1、實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的診斷和治療（指南）原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS淋巴瘤由于其復(fù)雜性和治療手段局限性，成為神經(jīng)腫瘤中最具 爭議的話題。早在 2013年，歐洲神經(jīng)腫瘤協(xié)會(huì)通過多學(xué)科合作制定了免疫功能正常的原發(fā)CNSB巴瘤循證治療指南。最近該指南根據(jù)最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行了更新，發(fā)表在Lancetoncology 雜志上。原發(fā)CNS#巴瘤是一種侵襲性非常高的疾病，主要累及 大腦、脊髓、眼睛、腦膜和顱神 經(jīng)，很少全身累及。大多數(shù)（90%原發(fā)CN哪巴瘤組織學(xué)與彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤相同。據(jù)統(tǒng)計(jì)，原發(fā)CNS#巴瘤大約占所有淋巴瘤的1%,結(jié)外淋巴瘤的4%-6%中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤白3 3%流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示

2、，其發(fā)病率在80年代和90年代持續(xù)上升后，在發(fā)達(dá)國家，特別是年輕AIDS患者中，其發(fā)病率有所下降。相比之下，原發(fā)CNSB巴瘤的發(fā)病率在 老年患者中繼續(xù)上升，而老年患者也占免疫功能正常原發(fā)CNSB巴瘤中的大多數(shù)。盡管原發(fā)CNSB巴瘤預(yù)后仍較差，但最近二十年由于新治療方案的出現(xiàn)，其預(yù)后大大改善。原發(fā)CNSB巴瘤對(duì) 化療和放療都很敏感，但患者緩解的持續(xù)時(shí)間通常較短，而血腦屏障又 使很多化療藥物不能進(jìn)入中樞 。此外，老年患者極有可能出現(xiàn)嚴(yán)重的治療相關(guān)神經(jīng)毒副作用， 這就給治療帶來了很大的挑戰(zhàn)性。目前治療該疾病的建議或共識(shí)主要來自循證證據(jù)，已完成的臨床研究中僅有三項(xiàng)證明對(duì)原發(fā)性CNSB巴瘤的治療有效：一

3、項(xiàng)3期臨床研究和兩項(xiàng) 2期臨床試驗(yàn)。本指南目的在于為臨 床醫(yī)生提供循證建議和專家的共識(shí)意見，主要專注于免疫功能正常的人群。診斷注射對(duì)比劑之前和之后，顱骨 MRI神經(jīng)影像使用 液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù) 和T1加權(quán)數(shù)列是診斷 和隨訪的方法。彌漫，動(dòng)態(tài)敏感性造影劑，質(zhì)子能光譜MRI和氟脫氧葡萄糖-PET可用于鑒別診斷，但是特異性不足。原發(fā)CNS#巴瘤治療前必須要經(jīng)過 組織病理學(xué) 確認(rèn)，其活檢應(yīng)在立體定向或?qū)Ш揭龑?dǎo)下 進(jìn)行穿刺。臨床上，一般不建議在活檢前使用類固醇。雖然類固醇可迅速縮小腫塊和改善 癥狀，但類固醇可掩蓋病理學(xué)特征，影響診斷。對(duì)于活檢前已經(jīng)使用類固醇的患者，活檢時(shí)已經(jīng)緩解或活檢提示非特異性炎癥，推

4、薦連續(xù)MRI監(jiān)測提示腫塊增長時(shí)再次活檢 。根據(jù)WHO200吩類診斷原發(fā) CN哪巴瘤，并且必須要免疫組化的結(jié)果，主要標(biāo)記包括 所有的B細(xì)胞標(biāo)志 （CD19, CD20, PAX5）、BCL& MUM1/IRF4和CD1Q對(duì)于疑難病例，如既往用 過類固醇治療的患者，免疫球蛋白基因家族 PC的析可能有助于診斷。如果疑似為原發(fā) CN哪巴瘤，所有患者必須要做至少一次 HIV檢測，一次腰椎穿刺（無禁 忌癥可進(jìn)行）和一次 眼部檢查（眼底鏡裂隙燈檢查），包括無眼部癥狀患者。腦脊液或玻璃體液中發(fā)現(xiàn)有淋巴細(xì)胞，臨床和影像學(xué)檢查 高度考慮為原發(fā) CNSB巴瘤，可能不需要再行立體定位腦活檢來確診。一般情況下，

5、通過細(xì)胞學(xué)來診斷原發(fā) CNS#巴瘤可能比較困難，這時(shí)候可以請病理科醫(yī)生會(huì)診來幫助診斷。如果仍有疑問，則應(yīng)進(jìn)行腦活檢。從腦脊液或玻璃體液中收集的細(xì)胞立即進(jìn)行免疫分型檢測 可能會(huì)增加診斷的敏感性。非典型或可疑細(xì)胞和序列中B細(xì)胞單克隆性的存在，腦脊液中免疫球蛋白基因重排的PCR分析可能導(dǎo)致假陽性結(jié)果。因此，除了存在臨床上高度疑似 CNSB巴瘤的患者，淋巴細(xì)胞的 克隆證據(jù)不足以診斷原發(fā) CNSB巴瘤。如果某份B細(xì)胞單克隆的標(biāo)本出現(xiàn)了非典型或可疑細(xì)胞， 而腦脊液或玻璃體液 PCR分析提 示有免疫球蛋白基因重排， 可能是假陽性結(jié)果。 因此，除非臨床上高度考慮為原發(fā) CNSB巴 瘤，否認(rèn)淋巴細(xì)胞克隆不足以診

6、斷原發(fā) CN哪巴瘤。分期系統(tǒng)性的分期主要考慮以下因素：體格檢查、骨髓活檢、睪丸超聲波掃描、胸腹部和盆腔CT掃描；此外，全身氟脫氧葡萄糖 -PET可能優(yōu)于全身CT掃描和睪丸超聲波掃描。預(yù)后年齡和身體狀況是治療獨(dú)立預(yù)后因素。治療前，應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有的預(yù)后評(píng)分來評(píng)估個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)。老年患者指年齡大約 60 - 65歲。治療效果和隨訪根據(jù)國際原發(fā) CNS巴瘤協(xié)作組標(biāo)準(zhǔn)（2005）,需根據(jù)MRI、眼部檢查、腦脊液檢查和類 固醇的使用劑量來評(píng)估治療的效果。沒有證據(jù)表明氟脫氧葡萄糖 -PET可用于評(píng)估原發(fā)CNSB巴瘤的治療效果，該手段目前主要 還是用于評(píng)估其他類型淋巴瘤的治療效果。對(duì)于正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)的原發(fā)CNS#巴瘤

7、患者，隨訪時(shí)推薦進(jìn)行正規(guī)前瞻性神經(jīng)心理學(xué)檢測。治療1 .手術(shù)為了迅速降低顱內(nèi)壓，對(duì)于顱內(nèi)大腫塊和出現(xiàn)腦疝急性癥狀的患者可手術(shù)治療； 對(duì)于疑似原發(fā)CNS淋巴瘤為單病灶和可切除病灶患者，是否建議手術(shù)或需要組織活檢，專家組并未達(dá)成共識(shí)。2 .化療傳統(tǒng)的CHO防案和其他類似CHOPT案不推薦用于原發(fā) CNS#巴瘤的治療；化療方案中應(yīng)包括大劑量甲氨蝶吟（3g/m2）,并達(dá)到腦脊液細(xì)胞毒素水平， 因?yàn)榧装钡?可以透過血腦屏障。甲氨蝶吟應(yīng)靜脈輸注 2-3小時(shí)，至少化療4-6、次,且間隔時(shí)間不應(yīng)超過 2-3 周；與單藥大劑量甲氨蝶吟治療相比，大劑量甲氨蝶吟聯(lián)合其它化療藥物可提高緩解率；大劑量甲氨蝶吟應(yīng)與能夠

8、穿過血 -腦屏障的化療藥物進(jìn)行聯(lián)用，如大劑量阿糖胞甘；大劑量甲氨蝶吟可用于治療身體狀況和腎功能較好的老年患者；利妥昔單抗聯(lián)合其他化療方案，目前僅作為實(shí)驗(yàn)性療法在臨床試驗(yàn)中應(yīng)用。3 .放療全腦放療（WBRT、大劑量甲氨蝶吟和聯(lián)合療法對(duì)患者有較大的神經(jīng)毒性作用； 大劑量甲氨蝶吟化療后進(jìn)行鞏固WBRT5有爭議。WBRW最佳劑量仍未確定，應(yīng)根據(jù)初始治療的反應(yīng)進(jìn)行選擇；初始化療后疾病進(jìn)展或仍有殘留的,患者，建議 40-45Gy劑量（每一部分1.8-2.0Gy ）進(jìn)行 照射；對(duì)于年齡60歲、誘導(dǎo)治療后達(dá)完全緩解的患者，是否繼續(xù)做WBR T40-45Gy,每段1.8 -2.0Gy）,應(yīng)該與患者商討。降低劑量

9、的 WBRTL固療法（23 4 - 30 0 Gy,每段1.8 - 2.0 Gy）作為一種治療選擇，目前僅在臨床試驗(yàn)中評(píng)價(jià)；對(duì)于年齡60歲的患者，出現(xiàn)延遲性 WBR神經(jīng)毒性風(fēng)險(xiǎn)非常高，特別是在大劑量甲氨蝶吟 治療后。這時(shí)候應(yīng)該推遲 WBRT者直接不做。4 .大劑量化療聯(lián)合自體造血干細(xì)胞移植（ HDC-ASCTHDC-ASCT臺(tái)療復(fù)發(fā)難治 CNS淋巴瘤有效；HDC-ASC儂用于治療年齡 60-65歲的患者；移植前的處理方案，以大劑量曝替派為基礎(chǔ)的化療方案優(yōu)于BEAM;HDC-ASCT乍為一線鞏固療法治療原發(fā)CNS淋巴瘤目前僅限于臨床試驗(yàn)，且僅在臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的研究中心進(jìn)行。5 .挽救治療復(fù)發(fā)難治原

10、發(fā)CNS淋巴瘤患者應(yīng)被進(jìn)入 1期和2期臨床試驗(yàn)； 什么樣的挽救治療方案最合適應(yīng)根據(jù)患者的年齡、身體狀況、并發(fā)癥、復(fù)發(fā)部位以及既往的治療方案及緩解的持續(xù)時(shí)間來綜合判斷。選擇的化療藥物出現(xiàn)的不良反應(yīng)也應(yīng)當(dāng)仔細(xì)評(píng)估； 挽救WBRTT以先于誘導(dǎo)治療應(yīng)用，既往未接受放療的患者也可以使用；對(duì)于年齡60-65歲、化療敏感的復(fù)發(fā)原發(fā) CNS#巴瘤患者，可以選擇 HDC-ASCTWBR餓HDC-ASCT挽救治療可以作為誘導(dǎo)治療，或僅用于治療不適合WBR假HDC-ASCT的患者； 對(duì)于既往大劑量甲氨蝶吟?B療有效的復(fù)發(fā)原發(fā)CNSB巴瘤患者，可以再次考慮用甲氨蝶吟治療； 對(duì)于孤立的CNS吉外淋巴瘤，應(yīng)以慈環(huán)類藥物為

11、基礎(chǔ)的化療方案治療，加或不加HDC-ASCT6 .原發(fā)眼內(nèi)淋巴瘤原發(fā)眼內(nèi)淋巴瘤可用以大劑量甲氨蝶吟為基礎(chǔ)的化療方案（加或不加WBRT或局部治療（玻璃體內(nèi)化療或眼部局部放療）； 對(duì)于有全身化療禁忌癥或復(fù)發(fā)眼內(nèi)疾病的老年患者，局部治療是一種有效的治療方法； 并發(fā)眼內(nèi)和CNS淋巴瘤的治療方案與原發(fā) CNS淋巴瘤相同； 如果建議 WBRT鞏固治療，雙眼都應(yīng)放療； 復(fù)發(fā)難治眼內(nèi)淋巴瘤的治療應(yīng)根據(jù)患者特點(diǎn)及既往的治療方案進(jìn)行選擇。包括：玻璃體內(nèi)注射甲氨蝶吟，局部放療，WBRT全身化療和 HDC-ASCT影像挑戰(zhàn)：老年男性，進(jìn)行性雙下肢無力，左面部無力和復(fù)視 2月69歲白人，主訴進(jìn)行性雙下肢無力，左面部無力

12、和復(fù)視2月，6月內(nèi)體重下降 20.4kg ,新近出現(xiàn)尿失禁。2月前，患者因癥狀性椎管狹窄行 L3-S1腰椎板切除 術(shù)。即便如此，患者下肢無力逐漸加重。否認(rèn)頭痛，發(fā)熱，咳嗽，無免疫缺陷的 危險(xiǎn)因素，也未到其他地方旅游。既往有高血壓病史，抽煙每年50包。查體：患者較瘦，外觀虛弱，生命體征 平穩(wěn)，精神尚可。顱神經(jīng)檢查提示視敏度 20/400OS,瞳孔傳入障礙以及左側(cè)面 部包括閉眼無力。四肢肌容量減少伴肌張力減退，胸部和下肢可見明顯的肌束顫 動(dòng)。下肢肌力2級(jí)，反射消失，但感覺完好。最初的實(shí)驗(yàn)室檢查提示血常規(guī)和胸片正常。MRI提示大腦凸面，小腦，和包括馬尾在內(nèi)的脊髓軟腦（脊）膜強(qiáng)化（圖1）。腦脊液檢查可

13、見白細(xì)胞計(jì)數(shù)29/ pL, 幾乎全為淋巴細(xì)胞，紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 363X106/ pL,蛋白水平0.142g/dL ,糖 19mg/dL。腦脊液細(xì)胞學(xué)檢測未發(fā)現(xiàn)惡性月中瘤細(xì)胞。腦脊液培養(yǎng)未見結(jié)核和真菌 生長。重復(fù)流式細(xì)胞術(shù)檢查未發(fā)現(xiàn)異常 B細(xì)胞或T細(xì)胞群。全身PET-CT掃描可 "泛的軟腦（脊）膜和神經(jīng)根代謝增高，"發(fā)腫瘤證據(jù)。A Sagittal MRI of the tumbarB Sagittal MRU of the lumbarspine without contrastspine with contrast管狹窄術(shù)后改變）診治經(jīng)過本例患者表現(xiàn)為亞急性的進(jìn)行性顱神經(jīng)麻痹

14、 和腰既神經(jīng)根病，MRI上可見多灶 軟腦（脊）膜強(qiáng)化，腦脊液檢查提示淋巴細(xì)胞增多和糖減少。2次活檢僅可見反 應(yīng)性炎癥，無明確的惡性月中瘤或感染。診斷考慮變異型中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤 可能性大，因?yàn)橹貜?fù)腦脊液檢測證實(shí)持續(xù) 性的淋巴細(xì)胞增多，盡管沒有單克隆性的證據(jù)，此外，彌漫的軟腦（脊）膜受累 伴無痛性臨床過程，且無感染證據(jù)也不考慮其他疾病。鑒別診斷包括神經(jīng)結(jié)節(jié)病， 但患者無淋巴結(jié)月中大，影像學(xué)上未見肉芽腫改變，血清血管緊張素轉(zhuǎn)化酶陰性都 不支持。其他部位原發(fā)月中瘤因腦脊液細(xì)胞學(xué)和全身 PET結(jié)果陰性也不考慮。多次 腦脊液抗酸染色陰性，血 QuantiFERON1性，故結(jié)核病依據(jù)也不足?；颊呱窠?jīng)系統(tǒng)癥

15、狀進(jìn)行性惡化，不久后去世。起病3月后的尸檢提示為 非霍奇 金彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤伴突出的軟腦（脊）膜受累。病理學(xué)HE染色證實(shí)原發(fā)性 中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤伴典型的血管中心性淋巴細(xì)胞聚集特征， 免疫組化進(jìn)一步證 實(shí)了這一診斷（圖2）。（圖2:患者腰髓尸檢切片，可見多灶神經(jīng)組織中-大的不典型淋巴樣細(xì)胞浸潤， 伴開放染色質(zhì)，胞質(zhì)增加和不同程度的核分裂 HE, X10;免疫組化染色可見 大量CD20陽性細(xì)胞和一小部分 CD3陽性細(xì)胞，CD10 Bcl-6和MUM亦陽性，符 合彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的診斷）最終診斷原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤（軟腦脊膜變異型）討論2013年，國際原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤協(xié)作組報(bào)道了4

16、8例僅累及軟腦（脊）膜而不伴有腦實(shí)質(zhì)受累的患者，全面的描述了這一罕見中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤變異 型的流行病學(xué)，診斷和治療，將其命名為 原發(fā)性軟腦（脊）膜淋巴瘤。根據(jù)該研究，在免疫健全個(gè)體中，原發(fā)性軟腦（脊）膜淋巴瘤患者男性稍多于 女性，平均發(fā)病年齡約為50余歲。臨床主要表現(xiàn)為 顱神經(jīng)麻痹和腰神經(jīng)根病。 磁共振可見軟腦（脊）膜強(qiáng)化不伴有明顯的腦（脊髓）實(shí)質(zhì)受累。67%勺患者腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查可見惡性月中瘤細(xì)胞，80%勺患者流式細(xì)胞術(shù)和基因重排證實(shí)單克 隆B或T細(xì)胞群。所有患者腦脊液結(jié)果異常，表現(xiàn)為白細(xì)胞增多（平均96/ X 10A3/ pL）,蛋白升高（平均235g/dL）以及糖降低（平均47mg/d

17、L）。這一亞型淋 巴瘤多為非霍奇金彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。1/3的患者需要腦（脊）膜活檢方能確診。治療需根據(jù)患者發(fā)病時(shí)自身的功能狀況決定，主要包括化療或聯(lián)合全腦放療。該研究中并沒有尸檢報(bào)道，因?yàn)檫@些患者主要通過腦脊液或腦 （脊）膜活檢明 確。本例患者為原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的罕見變異型，盡管多次腦脊液樣本 和腦（脊）膜活檢未見明顯異常，但最終通過尸檢明確了診斷。參考文獻(xiàn)Vargas TC,ThomasRL,Erickson JC.Leptomeningeal Enhancement in a Patient With Progressive Cranial Neuropathies andLum

18、bosacralRadiculopathies.JAMA Neurol.2016 Mar 1;73（3）:345-6.一例原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的病例報(bào)道來自麻省總醫(yī)院神經(jīng)及放射月中瘤科的 Batchelor教授近期在NEJMfe志上發(fā)表 了一例原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的病例報(bào)道， 詳細(xì)描述了其病例特點(diǎn)、診斷及 鑒別診斷思路及治療方案選擇，讓我們一起來看下大牛是如何診治原發(fā)性中樞神 經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的。病史患者女性，51歲，主因頭痛、言語及思維變慢、左側(cè)肢體無力及顱內(nèi)占位性病變?nèi)朐?。入院前?shù)月，即開始感覺不適。入院前 10天左右，突發(fā)嚴(yán)重的 搏動(dòng)性頭痛，與既往頭痛性質(zhì)不同。隨后的1周內(nèi)，家人發(fā)現(xiàn)

19、其注意力不能集中， 思維及說話變慢?；颊咴V左側(cè)肢體輕度無力，行走或開車時(shí)易向左轉(zhuǎn)彎，且情緒 低落抑郁。入院前2天，她的醫(yī)生發(fā)現(xiàn)其患有貧血。病程中患者無復(fù)視、吞咽障礙、眩暈、構(gòu)音障礙、麻木或感覺異常、大小便失 禁、失語、抽搐或意識(shí)喪失，不伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、盜汗、乏力、呼吸困難、心悸、 消化或泌尿系統(tǒng)癥狀、咳嗽、胸部、背部或頸部疼痛，也無明顯體重改變。體格檢查血壓142/82mmHg其他生命體征正常。說話慢，但清楚流利，情緒低落。左側(cè)肢體輕度無力（肌力約4-4+級(jí)），左上肢輕度旋前位。腱反射對(duì)稱靈敏。Hoffman 征（+）。左側(cè)指鼻試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)。寬基底步態(tài)，行走緩慢，向左傾斜不明顯，但 原地踏步時(shí)左足

20、抬高水平偏低。因左側(cè)肢體明顯無力，未行直線行走、足尖或足 底行走試驗(yàn)。其余查體基本正常。既往史患者既往有高血壓、抑郁癥病史；有子宮纖維瘤病史，經(jīng)量過多，伴痛經(jīng)；胃 食管反流病史；曾因摔傷至踝部骨折。常服藥物包括：依那普利與氟西汀。來院 途中因焦慮使用了勞拉西泮。無過敏史?；颊吲c丈夫及三個(gè)成年兒子中的一個(gè)一 起生活，未外出工作。有吸煙史（平均1周小于1包）；偶爾飲酒，否認(rèn)毒品使 用史。患者的父親及姑姑均有淋巴瘤病史，自訴姑姑曾有中樞神經(jīng)系統(tǒng)（ CNS受累 癥狀，母親有高脂血癥，有一姐妹患有甲狀腺癌，有一兄弟有高血壓病史。輔助檢查血小板計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分?jǐn)?shù)、電解質(zhì)、血糖、血鈣、維生素B12、凝血

21、功能、肝腎功檢測均正常，血細(xì)胞比容降低，血紅蛋白降低（9.6g/dl ） , MCVt 低，MCHH氐，MCHCH氐；紅細(xì)胞分布寬度升高，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)正常范圍，網(wǎng)織紅 細(xì)胞分?jǐn)?shù)增加，外周血涂片結(jié)果：紅細(xì)胞大小不均，紅細(xì)胞著色過淺，小紅細(xì)胞 癥。紅細(xì)胞沉降率稍增加。轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降低；鐵蛋白降低，血清鐵、轉(zhuǎn)鐵結(jié) 合力正常范圍。尿液檢測提示有白細(xì)胞，蛋白1+,以及3-5個(gè)/高倍視野紅細(xì)胞，10-20個(gè)/ 高倍視野白細(xì)胞，少量細(xì)菌及上皮細(xì)胞。尿液滲透壓為每公斤水971mOsm癌胚抗原檢測正常。胸片及胸部CT正常。心電圖顯示竇性心動(dòng)過緩，心率為 53次/分。頭顱CT 發(fā)現(xiàn)右側(cè)額葉及相鄰朋®體內(nèi)

22、側(cè)一個(gè)高密度月中塊(3.7cmx2.6cmx3.0cm),周圍 可見白質(zhì)水月中，中線輕度向左移位；腦室體積正常(圖 1)。MRI增強(qiáng)掃描提示右側(cè)額葉及月并月氐體內(nèi)側(cè)一較大的可強(qiáng)化月中塊，右側(cè)額頂葉白質(zhì)大范圍血管源性水月中，中線輕度向左移位。T2加權(quán)像中，月中塊主要為中等信號(hào)，內(nèi)部均質(zhì)強(qiáng)化，提示細(xì)胞過多的異常彌散受限。增強(qiáng)與彌散受限擴(kuò)展至雙 側(cè)尾狀核頭以及透明隔、左側(cè)穹窿、前聯(lián)合左側(cè)及右側(cè)月并月氐體膝部，腦內(nèi)血流 量輕至中度增加。頸胸腰髓均無異常脊膜或脊髓強(qiáng)化證據(jù)。入院第3天PET-CT回示月并月氐體區(qū)增強(qiáng)月中塊FDG*量攝取，身體其他部位未見 異常FDGg取。圖1.首次入院的影像學(xué)資料診斷與鑒

23、別診斷根據(jù)輔助檢查結(jié)果，鑒別診斷應(yīng)包括月中瘤性與非月中瘤性疾病， 然而非月中瘤性病 變可能性很小。在月中瘤性病因中，首要考慮的是 原發(fā)性CNSfr巴瘤、高分化神 經(jīng)膠質(zhì)瘤、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移性月中瘤。然而，月中塊室周分布、CT為稍高密度影、異常的 MRI彌散受限、缺少瘤內(nèi)磁敏感信號(hào)、腦內(nèi)相對(duì)血流量輕至中度增加，以及 FDG 高度攝取均支持原發(fā)性CNS»巴瘤診斷。高分化神經(jīng)膠質(zhì)瘤可表現(xiàn)為類似的異常強(qiáng)化形式，但會(huì)有瘤內(nèi)磁敏感信號(hào)。顱 內(nèi)轉(zhuǎn)移性月中瘤不太可能，一方面月并席體受累在轉(zhuǎn)移瘤中少見，另一方面異常強(qiáng)化 向?qū)?cè)及尾部相鄰結(jié)構(gòu)的侵襲性亦不相符。非月中瘤性疾病-包括脫髓鞘性疾病、缺血性梗死及 CN

24、SB染-可能性均小。 脫髓鞘性病變可能表現(xiàn)出類似的強(qiáng)化伴彌散受限病灶，但不具侵襲性，不會(huì)導(dǎo)致腦內(nèi)血流相對(duì)增加，亦不會(huì)有 FDGS著攝取。月并月氐體的缺血性梗死 偶而表現(xiàn)為占位性病變，但灌注成像及PET-CT均可排除。 感染性病變，如血吸蟲病、結(jié)核，可能表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)強(qiáng)化的占位性病變，灌注成像 亦可與該病例類似，但顯著的 FDG!取卻不可能。因此，本病例診斷：原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤。進(jìn)一步行病理活檢，結(jié)果顯示腦實(shí)質(zhì)內(nèi)可見大的不典型淋巴細(xì)胞浸潤，呈以血管為中心的彌散性受累。免疫組化明確了大的不典型細(xì)胞為B細(xì)胞（圖 2）,呈現(xiàn)眾多有絲分裂像，Ki67增殖指數(shù)大約為50%原位雜交檢測EB病毒為陰性。 骨

25、髓活檢未見淋巴瘤證據(jù)。圖2.大腦活檢病理圖像A.B顯示腦實(shí)質(zhì)內(nèi)大的不典型淋巴細(xì)胞浸潤，呈以血管為中心的彌散性浸潤。免疫組化顯示大的不典型細(xì)胞 CD20陽性（C圖）、小的成熟T細(xì)胞上CD3陽性 （D圖），以及大的不典型細(xì)胞內(nèi)核上 BCL6陽性（E圖）、MUM1日性（F圖）。與結(jié)節(jié)樣彌漫型大B細(xì)胞淋巴瘤相比，原發(fā)性CNS爾漫型大B細(xì)胞淋巴瘤具有組 織學(xué)及免疫表型的異質(zhì)性，具有活躍的B細(xì)胞樣非生發(fā)中心起源的免疫表型，其 中 55%-80%勺月中瘤為 BCL6（+） , 55%-60%J BCL2（+） 。93%-96%J MUM 1+）。月中瘤位于大腦且復(fù)發(fā)亦局限于大腦及睪丸，可能的機(jī)制為月中瘤細(xì)胞

26、表達(dá)的抗原 可誘導(dǎo)免疫系統(tǒng)對(duì)其進(jìn)行免疫清除，但大腦及睪丸屬免疫豁免區(qū)無法進(jìn)行免疫消 除。同時(shí)，還進(jìn)一步檢查排除神經(jīng)系統(tǒng)外的淋巴瘤可能，完全明確CNS受累程度，且篩查免疫缺陷。由于合并存在的大腦及系統(tǒng)性淋巴瘤的處理與原發(fā) 性 CNS淋巴瘤存在差異，因此需進(jìn)行PET-CT及骨髓活檢。另外，原發(fā)性 CNS彌漫型大 B細(xì)胞淋巴瘤亦可能同時(shí)累及大腦、 腦脊液 及眼部，因此，需行進(jìn)一步檢查明確疾病的擴(kuò)展程度。 雖然眼部或脊髓的受累不 會(huì)影響治療方案，但它對(duì)明確潛在的多系統(tǒng)受累很重要， 后者旨在評(píng)價(jià)患者對(duì)治 療的反應(yīng)。本例患者暫時(shí)未行腰椎穿刺腦脊液檢查， 這是由于她頭痛明顯，可能 存在顱壓過高。眼部裂隙燈檢

27、查及全脊髓MRI未發(fā)現(xiàn)受累證據(jù)。最終神經(jīng)解剖學(xué)診斷：原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)彌漫型大B細(xì)胞淋巴瘤，免疫表型為非生發(fā)中心型。治療患者入院后第 1天予以地塞米松治療（每 6小時(shí)4 m。，也曾接受 了 2單位濃縮紅細(xì)胞輸注支持治療，紅細(xì)胞比容上升至31.1%。對(duì)于原發(fā)性 CNS淋巴瘤的治療，包括誘導(dǎo)及鞏固的化療，伴或不伴放療，尚 未有確切證據(jù)證明手術(shù)切除為有效手段。目前有多種化療方案在使用，均包括不 同劑量的甲氨蝶吟。鞘內(nèi)化療可考慮用于某些患者的誘導(dǎo)方案中，但其療效尚未明確。本例患者接受化療，誘導(dǎo)方案為甲氨蝶吟、替莫唾胺、利妥昔單抗，共5個(gè)28天的療程?；熼_始后月中塊強(qiáng)化、局部占位效應(yīng)及周圍水月中均快速減少，化療開始 3個(gè)月時(shí)僅遺留月并月氐體少量增強(qiáng)信號(hào)（圖3）。圖3.治療前后的影像學(xué)比較誘導(dǎo)化療結(jié)束之后，需要考慮鞏固治療。目前有多種鞏固治療方法，包括放療、 各種化療