1、第四章 外科手術基本操作一.切開切開是外科手術的第一步，是指使用某種器械（通常為各種手術刀）在組織或器官上造成切口的外科操作過程，是外科手術最基本的操作之一。1切口及選擇切口的原則： 切口：正確的切口是做好手術的重要因素之一，多年來，外科專家們對很多外科疾患創(chuàng)造了許多典型的定型切口，這對手術成功起了重要作用。以腹部切口為例，典型的切口如圖1所示。圖1 腹部常用切口示意圖 選擇切口的原則：切開首先是選擇切口，切口的選擇是手術顯露的重要步驟，對各部手術的切口選擇應根據(jù)各種手術的特殊性以及手術野顯露的需要全面分析而定，在切口選擇上應考慮以下幾點： 切口應選擇于病變部位附近,通過最短途徑以最佳視野顯露

2、病變； 切口應對組織損傷小，不損傷重要的解剖結構如血管神經(jīng)等，不影響該部位的生理功能； 力求快速而牢固的愈合，并盡量照顧美觀，不遺留難看的疤痕，如顏面部手術切口應與皮紋一致，并盡可能選取較隱蔽的切口； 切口必須有足夠的長度，使能容納手術的操作和放進必要的器械，切口寧可稍大而勿太小，并且需要時應易于延長。應根據(jù)病人的體型、病變深淺、手術的難度及麻醉條件等因素來計劃切口的大小。 2切開方法及要點：將選定的切口線用1%龍膽紫劃上標記，外涂2.5%或3%碘酊，然后消毒皮膚及鋪巾，較大的切口由手術者與助手用手在切口兩旁或上下將皮膚固定（如圖2），小切口由術者用拇指及食指在切口兩旁固定，術者拿手術刀，將刀

3、腹刃部與組織垂直，防止斜切，刀尖先垂直剌入皮膚，然后再轉至與皮面成45度斜角，用刀均勻切開皮膚及皮下組織，直至預定切口的長度，再將刀轉成90度與皮面垂直方向，將刀提出切口（如圖3）。切開時要掌握用刀力度，力求一次切開全層皮膚，使切口呈線狀，切口邊緣平滑，避免多次切割導致切口邊緣參差不齊影響愈合。切開時也不可用力過猛，以免誤傷深部重要組織。皮下組織宜與皮膚同時切開，并須保持同一長度，若皮下組織切開長度較皮膚切口為短，則可用剪刀剪開。切開皮膚和皮下組織后隨即用手術巾覆蓋切口周圍（現(xiàn)臨床上多用無菌薄膜粘貼切口部位后再行切開）以隔離和保護傷口免受污染。圖2 切皮時的固定圖3 正確的切皮方法以經(jīng)腹直肌切

4、口為例,腹壁切開的步驟如下： 選取切口，常規(guī)消毒鋪巾，在切口部位粘貼無菌薄膜,經(jīng)腹直肌切口可選作于左、右、上、下腹部，皮膚切口應位于腹部中線與腹直肌外緣之正中（如圖4）。圖4 選取切口 切開皮膚及皮下組織（如圖5）。如在切口部位未粘貼無菌薄膜，宜用無菌巾覆蓋切口周圍護皮，以隔離和保護傷口免受污染。圖5 切開皮膚和皮下組織 將腹直肌前鞘先用刀切一個小口，然后用剪刀分別向上下剪開前鞘（如圖6）。圖6 切開腹直肌前鞘 沿肌纖維方向先用血管鉗再用刀柄或手指分離腹直肌束，其腱劃處應鉗夾切斷，然后用絲線結扎（如圖7）。圖7 分離腹直肌 將腹直肌向兩側牽開，術者及助手分別持鑷子及血管鉗，將腹直肌后鞘及腹膜夾

5、起，然后在中間切一小口。注意勿損傷腹腔臟器，一般由術者用有齒鑷夾起腹膜，助手用彎血管鉗在距術者所夾處對側約一厘米處另行夾起，然后術者放松所夾腹膜，再重新夾一處，如次重復一次后用刀切開。如圖8。 術者以左手食、中指（也可用術者及助手的食指）伸入腹腔作引導，有腹膜粘連時應用手分開，用刀（亦可用剪刀）切開腹膜（如圖9），以免損傷腹內(nèi)臟器。如用剪刀時，剪尖應向上抬起。圖8 切開腹膜圖9 充分暴露腹腔二.剝離剝離也叫解剖剝離或分離及游離，是顯露手術區(qū)解剖和切除病變組織、器官的重要手術基本操作，應盡量按照正常組織間隙進行，不僅操作容易、出血少而且不至于引起重要的損傷。剝離按形式可分為銳性和鈍性兩種，臨床上

6、常常將二者結合使用。銳性剝離：是指用銳利器械（一般用刀或剪）進行的解剖剝離，必須在直視下進行，動作要準確、精細。用刀時，刀刃宜利，采用執(zhí)筆式的執(zhí)刀法，利用手指的伸縮動作（不是手腕或上肢動作）進行切割，刀刃沿組織間隙作垂直的短距離切開，如圖10所示；用剪時，可將銳性和鈍性剝離結合使用，剪刀閉合用尖端伸入組織間隙內(nèi)，不宜過深，然后張開剪柄分離組織，仔細辨清，無重要組織時予以剪開，如圖11。解剖過程中遇有較大血管時應用止血鉗夾住或結扎后再切斷。銳性剝離常用于致密組織如腱膜、鞘膜和疤痕組織等的剝離。圖10 用刀作銳性分離圖11 用剪作銳性分離鈍性剝離：多用于疏松組織如正常組織間隙、較疏松的粘連、良性腫

7、瘤或囊腫包膜外間隙等的解剖，因常無重要血管神經(jīng)等組織結構，有時可在非直視下進行。常用血管鉗、閉合的解剖剪、刀柄、剝離子（用血管鉗端夾持花生米大的小紗布球，又稱花生米）、手指以及特殊用途的剝離器（如膜衣剝離器、腦膜剝離器）等。手指剝離是鈍性剝離中常用的方法之一（如圖12）。鈍性剝離是用以上器械或手指伸入疏松的組織間隙，以適當?shù)牧α枯p輕地逐步推開周圍組織，決不應粗暴地勉強分離，否則會引起重要組織結構的損傷或撕裂，造成不良后果。隨著現(xiàn)代技術的進步，臨床上出現(xiàn)了許多新的剝離器械，如電刀，氬氣刀、激光刀、微波刀等，均可歸于以上范疇。解剖剝離是外科手術中的一個重要技術，熟練與否，對組織器官的損害程度、出血

8、多少、手術時間長短等均密切相關。無論采用哪一種方法和哪一種器械進行剝離，在操作時都應注意如下兩點：1， 術者應熟悉解剖及病變性質(zhì)。銳性和鈍性剝離應根據(jù)情況結合使用，在進行解剖剝離時，須弄清左右前后及周圍關系，以防發(fā)生意外。在未辨清組織之前，不要輕易剪割或鉗夾，以免損傷重要組織和器官。2， 手術操作要輕柔細致準確，使某些疏松的粘連自然分離，顯出解剖間隙。對于炎癥等原因使正常解剖界限不清楚時更要注意。圖12 手指的鈍性剝離三.止血止血是處理出血的手段和過程，是手術過程中自始至終經(jīng)常碰到并需立即處理的基本操作，止血是否及時是否恰當至關重要。手術醫(yī)師應熟悉各種止血的方法。1 壓迫止血法：是手術中最常用

9、的止血方法。其原理是以一定的壓力使血管破口縮小或閉合，繼之由于血流減慢，血小板、纖維蛋白、紅細胞可迅速形成血栓，使出血停止。壓迫止血可用一般紗布壓迫或采用40-50的溫熱鹽水紗布壓迫止血，加壓需有足夠的時間，一般需5分鐘左右再輕輕取出紗布，必要時重復2-3次。壓迫止血還可用紗布填塞壓迫法，因其可能釀成再出血及引起感染，不作為理想的止血手段，但是對于廣泛滲血及洶涌的滲血，如果現(xiàn)有辦法用盡仍未奏效，在不得已的情況下，可采用填塞壓迫止血以保生命安全。方法是采用無菌干紗布或繃帶填塞壓迫，填塞處勿留死腔，要保持適當?shù)膲毫?，填塞時紗布數(shù)及連接一定要絕對準確可靠，填塞時要做到有序的折疊。填塞物一般于手術后3

10、-5天逐步松動取出，并且做好處理再次出血的一切準備。2 結扎止血法：有單純結扎和縫合結扎兩種方法。單純結扎法經(jīng)常使用，在手術操作過程中，對可能出血的部位或已見的出血點，首先進行鉗夾，鉗夾出血點時要求準確，最好一次成功，結扎線的粗細要根據(jù)鉗夾的組織多少以及血管粗細進行選擇，血管粗時應單獨游離結扎。結扎時上血管鉗的鉗尖一定要旋轉提出（如圖13），扎線要將所需結扎組織完全套住，在收緊第一結時將提的血管鉗放下逐漸慢慢松開，第一結完全扎緊時再松鉗移去。特別值得一提的是，止血鉗不能松開過快，這樣會導致結扎部位的脫落或結扎不完全而釀成出血，更危險的是因結扎不準確導致術后出血。 有時對于粗大的血管要雙重結扎，

11、重復結扎，同一血管兩道線不能結扎在同一部位，須間隔一些距離，結扎時收線不宜過緊或過松，過緊易拉斷線或切割血管導致出血，過松可引起結扎線松脫出血。 圖13 結扎止血法 縫合結扎法即貫穿縫扎，主要是為了避免結扎線脫落，或因為單純結扎有困難時使用，對于重要的血管一般應進行縫扎止血，方法見圖14-15。圖14 縫扎法（1） 操作步驟3 電凝止血法：電凝止血即用電灼器止血，現(xiàn)常用的電灼器有高頻電刀，氬氣電刀，就其止血的方式有單極電凝及雙極電凝。在止血時，電灼器可直接電灼出血點，也可先用止血鉗夾住出血點，再用電灼器接觸止血鉗(圖16)，止血鉗應準確地夾住出血點或血管處，夾住的組織越少越好，不可接觸其他組織

12、以防燒傷，通電12秒即可止血；也可用小的鑷子或Adison鑷（血管外科用的尖頭鑷子）直接夾住出血點電凝。電凝止血適用于表淺的小的出血點止血,使用時要注意：使用前要檢查電灼器有無故障，連接是否正確，檢查室內(nèi)有無易燃化學物質(zhì)；電灼前用干紗布或吸引器將手術野沾干凈，電灼后殘面不能用紗布擦拭，只能用紗布蘸吸，以防止血的焦痂脫落造成止血失??；電灼器或導電的血管鉗、鑷不可接觸其他組織，以防損傷；應隨時用刀片刮凈導電物前端的血痂，以免影響止血效果。圖15 縫扎法（2）-兩種縫扎法圖16 電凝止血法4 局部藥物或生物制品止血法在手術創(chuàng)面進行充分止血后仍有滲血時，可用局部止血法，常用的藥物或生物制品有：立止血、

13、腎上腺素、凝血酶、明膠海綿、淀粉海綿、止血粉、解爾分思片（gelfex）、施必止等，可采用局部填塞、噴撒、局部注射等方法，如在手術部位注射加腎上腺素的鹽水或用蘸有腎上腺素鹽水的紗布壓迫局部均可減少創(chuàng)面出血和止血，但應注意監(jiān)測心臟情況，另外目前使用的一些醫(yī)用生物膠作局部噴撒亦有較好的止血作用。5止血帶止血法用于肢體的手術（如矯形、截肢、燒傷的切痂等手術）和外傷。其作用是暫時阻斷血流，創(chuàng)造"無血"的手術野，可減少手術中失血量并有利于精細的解剖，有時作為外傷病人的緊急止血。有三種方法，一般常使用充氣式氣壓止血帶止血法。棉布類止血帶止血法 在傷口近端，用繃帶、帶狀布條或三角巾疊成帶

14、狀，勒緊止血。一般常作為外傷時現(xiàn)場緊急止血。橡皮止血帶止血法(1)指根部橡皮止血帶止血法：用廢手術乳膠手套袖口處皮筋，剪取后清洗，置于75酒精內(nèi)備用；指根部襯墊兩層窄紗布，然后用橡皮筋環(huán)狀交叉于紗布上，同時用止血鉗適度夾緊交叉處，但不得過緊以免影響動脈血流。(圖17)圖17 指根部橡皮止血帶止血法2)上、下肢橡皮止血帶止血法：將橡皮止血帶適當拉緊、拉長繞肢體23周。橡皮帶末端緊壓在橡皮帶的另一端上。(圖18)圖18 上肢橡皮止血帶止血法充氣式氣壓止血袋止血法：充氣式氣壓止血袋止血法所需器械包括：(1)氣壓止血袋：氣壓止血袋類似血壓計袖袋，可分成人氣壓止血袋及兒童氣壓止血袋、上肢氣壓止血袋及下肢氣壓止血袋。氣壓止血袋還可分成手動充氣與電動充氣止血袋。(2)驅血帶：驅血帶由乳膠制成，厚1mm、寬10-12cm、長150cm。具體操作步驟如下：（圖19）(1)先綁扎氣壓止血袋，為防止松動，可外加繃帶綁緊一周固定；(2)氣壓止血袋綁扎妥當后抬高肢體；(3)用驅血帶由遠端向近端拉緊、加壓纏繞；(4)纏繞驅血帶后向氣壓止血袋充氣并保持所需壓力；(5)松開驅血帶。充氣所需壓力如表1 表1 氣壓止血法所需充氣壓力上肢下肢