1、衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則病原微生物抗菌藥物抗菌作用耐藥性抗病能力致病作用 不良反應(yīng)體內(nèi)過程機(jī) 體 胞漿內(nèi) 胞漿膜 細(xì)胞膜外 N-乙酰胞壁酸前體N-乙酰葡萄糖胺 甘氨酸二糖復(fù)合物 直鏈?zhǔn)霓D(zhuǎn)肽酶轉(zhuǎn)肽酶粘肽粘肽環(huán)絲氨酸抑制細(xì)胞壁粘肽合成的抗菌藥物抑制細(xì)胞壁粘肽合成的抗菌藥物喹諾酮類 DNA旋轉(zhuǎn)酶 利福霉素類 依賴DNA的RNA多聚酶 抑制DNA、RNA的合成抑制蛋白的合成氨基糖苷類 蛋白質(zhì)合成全過程抑制藥 四環(huán)素類 30S 亞基抑制藥 氯霉素 林可霉素類 50S 亞基抑制藥 大環(huán)內(nèi)酯類 藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)Cmax/MIC和AUC24/MIC，氨基糖苷類、喹諾酮類、硝基咪唑類藥物使用

2、時(shí)應(yīng)將全天劑量一全天劑量一次給予。次給予。（老年患者喹諾酮藥仍可分2次給予）n固有耐藥固有耐藥又又稱天然耐藥稱天然耐藥,由細(xì)菌染色體基因決定由細(xì)菌染色體基因決定,代代代代相相傳。傳。 n獲獲得性得性耐藥：耐藥：是是指細(xì)菌在接觸抗生素后指細(xì)菌在接觸抗生素后,改變代謝途改變代謝途徑徑,使自身不被抗菌藥物殺滅的抵抗力。這種耐藥菌使自身不被抗菌藥物殺滅的抵抗力。這種耐藥菌可通過耐藥基因的傳代、轉(zhuǎn)移、傳播、擴(kuò)散、變異可通過耐藥基因的傳代、轉(zhuǎn)移、傳播、擴(kuò)散、變異等等,形成高度和多重耐藥。形成高度和多重耐藥。 n交叉耐藥：交叉耐藥：細(xì)細(xì)菌對某種抗菌藥產(chǎn)生耐藥性后，對其菌對某種抗菌藥產(chǎn)生耐藥性后，對其他從未接

3、觸的抗菌藥也產(chǎn)生耐藥性。他從未接觸的抗菌藥也產(chǎn)生耐藥性。內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類頭霉素類碳青霉烯類單環(huán)菌素類內(nèi)酰胺酶抑制劑抗 生素大環(huán)內(nèi)酯類氨基糖苷類四環(huán)素類利福霉素類糖肽類合成抗菌藥氟喹諾酮類磺胺類抗菌藥物n詳細(xì)詢問患者有無過敏史n用前要按規(guī)定方法進(jìn)行皮試（濃度為500單位/ ml，皮內(nèi)注射0.050.1 ml）。n一旦出現(xiàn)過敏性休克癥狀，應(yīng)立即肌注0.1%的腎上腺素0.51 ml，臨床癥狀無改善者，半小時(shí)后重復(fù)給藥1次，同時(shí)配合其他對癥治療。n青霉素類藥物為殺菌性抗生素，殺菌療效主要取決于血藥濃度的高低，在短時(shí)間內(nèi)有較高的血藥濃度時(shí)對治療有利。若采取靜脈滴注給藥，宜將一次劑量的藥物溶于約

4、100ml輸液中，于0.51小時(shí)內(nèi)滴完。一則可在較短時(shí)間內(nèi)達(dá)到較高的血藥濃度，二則可減少藥物分解并產(chǎn)生致敏物質(zhì)。頭孢菌素類 抗G+球菌 抗G-桿菌 酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素（） 頭孢唑啉（）第二代頭孢菌素 頭孢呋辛 第三代頭孢菌素 頭孢噻肟 頭孢哌酮 頭孢曲松 頭孢他啶 第四代頭孢菌素 頭孢吡肟 5、單環(huán)類抗生素、單環(huán)類抗生素氨基糖苷類抗生素的耳毒性氨基糖苷類抗生素的耳毒性（1 1）橫隔以上的感染：）橫隔以上的感染：l主要為主要為G+G+球菌，首選青霉素球菌，首選青霉素G G，嚴(yán)重感，嚴(yán)重感染加氨基糖苷類抗生素。染加氨基糖苷類抗生素。l金葡菌首選苯唑青霉素，頭孢唑啉、頭金葡菌首選苯唑青霉素，頭孢

5、唑啉、頭孢美唑孢美唑lMRSAMRSA：首選萬古霉素：首選萬古霉素大環(huán)內(nèi)酯類， 青霉素，第1或2代頭孢菌素， 新喹諾酮類(如左氧氟沙星，司帕沙星等) (2）橫隔以下的感染：）橫隔以下的感染： 可選哌拉西林，第3代頭孢菌素，喹諾酮類抗菌藥物，可加用氨基糖苷類抗生素l腹腔感染：要考慮厭氧菌感染，加用甲硝唑l膽道感染：可選哌拉西林，頭孢哌酮；l泌尿道感染：喹諾酮類抗菌藥物l消化道感染：喹諾酮類抗菌藥物肺炎球菌的級別肺炎球菌的級別 首選抗生素首選抗生素 替代抗生素替代抗生素 青霉素敏感青霉素敏感 青霉素青霉素G或或V，阿莫西林，阿莫西林 頭孢唑林、頭孢噻肟頭孢唑林、頭孢噻肟 頭孢曲松、大環(huán)內(nèi)酯類頭孢曲

6、松、大環(huán)內(nèi)酯類 氨芐西林、多西環(huán)素氨芐西林、多西環(huán)素青霉素低耐青霉素低耐MIC 0.121ug/ml 青霉素青霉素G 200300MU IV Q4H， 頭孢噻肟、頭孢曲松、阿莫西林，頭孢噻肟、頭孢曲松、阿莫西林， 氟喹諾酮類氟喹諾酮類 克林霉素，多西環(huán)素克林霉素，多西環(huán)素青霉素高耐青霉素高耐MIC 1ug/ml萬古霉素，氟喹諾酮類萬古霉素，氟喹諾酮類 尿道感染:n首選 氨芐西林/阿莫西林/青霉素+/-氨基糖苷類抗生素。n替換 萬古霉素、氟喹諾酮類。傷口感染，腹腔感染：n首選 氨芐西林/青霉素+/-氨基糖苷類抗生素。n替換 萬古霉素、亞胺培南（糞腸球菌感染）。心內(nèi)膜炎：首選青霉素G或氨芐西林+慶

7、大霉素或鏈霉素。替換-萬古霉素+慶大霉素或鏈霉素。萬古霉素耐藥株的治療：首選：奎奴普丁-達(dá)福普丁某些菌株對氯霉素，四環(huán)素或氟喹諾類敏感，但臨床結(jié)果不定。替換：替考拉寧（大多數(shù)耐藥） 新生霉素+環(huán)丙沙星或多西環(huán)素 呋喃妥因（尿道感染） 氨芐西林+環(huán)丙沙星+/-慶大霉素f、肺炎克雷伯菌（敗血癥，肺炎，腹腔感染）、肺炎克雷伯菌（敗血癥，肺炎，腹腔感染）首選：亞胺培南亞胺培南 3代頭孢菌素代頭孢菌素 -內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥 氟喹諾酮氟喹諾酮 氨曲南氨曲南替換：氨基糖苷類氨基糖苷類 磺胺甲惡唑磺胺甲惡唑-甲氧芐啶甲氧芐啶 哌拉西林哌拉西林 頭孢吡肟頭孢吡肟首選： 3代頭孢菌素 磺胺甲

8、惡唑-甲氧芐啶替換： 亞胺培南 氨基糖苷類 氟喹諾酮（耐藥株多） 第 1代或2代頭孢菌素 氨曲南 哌拉西林 -內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥首選：替換： 首選：替換：首選：替換：首選：替換：首選：替換：首選：3代頭孢菌素類替換：抗假單胞青霉素類 氨基糖苷類 氟喹諾酮類 碳青霉烯類（1）該菌廣泛存在，特別是亞胺培南大量使 用后新出現(xiàn)的致病菌；（2）它以天然的外膜通透性差而廣泛耐藥，（3）治療：替卡西林/克拉維酸+環(huán)丙沙星 替卡西林/克拉維酸+SMZ/TMP首選：替代：首選：替代：首選：替代：首選：替代： 首選：替代：1、敗血癥：2、粒細(xì)胞缺乏伴感染：3、免疫功能低下伴感染：3.嚴(yán)格按照抗菌藥物分級管理制度規(guī)定，加強(qiáng)嚴(yán)格按照抗菌藥物分級管理制度規(guī)定，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理 按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用” 分級管理:“特殊使用”由具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方。n第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利；n碳青霉烯類抗菌藥物：亞安培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、朵利培南；n甘酰胺類抗菌藥