1、關于紫癜性腎炎的診治進展第一頁，共37頁幻燈片過敏性紫癜的概念和特點過敏性紫癜的概念和特點Henoch-SchHenoch-Schnlein Purpuranlein Purpurao是一種累及皮膚、關節(jié)、胃腸道和腎臟毛是一種累及皮膚、關節(jié)、胃腸道和腎臟毛細血管和小血管的小血管炎細血管和小血管的小血管炎o臨床：皮膚紫癜、關節(jié)疼痛（臨床：皮膚紫癜、關節(jié)疼痛（SchonleinSchonlein）和腹痛、腎炎（和腹痛、腎炎（HenochHenoch）、胃腸道出血、）、胃腸道出血、睪丸炎睪丸炎o多為急性、自限性發(fā)作多為急性、自限性發(fā)作第二頁，共37頁幻燈片第三頁，共37頁幻燈片過敏性紫癜性腎炎的概念

2、和特點過敏性紫癜性腎炎的概念和特點 Henoch-SchHenoch-Schnlein Purpura Nephritisnlein Purpura Nephritiso半數過敏性紫癜累及腎臟半數過敏性紫癜累及腎臟o腎臟受累的表現腎臟受累的表現n尿檢異常尿檢異常n急性腎炎綜合征急性腎炎綜合征n腎病綜合征腎病綜合征n急進性腎炎綜合征急進性腎炎綜合征第四頁，共37頁幻燈片紫癜性腎炎的流行病學特點紫癜性腎炎的流行病學特點o好發(fā)于（好發(fā)于（90% 90% ）3-103-10歲的兒童歲的兒童o多發(fā)生在多發(fā)生在11-111-1月（北半球）月（北半球）o紫癜性腎炎居兒童繼發(fā)性腎臟病首位，占紫癜性腎炎居兒童繼

3、發(fā)性腎臟病首位，占成人繼發(fā)性腎臟病的第二位成人繼發(fā)性腎臟病的第二位Li LS, et al. Kidney Int, 2004, 66: 920-923第五頁，共37頁幻燈片紫癜性腎炎的病因紫癜性腎炎的病因o病因不明病因不明o因常有上呼吸道感染的前驅表現、推測與因常有上呼吸道感染的前驅表現、推測與感染有關感染有關o與過敏因素有關與過敏因素有關第六頁，共37頁幻燈片過敏性紫癜的發(fā)病機制過敏性紫癜的發(fā)病機制-IgA-IgAoIgAIgA的結構的結構oIgAIgA的分布的分布oIgAIgA的分類的分類第七頁，共37頁幻燈片紫癜性腎炎的發(fā)病機制紫癜性腎炎的發(fā)病機制- -發(fā)現發(fā)現o抗原接觸的前驅表現抗原

4、接觸的前驅表現o血清血清IgA1IgA1和含和含IgA1IgA1的循環(huán)免疫復合物水平升高的循環(huán)免疫復合物水平升高o受累組織及腎小球沉積的受累組織及腎小球沉積的IgAIgA主要為主要為IgA1IgA1o腎小球沉積的腎小球沉積的IgA1IgA1鉸鏈區(qū)多個位點糖基化缺陷（內鉸鏈區(qū)多個位點糖基化缺陷（內皮網狀系統(tǒng)的清除減少）皮網狀系統(tǒng)的清除減少）o紫癜性腎炎患者腎小球系膜區(qū)存在紫癜性腎炎患者腎小球系膜區(qū)存在IgA1IgA1的受體的受體第八頁，共37頁幻燈片紫癜性腎炎的發(fā)病機制紫癜性腎炎的發(fā)病機制- -推測推測o循環(huán)免疫復合物致病循環(huán)免疫復合物致病n粘膜免疫系統(tǒng)在抗原的刺激下產生糖基化缺粘膜免疫系統(tǒng)在抗

5、原的刺激下產生糖基化缺陷的陷的IgA1IgA1，大量的，大量的IgA1IgA1及其與抗原結合的復及其與抗原結合的復合物進入循環(huán)系統(tǒng)，由于肝臟對其的清除下合物進入循環(huán)系統(tǒng)，由于肝臟對其的清除下降，且在腎小球內受體的作用下而進入腎小降，且在腎小球內受體的作用下而進入腎小球和小血管壁沉積，激活補體，引起損傷球和小血管壁沉積，激活補體，引起損傷o受體?。渴荏w?。康诰彭?，共37頁幻燈片過敏性紫癜的臨床表現過敏性紫癜的臨床表現- -病史特點病史特點o 急性起病，可復發(fā)，癥狀可持續(xù)急性起病，可復發(fā)，癥狀可持續(xù)9-309-30天后緩解天后緩解o多系統(tǒng)受累多系統(tǒng)受累n 皮膚紫癜（皮膚紫癜（95.3%95.3%）

6、n關節(jié)疼痛及關節(jié)腔積血（關節(jié)疼痛及關節(jié)腔積血（60-84%60-84%）n 腹痛及胃腸出血（腹痛及胃腸出血（70.2%,70.2%, 35-85% 35-85%）n 腎炎（腎炎（28%28%）n 睪丸、附件及陰囊腫脹及炎癥睪丸、附件及陰囊腫脹及炎癥n腦血管炎及神經系統(tǒng)損害腦血管炎及神經系統(tǒng)損害n肝大、膽囊水腫及膽囊炎肝大、膽囊水腫及膽囊炎n 贏幼兒出血性水腫贏幼兒出血性水腫n痛經、咯血等痛經、咯血等Nong BR, et al. J Microbiol Immunol Infect. Aug 2007;40(4):371-6. Lin SJ, et al. Asian Pac J Allerg

7、y Immunol. Mar 1998;16(1):21-5. 第十頁，共37頁幻燈片紫癜性腎炎的臨床表現紫癜性腎炎的臨床表現- -腎外腎外p皮膚紫癜皮膚紫癜n發(fā)生于發(fā)生于95%95%的的HSPHSP的患者，多為首發(fā)癥狀的患者，多為首發(fā)癥狀n典型：可觸及的出血性皮疹，壓之不腿色，斑點典型：可觸及的出血性皮疹，壓之不腿色，斑點- -紫癜紫癜- -瘀斑瘀斑（petechiae-purpura-ecchymosespetechiae-purpura-ecchymoses），嚴重時有皮膚壞死），嚴重時有皮膚壞死n主要見于踝部、下肢背側、上肢尺側主要見于踝部、下肢背側、上肢尺側n發(fā)作時可伴有低熱發(fā)作時可

8、伴有低熱第十一頁，共37頁幻燈片紫癜性腎炎的臨床表現紫癜性腎炎的臨床表現- -腎外腎外o關節(jié)炎關節(jié)炎/ /關節(jié)痛關節(jié)痛n發(fā)生于發(fā)生于30-50%30-50%的患者，成人較的患者，成人較少少n以下肢踝關節(jié)、膝關節(jié)多見，以下肢踝關節(jié)、膝關節(jié)多見，少數可累及髖關節(jié)和上肢關節(jié)少數可累及髖關節(jié)和上肢關節(jié)n一過性、游走性一過性、游走性n有關節(jié)疼痛、腫脹，但無關節(jié)有關節(jié)疼痛、腫脹，但無關節(jié)腔積液和局部皮溫升高腔積液和局部皮溫升高第十二頁，共37頁幻燈片紫癜性腎炎的臨床表現紫癜性腎炎的臨床表現- -腎外腎外o胃腸道癥狀胃腸道癥狀n見于見于50-75%50-75%的的HSPHSP患者，兒童常見患者，兒童常見n空

9、腸、回腸受累最常見空腸、回腸受累最常見n腹痛為最常見表現，部位多而不固腹痛為最常見表現，部位多而不固定定n輕癥表現為惡心、嘔吐和腹痛，重輕癥表現為惡心、嘔吐和腹痛，重癥患者表現為腸壞死、腸套疊和腸癥患者表現為腸壞死、腸套疊和腸穿孔穿孔n一般無陽性體征，無反跳痛一般無陽性體征，無反跳痛第十三頁，共37頁幻燈片紫癜性腎炎的臨床表現紫癜性腎炎的臨床表現- -腎炎腎炎o青少年約青少年約50%50%有腎臟受累，成人更高有腎臟受累，成人更高o紫癜后數天紫癜后數天/ /數周出現，少數（數周出現，少數（1-4%1-4%）患者可在紫）患者可在紫癜前出現腎炎表現癜前出現腎炎表現o典型表現：鏡下血尿伴輕到中度蛋白尿

10、典型表現：鏡下血尿伴輕到中度蛋白尿o腎臟受累程度與其他系統(tǒng)損害程度無關腎臟受累程度與其他系統(tǒng)損害程度無關o大多數患者（大多數患者（72%72%）能迅速完全緩解）能迅速完全緩解o2-5%2-5%可進展到可進展到ESRDESRD，如伴大量蛋白尿，如伴大量蛋白尿，50%50%患者進展患者進展到到ESRDESRDSzeto CC, et al. Mod Pathol. Jul 2001;14(7):635-40. Zhou JH, et al. Zhonghua Er Ke Za Zhi. Nov 2003;41(11):808-12. 第十四頁，共37頁幻燈片紫癜性腎炎的輔助檢查紫癜性腎炎的輔助檢查

11、o血常規(guī)：白細胞主要是嗜酸性粒細胞增加，血小板常增血常規(guī)：白細胞主要是嗜酸性粒細胞增加，血小板常增加加o尿常規(guī)：血尿，伴尿常規(guī)：血尿，伴/ /不伴蛋白尿不伴蛋白尿o出凝血：凝血因子出凝血：凝血因子XIIIXIII減少，減少，PTPT和和APTTAPTT正常正常/ /下降下降o免疫學：免疫學：補體正常，抗核抗體和內風濕因子陰性補體正常，抗核抗體和內風濕因子陰性o胃鏡：十二指腸淤點，紅腫，潰瘍胃鏡：十二指腸淤點，紅腫，潰瘍oB B超：有助于鑒別睪丸病變超：有助于鑒別睪丸病變oX X線：有助于識別腸壁水腫線：有助于識別腸壁水腫第十五頁，共37頁幻燈片紫癜性腎炎的腎臟活檢紫癜性腎炎的腎臟活檢o腎活檢的

12、必要性腎活檢的必要性n需進一步明確診斷者需進一步明確診斷者n尿蛋白持續(xù)升高者尿蛋白持續(xù)升高者n腎功能損害者腎功能損害者第十六頁，共37頁幻燈片紫癜性腎炎的病理特點紫癜性腎炎的病理特點-1-1o典型：細膜增生性腎炎伴不同程度新月體o病理形態(tài)多樣：n系膜增生n毛細血管內增生n節(jié)段性壞死n新月體形成n白細胞浸潤第十七頁，共37頁幻燈片紫癜性腎炎的病理特點紫癜性腎炎的病理特點-2-2o典型表現：系膜區(qū)IgA沉積第十八頁，共37頁幻燈片紫癜性腎炎的病理特點紫癜性腎炎的病理特點-3-3o典型表現：系膜區(qū)電子致密物沉積第十九頁，共37頁幻燈片腎臟病變的病理分級腎臟病變的病理分級（Internatinal S

13、tudy of Kidney Disease of Internatinal Study of Kidney Disease of ChildhoodChildhood）o1級：腎小球輕微病變o2級：單純系膜增生o3級：局限性（a）或彌漫性（b）系膜增生同時伴 12y發(fā)病只占10%n繼發(fā)性：多系統(tǒng)損害n急性過程，可復發(fā)n腎病理：72%有IgGn預后：72.5%發(fā)作后完全緩解oIgANn 12y發(fā)病占75%n原發(fā)性：單一腎損害n慢性過程，持續(xù)進展n腎病理：19%有IgGn預后：19%緩解HSN和和IgAN是否為同一種疾病目前尚存在爭論是否為同一種疾病目前尚存在爭論Zhou JH, et al.

14、Zhonghua Er Ke Za Zhi. Nov 2003;41(11):808-12. 第二十四頁，共37頁幻燈片鑒別診斷鑒別診斷-ANCA-ANCA相關性血管炎相關性血管炎oHSNn發(fā)病年齡：幼兒n腎功能損害輕n肺出血少n腎病理：壞死和新月體少見n急性過程，預后較好oANCA a-ed vasculitisn發(fā)病年齡：成人n腎功能損害重n伴肺出血n腎病理：壞死和新月體較常見n慢性過程，預后較差成人過敏性紫癜性腎炎可伴成人過敏性紫癜性腎炎可伴ANCA陽性陽性第二十五頁，共37頁幻燈片紫癜性腎炎治療的基本要求紫癜性腎炎治療的基本要求o急性起病者一般住院治療，以便觀察腎臟急性起病者一般住院治

15、療，以便觀察腎臟和胃腸病變的嚴重程度和胃腸病變的嚴重程度o由于由于HSPHSP一般為自限性疾病，大部分輕癥一般為自限性疾病，大部分輕癥患者僅需支持治療患者僅需支持治療o部分重癥患者需激素、免疫抑制劑和血漿部分重癥患者需激素、免疫抑制劑和血漿置換治療置換治療第二十六頁，共37頁幻燈片重癥紫癜性腎炎的識別重癥紫癜性腎炎的識別o持續(xù)性腎病綜合征持續(xù)性腎病綜合征o50%50%以上的腎小球有新月體形成以上的腎小球有新月體形成o嚴重的腹痛嚴重的腹痛o明顯的胃腸道出血明顯的胃腸道出血o嚴重的軟組織水腫嚴重的軟組織水腫o嚴重的陰囊水腫嚴重的陰囊水腫o神經系統(tǒng)損害神經系統(tǒng)損害o肺出血肺出血第二十七頁，共37頁幻

16、燈片紫癜性腎炎臨床分型（南總）紫癜性腎炎臨床分型（南總）解放軍腎臟病研究所學術委員會。腎臟病與透析腎移植雜志，2004，13：358-359第二十八頁，共37頁幻燈片藥物治療的一般共識藥物治療的一般共識o重癥患者需積極的激素治療重癥患者需積極的激素治療o有隨機對照的臨床試驗表明環(huán)磷酰胺有較有隨機對照的臨床試驗表明環(huán)磷酰胺有較好的治療效果好的治療效果o有應用細胞毒類藥物硫唑嘌呤和環(huán)胞素，有應用細胞毒類藥物硫唑嘌呤和環(huán)胞素，以及以及ACE-IACE-I、霉酚酸酯、尿激酶、免疫球、霉酚酸酯、尿激酶、免疫球蛋白、蛋白、XIIIXIII因子、魚油、維生素因子、魚油、維生素E E取得療取得療效的報道，但尚

17、缺乏隨機對照的臨床試驗效的報道，但尚缺乏隨機對照的臨床試驗Zaffanello M, et al. Therapy for children with henoch-schonlein purpura nephritis: a systematic review. ScientificWorldJournal. 2007;7:20-30. 第二十九頁，共37頁幻燈片藥物治療藥物治療- -甲基強的松龍甲基強的松龍o用法用量用法用量n兒童：兒童：250-750mg/d iv 5-7d250-750mg/d iv 5-7dn成人：成人：1g/d iv 5-7d1g/d iv 5-7do藥物間相互作用

18、：增加地高辛的毒性；和利尿劑合用易引起低血藥物間相互作用：增加地高辛的毒性；和利尿劑合用易引起低血鉀；苯巴比妥、酚妥英、異煙肼可降低其療效；葡萄汁提高其濃鉀；苯巴比妥、酚妥英、異煙肼可降低其療效；葡萄汁提高其濃度度o禁忌癥：病毒、真菌、結核感染禁忌癥：病毒、真菌、結核感染o副作用：血脂副作用：血脂/ /血糖升高、水腫、骨質蔬松、消化性潰瘍、血糖升高、水腫、骨質蔬松、消化性潰瘍、骨壞死、欣快癥、精神病、生長抑制、肌病、感染骨壞死、欣快癥、精神病、生長抑制、肌病、感染第三十頁，共37頁幻燈片藥物治療藥物治療- -強的松強的松o用法用量用法用量n成人：成人：5-60 mg/d PO qd /bid/

19、qid5-60 mg/d PO qd /bid/qid，癥狀緩解后每，癥狀緩解后每2 2周減周減量一次量一次n兒童：用于甲強龍后的維持治療，兒童：用于甲強龍后的維持治療，100-200 mg PO qod 100-200 mg PO qod for 30-75 dfor 30-75 d，減量，減量25 mg/mo for 6 mo25 mg/mo for 6 moo藥物相互作用：同甲強龍藥物相互作用：同甲強龍o禁忌癥：同甲強龍禁忌癥：同甲強龍o副作用：上述甲強龍的副作用外，在甲亢、肝硬化、副作用：上述甲強龍的副作用外，在甲亢、肝硬化、重癥肌無力患者中慎用重癥肌無力患者中慎用第三十一頁，共37頁

20、幻燈片藥物治療藥物治療- -環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺o用法用量用法用量n成人：成人：10 mg/kg/d IV q2wk10 mg/kg/d IV q2wkn兒童：同成人或兒童：同成人或100-200 PO mg/d100-200 PO mg/do藥物相互作用：藥物相互作用：n別嘌醇、苯巴比妥和利尿劑可增強別嘌醇、苯巴比妥和利尿劑可增強CTXCTX的副作用的副作用n增強阿霉素的心肌毒性增強阿霉素的心肌毒性n減低地高辛和喹諾酮類藥物的作用減低地高辛和喹諾酮類藥物的作用n增強抗凝藥的出血風險增強抗凝藥的出血風險o禁忌癥：過敏患者，骨髓功能不良者禁忌癥：過敏患者，骨髓功能不良者o副作用：骨髓抑制和出血性膀胱

21、炎為其主要副作用，大量飲水可減少副作用：骨髓抑制和出血性膀胱炎為其主要副作用，大量飲水可減少其副作用其副作用第三十二頁，共37頁幻燈片HSNHSN的治療的治療- -血漿置換血漿置換o有報道對有報道對HSNHSN單純應用血漿置換治療取得單純應用血漿置換治療取得良好效果良好效果o對急進性重癥對急進性重癥HSNHSN應考慮及時應用血漿置應考慮及時應用血漿置換換Shenoy M, et al. Treating severe Henoch-Schonlein and IgA nephritis with plasmapheresis alone. Pediatr Nephrol. Aug 2007;22(8):1167-71. Donghi D, et al. Lif