主要問題，需要整改的項目、是否報告衛(wèi)生監(jiān)督機構）： 被巡查對象簽名： 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員簽名： 年 月 日 年 月

3、 日 注：本文書一式三聯(lián)，第一聯(lián)存檔，第二聯(lián)交衛(wèi)生監(jiān)督部門，第三聯(lián)交被巡查對象 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管現(xiàn)場巡查記錄（非法行醫(yī)與非法采供血信息報告） 被巡查對象： 巡查地點： 巡查單位： 巡查時間： 年 月 日 時 分至 時 分 經(jīng) 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員 亮證并說明來意后，在 的陪同下進行巡查，記錄如下： 1.取得有效的醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證； 是（ ）否（ ）2.按照醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證核準登記的診療科目和地點開展診療活動； 是（ ）否（ ）3.開展非法鑒定胎兒性別； 是（ ）否（ ）4.使用非衛(wèi)生技術專業(yè)人員從事診療活動； 是（ ）否（ ）5.存在未經(jīng)批準或備案擅自開展義診活動。 是（ ）否（ ）衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查

4、意見（存在的主要問題，需要整改的項目、是否報告衛(wèi)生監(jiān)督機構）： 被巡查對象簽名： 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員簽名： 年 月 日 年 月 日 注：本文書一式三聯(lián)，第一聯(lián)存檔，第二聯(lián)交衛(wèi)生監(jiān)督部門，第三聯(lián)交被巡查對象 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管現(xiàn)場巡查記錄（職業(yè)衛(wèi)生咨詢指導）被巡查對象： 巡查地點： 巡查單位： 巡查時間： 年 月 日 時 分至 時 分 經(jīng) 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員 亮證并說明來意后，在 的陪同下進行巡查，記錄如下： 1.在醫(yī)療服務過程中，對接觸職業(yè)病危害因素的勞動者進行職業(yè)病防治相關知識咨詢； 是( )否( ) 2.開展職業(yè)病防治法規(guī)及職業(yè)衛(wèi)生知識的宣傳； 是( )否( )3.在醫(yī)療服務過程中，發(fā)現(xiàn)可疑職業(yè)病病人，

5、及時報告職業(yè)病診斷機構。 是( )否( )衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查意見（存在的主要問題，需要整改的項目、是否報告衛(wèi)生監(jiān)督機構）：  被巡查對象簽名： 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員簽名： 年 月 日 年 月 日 注：本文書一式三聯(lián)，第一聯(lián)存檔，第二聯(lián)交衛(wèi)生監(jiān)督部門，第三聯(lián)交被巡查對象 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管現(xiàn)場巡查記錄（飲用水衛(wèi)生安全）被巡查對象： 巡查地點： 巡查單位： 巡查時間： 年 月 日 時 分至 時 分 經(jīng) 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員 亮證并說明來意后，在 的陪同下進行巡查，記錄如下： 1.持有有效衛(wèi)生許可證； 是( )否( )2.供管水人員數(shù) 人，持有有效健康合格證明及衛(wèi)生知識培訓合格證 人；3.衛(wèi)生管理檔

6、案健全完善； 是( )否( ) 4.水源衛(wèi)生防護區(qū)是否有污染源； 是( )否( ) 5.設置水質消毒設施并正常運行； 是( )否( )6.消毒產(chǎn)品名稱 ，持有合格批件； 是( )否( )7.貯水設施每年清洗并記錄在案。 是( )否( )8.建立健全生活飲用水衛(wèi)生管理制度；水質污染事件報告制度和突發(fā)事件應急處理預案。 是( )否( ) 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查意見（存在的主要問題，需要整改的項目、是否報告衛(wèi)生監(jiān)督機構）： 被巡查對象簽名： 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員簽名： 年 月 日 年 月 日 注：本文書一式三聯(lián)，第一聯(lián)存檔，第二聯(lián)交衛(wèi)生監(jiān)督部門，第三聯(lián)交被巡查對象 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管現(xiàn)場巡查記錄（學校衛(wèi)生服務）被巡查

7、對象： 巡查地點： 巡查機關： 衛(wèi)生院巡查時間： 年 月 日 時 分至 時 分 經(jīng) 衛(wèi)生院衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員 亮證并說明來意后，在 的陪同下進行巡查，記錄如下： 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查意見（存在的主要問題，需要整改的項目、是否報告衛(wèi)生監(jiān)督機構）：被巡查對象簽名： 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員簽名： 年 月 日 年 月 日 注：本文書一式三聯(lián)，第一聯(lián)存檔，第二聯(lián)交衛(wèi)生監(jiān)督部門，第三聯(lián)交被巡查對象 附件：學校衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查內容： 1、未成立以學校校長為第一責任人的學校傳染病防控管理機構或部門。 2、未任命一名學校在編人員專門負責學校傳染病疫情報告工作。 3、未配備專職或兼職傳染病防治管理人員或者衛(wèi)生保健人員，專門負責本

8、單位學校生晨檢、因病缺課等健康信息的收集、匯總與報告工作。 4、未將傳染病防控工作納入年度工作計劃。 5、未將健康教育納入年度教學計劃。 6、無學校傳染病突發(fā)事件防控工作應急預案。 7、無傳染病疫情報告卡。 8、未建立健全傳染病疫情報告制度以及報告記錄。 9、未建立學生晨檢制度和學生因病缺勤與病因追查登記制度和登記記錄。 10、未建立學校傳染病病愈返校復課醫(yī)學證明查驗制度和記錄。 11、未使用符合國家衛(wèi)生標準和衛(wèi)生規(guī)范的傳染病防治的消毒產(chǎn)品。 12、未建立學生健康管理制度，每年對學生進行體驗，未建立學生健康檔案。 13、未對新生入學預防接種證進行查驗，無查驗登記，對無證或漏種學生預防接種補證、補漏種無相關記錄。 14、未對學生進行傳染病預防知識的宣傳。 15、未對發(fā)生傳染病的學生班級、宿舍等相關環(huán)境進行及時消毒，無消毒記錄。 16、無教室、宿舍通風和定期消毒制度，無記錄。 17、未建立健全的飲用水突發(fā)污染事故和水源性傳染病應急處理預案。 18、使用自備井水、二次供水、分質供水的學校、托幼機構，未按照國家規(guī)定取得衛(wèi)生許可證，管供水從業(yè)人員未取得健康合格證明。 10、使用桶裝飲用水的學校、托幼機構，未向廠家索取生產(chǎn)許可證復印件、產(chǎn)品質量檢驗報告等有關資料，