1、模塊十二 肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病病人的護(hù)理任務(wù)12-1 腰腿痛及頸椎病病人的護(hù)理第二節(jié) 腰腿痛病人的護(hù)理【案例】張先生，39歲，半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰背部疼痛，活動(dòng)后加重，休息后減輕，按摩、理療后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)；3個(gè)月前出現(xiàn)左側(cè)臀部及大腿后側(cè)放射痛，未予特殊治療；半個(gè)月前出現(xiàn)會(huì)陰部麻木感。查體：L4、L5、S1棘突壓痛、叩擊痛陽(yáng)性，腰段脊柱活動(dòng)度受限，尤以前屈最為明顯，雙側(cè)直腿抬高實(shí)驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性。診斷：腰椎間盤(pán)突出癥思考：1.腰椎間盤(pán)突出癥的好發(fā)部位是什么？2.腰椎間盤(pán)突出癥的臨床表現(xiàn)有哪些？【職業(yè)綜合能力培養(yǎng)目標(biāo)】1.專(zhuān)業(yè)職業(yè)能力：具備對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥及腰椎管狹窄癥病人進(jìn)行正確的非手術(shù)治

2、療護(hù)理的能力；具備為腰椎間盤(pán)突出癥和腰椎管狹窄癥病人進(jìn)行手術(shù)后傷口及引流護(hù)理和功能鍛煉的能力。2.專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)：掌握腰椎間盤(pán)突出癥和腰椎管狹窄癥的病因、臨床表現(xiàn)以及治療原則，以及急救搬運(yùn)措施。3.職業(yè)核心能力：具備對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥和腰椎管狹窄病人進(jìn)行病情評(píng)估的能力，在護(hù)理過(guò)程中進(jìn)行有效溝通的能力；具備為腰椎間盤(pán)突出癥和腰椎管狹窄癥病人制定健康指導(dǎo)方案的能力。【新課講解】腰腿痛：是指發(fā)生在下腰、腰骶、骶髂和臀部等處的疼痛，可伴有一側(cè)或雙側(cè)下肢痛及馬尾神經(jīng)受壓癥狀。典型疾?。貉甸g盤(pán)突出癥、腰椎管狹窄癥。一腰椎間盤(pán)突出癥（一）概述（圖片）腰椎間盤(pán)突出癥是指椎間盤(pán)變性后纖維環(huán)破裂和髓核組織突出，刺激

3、、壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)而引起的一種綜合征。是腰腿痛最常見(jiàn)的原因之一。（二）病因1.年齡因素：好發(fā)年齡為2050歲，男性多于女性，臨床表現(xiàn)多在腰45與腰5骶1間隙。2.急、慢性損傷史(小先生)（圖片）病人多數(shù)有彎腰猛力抬（抱）重物，或扭轉(zhuǎn)腰部猛力投物等急性腰部損傷史；部分病人有慢性腰部損傷史，例如司機(jī)、重體力勞動(dòng)者和舉重運(yùn)動(dòng)員等長(zhǎng)期處于與職業(yè)有關(guān)的不當(dāng)體位、動(dòng)作或姿勢(shì)。（三）臨床表現(xiàn)1.腰痛及坐骨神經(jīng)痛（圖片）因髓核膨出或突出，壓迫了纖維環(huán)外層、后縱韌帶及神經(jīng)根所致。早期病人表現(xiàn)僅有腰痛，可呈急性劇痛或慢性隱痛，以后逐漸發(fā)生坐骨神經(jīng)痛；部分病人腰痛與坐骨神經(jīng)痛表現(xiàn)同時(shí)出現(xiàn)。坐骨神經(jīng)痛是沿坐骨神經(jīng)

4、走行方向的放射痛，從下腰部放射向臀部、大腿后方，甚至到小腿外側(cè)、足背或足外側(cè)，同時(shí)伴有麻木感。咳嗽、排便或打噴嚏時(shí)，因腹壓增高而使疼痛加劇。2.體征(圖片)（1）因疼痛致腰部活動(dòng)受限，以前屈受限最明顯。由于疼痛引起腰背肌保護(hù)性痙攣，可出現(xiàn)腰部強(qiáng)直，生理前凸消失，腰椎側(cè)彎。（2）在相應(yīng)的病變椎間隙、棘突旁側(cè)有深壓痛、叩痛，并伴有下肢放射痛。（3）直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，即讓病人仰臥，膝伸直，被動(dòng)抬高患側(cè)下肢至20°40°時(shí)則發(fā)生坐骨神經(jīng)痛，為直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性；此時(shí)稍降低患肢高度至疼痛緩解，再將踝關(guān)節(jié)被動(dòng)背屈，如又出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛為加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性。(4)感覺(jué)、腱反射異常，肌力下

5、降。常見(jiàn)腰5神經(jīng)根受損，小腿前外側(cè)及足背內(nèi)側(cè)痛覺(jué)、觸覺(jué)減退，足趾背伸力減弱。骶1神經(jīng)根受損時(shí)，外踝附近及足外側(cè)痛覺(jué)、觸覺(jué)減退，踝反射減弱或消失。3.馬尾神經(jīng)受壓綜合征是因中央型突出或巨大型突出的髓核組織壓迫馬尾神經(jīng)所致。表現(xiàn)為會(huì)陰區(qū)感覺(jué)麻木，排便排尿功能障礙，雙下肢疼痛、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)異常。（四）輔助檢查（圖片）X線(xiàn)平片可顯示腰椎及椎間盤(pán)退化情況；CT、MRI可顯示髓核突出、壓迫神經(jīng)根的部位和程度。（五）治療原則（圖片）1.非手術(shù)治療對(duì)于年輕、初次發(fā)作、癥狀較輕或病程較短的病人，以及休息后癥狀可自行緩解的病人，可采用非手術(shù)治療，80%90%的病人能得到緩解或治愈。主要方法包括絕對(duì)臥床休息、持續(xù)骨盆

6、水平牽引、硬膜外隙封閉、理療及推拿按摩。但推拿按摩的病人要選擇適當(dāng)，手法正確，效果則較好。中央型椎間盤(pán)突出不宜推拿。2.手術(shù)治療不適合非手術(shù)治療或經(jīng)嚴(yán)格的非手術(shù)治療無(wú)效者、馬尾神經(jīng)受壓者需手術(shù)治療，行髓核摘除術(shù)、經(jīng)皮穿刺髓核切吸術(shù)等。手術(shù)治療效果優(yōu)良率報(bào)告為80%98%。但手術(shù)治療有可能發(fā)生椎間隙感染、神經(jīng)根損傷或手術(shù)后粘連等并發(fā)癥，故應(yīng)引起高度重視。 （六）護(hù)理診斷（小組討論）1.疼痛與椎間盤(pán)突出壓迫神經(jīng)根有關(guān)2.軀體移動(dòng)障礙與腰腿痛及限制軀體活動(dòng)有關(guān)3.知識(shí)缺乏：缺乏疾病治療和預(yù)防知識(shí)4.潛在并發(fā)癥：下肢靜脈血栓形成、肌肉萎縮、手術(shù)后神經(jīng)根粘連等（七）護(hù)理措施（圖片）1.非手術(shù)治療的護(hù)理（

7、1）心理護(hù)理：了解病人的心理活動(dòng)，給予解釋和安慰，解除焦慮或顧慮。（2）臥床休息：為減輕脊柱負(fù)荷，緩解或消除疼痛，急性期需絕對(duì)臥硬板床休息，要求病人吃飯、排便排尿均在臥床體位下進(jìn)行。翻身時(shí)囑病人張口呵氣，并給予協(xié)助。臥床時(shí)間須4周或至疼痛癥狀緩解，然后帶腰圍下床活動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)不作彎腰持物活動(dòng)。病情緩解，允許起床時(shí)，指導(dǎo)病人采取正確的起床方法。先將身體翻向一側(cè)，抬高床頭，將腿放于床的一側(cè)，用上肢支撐上身起來(lái)。然后坐在床緣，雙腳踩地，緩慢站起。以后可按相反的順序回到床上。（3）持續(xù)骨盆水平牽引的護(hù)理：骨盆水平牽引可使椎間隙略為增寬，減少椎間盤(pán)內(nèi)壓，擴(kuò)大椎管容量，從而減輕對(duì)神經(jīng)根的刺激或壓迫。根據(jù)個(gè)

8、體差異，牽引重量在715kg，床的足端抬高1530cm以作反牽引，持續(xù)2周。亦可采用間斷牽引法，每日2次，每次12小時(shí)。但后者不如前者治療效果好。注意：孕婦、高血壓、心臟病病人禁用骨盆牽引治療。（4）硬脊膜外隙封閉的護(hù)理：常用醋酸潑尼松龍加利多卡因行硬脊膜外隙封閉，以減輕神經(jīng)根周?chē)难装Y和粘連。指導(dǎo)病人配合治療和護(hù)理。封閉結(jié)束后按硬脊膜外麻醉常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。2.手術(shù)病人的護(hù)理（1）體位：手術(shù)后平臥硬板床，根據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷情況，一般需臥床13周。（2）傷口及引流的護(hù)理：注意觀察傷口滲血、滲液情況，引流管是否通暢，引流液量、質(zhì)，有無(wú)腦脊液漏出。一般手術(shù)24小時(shí)后拔除引流管。如滲出量多，或疼痛加劇，下肢感

9、覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙加重，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并協(xié)助處理。（3）功能活動(dòng)：手術(shù)后要求病人堅(jiān)持深呼吸練習(xí)。定時(shí)進(jìn)行四肢、尤其是雙下肢活動(dòng)，給予小腿、大腿肌肉按摩，每日溫水洗腳1次，預(yù)防靜脈血栓形成及靜脈炎的發(fā)生。手術(shù)后23天指導(dǎo)并督促、鼓勵(lì)病人進(jìn)行腰背肌鍛煉，預(yù)防肌萎縮，增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性；逐步練習(xí)直腿抬高動(dòng)作，防止神經(jīng)根粘連。制定活動(dòng)計(jì)劃，指導(dǎo)病人按時(shí)下床活動(dòng)。坐起前，先抬高床頭，再將病人兩腿放到床邊，使其上身豎直；行走時(shí)，有人在旁，直致病人無(wú)眩暈和感覺(jué)體力可承受后，方可獨(dú)立行走并注意安全。二腰椎管狹窄病人的護(hù)理（一）概述（圖片）腰椎管狹窄癥指腰椎管因某種因素產(chǎn)生骨性或纖維性結(jié)構(gòu)異常，發(fā)生一處或多處管腔狹窄，

10、致馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根受壓所引起的一種綜合征。多見(jiàn)于40歲以上人群。（二）病因和病理腰椎管狹窄癥分為先天性和后天性。在椎管發(fā)育不良的基礎(chǔ)上發(fā)生退行性變是腰椎管狹窄癥最多見(jiàn)的原因。先天性椎管狹窄由于骨發(fā)育不良所致。后天性椎管狹窄常見(jiàn)于椎管的退行性變。椎管發(fā)育不良及退行性變使椎管容積減少，壓力增加，導(dǎo)致其內(nèi)的神經(jīng)、血管和組織受壓或缺血，出現(xiàn)馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根受壓癥狀。（三）臨床表現(xiàn)（圖片）1.癥狀（1）神經(jīng)源性馬尾間歇性跛行：多數(shù)病人在行走數(shù)百米或更短的距離后，出現(xiàn)下肢疼痛、麻木和無(wú)力，需蹲下、彎腰或休息數(shù)分鐘后，方可繼續(xù)行走，但繼續(xù)行走又復(fù)現(xiàn)上述癥狀。（2）腰腿痛：可有腰背痛、腰骶部痛和（或）下肢痛。

11、下肢痛為單側(cè)或雙側(cè)，多在站立、過(guò)伸或行走過(guò)久時(shí)加重；前屈位、蹲位及騎自行車(chē)時(shí)疼痛減輕或消失。疼痛程度一般較腰椎間盤(pán)突出癥輕，有慢性加重的趨勢(shì)。（3）馬尾神經(jīng)受壓癥狀：表現(xiàn)為雙側(cè)大小腿、足跟后側(cè)及會(huì)陰部感覺(jué)遲鈍，大、小便功能障礙。2.體征體征多輕于癥狀。（1）腰部后伸受限及壓痛：病人常取腰部前屈位。腰椎生理前凸減少或消失，下腰椎棘突旁有壓痛。（2）感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和反射改變：常為多條神經(jīng)根輕微受壓引起，故體征不典型，常輕于癥狀；少數(shù)病人無(wú)明顯體征。（四）輔助檢查（圖片）1.X線(xiàn)檢查腰部X線(xiàn)攝片可顯示椎體、椎間關(guān)節(jié)和椎板的退行性變，亦可測(cè)量腰椎管的矢徑和橫徑。2.CT檢查可顯示中央椎管和側(cè)隱窩狹窄、黃韌

12、帶肥厚和腰椎間盤(pán)突出。3.椎管造影有較高的輔助診斷價(jià)值，但有一定的不良反應(yīng)。（五）治療原則1.非手術(shù)治療多數(shù)病人經(jīng)非手術(shù)治療（參見(jiàn)腰椎間盤(pán)突出癥）能緩解癥狀。2.手術(shù)治療主要目的是解除對(duì)硬膜及神經(jīng)根的壓迫。適用于：（1）癥狀嚴(yán)重、經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效者。（2）神經(jīng)功能障礙明顯，特別是馬尾神經(jīng)功能障礙者。（3）多數(shù)混合性椎管狹窄癥的手術(shù)方法包括半椎板切除，上關(guān)節(jié)突、椎板切除，神經(jīng)根管擴(kuò)大及神經(jīng)根粘連松解術(shù)等，必要時(shí)同期行脊柱融合內(nèi)固定術(shù)。（六）護(hù)理診斷1.疼痛與椎管狹窄、神經(jīng)根受壓有關(guān)2.軀體活動(dòng)障礙與疼痛、椎管狹窄及神經(jīng)根受壓有關(guān)（七）護(hù)理措施1.減輕疼痛保持正確的體位，減少活動(dòng)?；顒?dòng)時(shí)可帶腰圍。

13、必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。2.合理功能鍛煉指導(dǎo)病人進(jìn)行各種日常生活自理能力訓(xùn)練，以提高生活自理能力?！菊n堂小結(jié)】腰椎間盤(pán)突出癥：1.好發(fā)于腰4-腰5與腰5-骶1間隙2.典型的臨床表現(xiàn)是腰痛及坐骨神經(jīng)痛3.非手術(shù)治療臥床時(shí)間須4周或至疼痛癥狀緩解4.應(yīng)在手術(shù)治療后2-3天后進(jìn)行腰背肌鍛煉【案例分析】(小先生)腰椎間盤(pán)突出癥：1.好發(fā)于腰4-腰5與腰5-骶1間隙2.典型的臨床表現(xiàn)是腰痛及坐骨神經(jīng)痛【護(hù)考模擬】（ ）1.腰椎間盤(pán)突出癥最常見(jiàn)的突出部位是 A.L3-4、L4-5B.L4-5、L5-S1C.L2-3、L3-4D.L3-4、L5-S1 E.L2-3、L4-5（ ）2.腰椎間盤(pán)突出癥患者的常見(jiàn)癥狀是 A.腰僵硬B.腰部活動(dòng)受限C.雙下肢無(wú)力D.腰痛 E.大小便失禁（ ）3.腰椎間盤(pán)突出癥患者早期最基本的治療方法是 A.理療B.止痛藥C.推拿按摩D.臥硬板床 E.腰背肌鍛煉（ ）4.腰椎間盤(pán)突出癥患