1、第一頁，共33頁幻燈片慢性心功能不全慢性心功能不全（chronic or congestive heart failure，CHF） 各種病因引起的多種各種病因引起的多種心臟疾病的終末階段。心臟疾病的終末階段。適適當靜脈回流下，心排出量當靜脈回流下，心排出量絕對絕對/ /相對相對減少，不能滿減少，不能滿足機體、組織所需的一種足機體、組織所需的一種病理狀態(tài)，同時它又是一病理狀態(tài)，同時它又是一種種超負荷心臟病超負荷心臟病, , 心肌心肌收縮收縮/ /舒張功能下降舒張功能下降，最終致體，最終致體/ /肺循環(huán)淤血，稱為肺循環(huán)淤血，稱為CHFCHF。第二頁，共33頁幻燈片第三頁，共33頁幻燈片CHFCH

2、F藥物治療的演變藥物治療的演變l心臟模式（洋地黃，心臟模式（洋地黃，20世紀世紀20年代）年代）l心腎模式（洋地黃心腎模式（洋地黃+利尿藥，利尿藥，4060年代）年代）l心循環(huán)模式（強心心循環(huán)模式（強心+利尿利尿+擴血管藥，擴血管藥，7080年代）年代）l神經內分泌綜合調控模式神經內分泌綜合調控模式 （ 受體阻斷藥，受體阻斷藥，ACE抑抑制藥，制藥，AT1拮抗藥，醛固酮拮抗藥，拮抗藥，醛固酮拮抗藥，90年代）年代） l現(xiàn)代治療目標：現(xiàn)代治療目標：緩解癥狀、防止或逆轉心肌肥厚，延緩解癥狀、防止或逆轉心肌肥厚，延長壽命，降低病死率和提高生活質量長壽命，降低病死率和提高生活質量 第四頁，共33頁幻燈

3、片治療治療CHF藥物的分類藥物的分類l腎素腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)抑制藥醛固酮系統(tǒng)抑制藥血管緊張素血管緊張素轉化酶抑制藥轉化酶抑制藥: :卡托普利等血管緊張素血管緊張素受體（受體（ATAT1 1）拮抗藥：）拮抗藥：氯沙坦等氯沙坦等醛固酮拮抗藥：醛固酮拮抗藥：螺內酯。螺內酯。l利尿藥利尿藥 噻嗪類等l 受體阻斷藥受體阻斷藥 美托洛爾、卡維地洛等l強心苷類強心苷類 地高辛等l擴血管藥擴血管藥 硝普鈉等l非苷類正性肌力藥非苷類正性肌力藥 磷酸二酯酶磷酸二酯酶抑制劑抑制劑：米力農、維司力農第五頁，共33頁幻燈片第一節(jié)第一節(jié) 作用于作用于 -受體的藥物受體的藥物【Effect an

4、d Mechanism】拮抗拮抗CHFCHF時過高的交感神經活性時過高的交感神經活性 （HR 、心肌收縮力、心肌收縮力 、腎素分泌、腎素分泌 、 RAS）上調上調 受體，抗心律失常受體，抗心律失常 carvedilol兼有阻斷兼有阻斷受體、抗生長及抗氧自由基等受體、抗生長及抗氧自由基等作用，長期應用降低死亡率，提高生存率。作用，長期應用降低死亡率，提高生存率?？蛇x用的可選用的 受體藥物：拉貝洛爾受體藥物：拉貝洛爾（labetalol）、）、卡維洛爾卡維洛爾（carvedilol）、）、比索洛爾比索洛爾（bisoprolol）一、 - -受體和受體和11受體阻斷藥受體阻斷藥第六頁，共33頁幻燈片

5、Clinical Uses:以以NYHANYHA心功能分類心功能分類- -級的患者為對象，基礎級的患者為對象，基礎病因為病因為擴張型心肌病者擴張型心肌病者尤為合適尤為合適用于已采取了標準的利尿劑用于已采取了標準的利尿劑+ACEI+digoxin治療治療的非臥床的、穩(wěn)定的心衰患者。的非臥床的、穩(wěn)定的心衰患者。注意：注意：應用初期可出現(xiàn)（第應用初期可出現(xiàn)（第3-5周內）心功能惡化，周內）心功能惡化，須須小量給藥小量給藥，逐漸增量逐漸增量到最大耐受劑量（數(shù)月內）。到最大耐受劑量（數(shù)月內）。 不能突停。不能突停。 -Blocker第七頁，共33頁幻燈片 多巴酚丁胺（多巴酚丁胺（dobutamine）1

6、 1激動藥激動藥扎莫特羅（xamoterol） 為為1激動藥主要用于輕度慢性心功能不全患激動藥主要用于輕度慢性心功能不全患者。者。是含有右旋多巴酚丁胺和左旋多巴酚丁胺的消旋體。是含有右旋多巴酚丁胺和左旋多巴酚丁胺的消旋體。 對對1受體激動作用受體激動作用 2 受體受體 屬于屬于1 激動藥。激動藥。 與與IP比較：其正性肌力比較：其正性肌力 正性頻率正性頻率 靜滴：短期治療心衰，可增加心輸出量。靜滴：短期治療心衰，可增加心輸出量。第八頁，共33頁幻燈片一、腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制藥一、腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制藥 抗抗CHFCHF的作用機制的作用機制 抑制抑制AngIAngI轉化酶的活性轉化酶的活性：

7、l降低外周血管阻力降低心臟后負荷降低外周血管阻力降低心臟后負荷 l減少醛固酮生成減少醛固酮生成l抑制心肌及血管重構抑制心肌及血管重構l改善血流動力學（改善血流動力學（ COCO，室壁張力，室壁張力）l降低交感神經活性降低交感神經活性 ACEIACEI是心衰治療歷史中第一類能降低死亡率、改善患者是心衰治療歷史中第一類能降低死亡率、改善患者預后的藥物。預后的藥物。第二節(jié)第二節(jié) 減負荷藥減負荷藥1.1.血管緊張素血管緊張素I I轉化酶抑制藥（轉化酶抑制藥（卡托普利、依那普利等卡托普利、依那普利等）第九頁，共33頁幻燈片效應效應AT1受體受體ACEAng原原AngAng 腎素腎素糜酶糜酶醛固酮醛固酮促

8、生長促生長促心肌肥厚促心肌肥厚ACEI醛固酮受體醛固酮受體螺內酯螺內酯AT1受體受體拮抗藥拮抗藥緩激肽緩激肽失活肽失活肽NOPGI2 ACE RAS 激肽系統(tǒng)激肽系統(tǒng)作用于作用于RASRAS系統(tǒng)藥物主要作用系統(tǒng)藥物主要作用抗血管增殖抗血管增殖抗生長抗生長第十頁，共33頁幻燈片二、二、AngIIAngII受體受體(AT(AT1 1) )拮抗藥抗拮抗藥抗CHFCHF特點特點l不僅拮抗不僅拮抗ACEACE途徑產生的途徑產生的AngAng，同樣拮抗非，同樣拮抗非ACEACE途途徑徑( (食糜酶食糜酶) )產生的產生的AngAng；l不良反應少，不易引起咳嗽、血管神經性水腫等不良反應少，不易引起咳嗽、血

9、管神經性水腫等l抗抗CHFCHF作用類似作用類似ACEIACEI，降低患者再住院率和病死率，降低患者再住院率和病死率l藥物有：藥物有：氯沙坦氯沙坦（losartarlosartar）, ,維沙坦維沙坦（又稱（又稱纈沙纈沙坦坦, ,valsartanvalsartan）, ,伊白沙坦伊白沙坦（irbesartanirbesartan）第十一頁，共33頁幻燈片二、二、 利尿藥利尿藥(Diuretics) 1. Effects on CHF 血容量血容量 前負荷前負荷 血管擴張血管擴張 后負荷后負荷 （促鈉，（促鈉，血管血管 內內Ca2+）2. Clinical uses：輕度輕度CHF：噻嗪類噻嗪

10、類 急性或嚴重急性或嚴重CHF：呋塞米：呋塞米 /螺內酯螺內酯第十二頁，共33頁幻燈片三、三、 血管擴張藥血管擴張藥 特點：特點：（1 1）易產生耐受性，作用短，長期療效不佳）易產生耐受性，作用短，長期療效不佳（2 2）不良反應多：反射性心率加快，體位性）不良反應多：反射性心率加快，體位性低血壓，水鈉潴留等；低血壓，水鈉潴留等；（3 3）主要用于對正性肌力藥物，利尿藥無效）主要用于對正性肌力藥物，利尿藥無效的頑固性心衰病人。的頑固性心衰病人。第十三頁，共33頁幻燈片血管擴張藥血管擴張藥【抗抗CHFCHF機制機制】l擴張擴張V V回心血量回心血量心臟前負荷心臟前負荷肺楔壓肺楔壓 、左室舒張末壓、

11、左室舒張末壓肺淤血肺淤血；（用于肺（用于肺壓明顯升高，肺淤血明顯者）壓明顯升高，肺淤血明顯者）l擴張小擴張小A A外周阻力外周阻力后負荷后負荷COCOA A供血供血( (用于用于COCO明顯減少而外周阻力升高者）明顯減少而外周阻力升高者） 硝酸甘油硝酸甘油：主要擴：主要擴V V。肼屈嗪肼屈嗪：主要擴：主要擴A A。 硝普鈉硝普鈉：擴：擴A A、V V。哌唑嗪哌唑嗪：擴：擴A A、V V。第十四頁，共33頁幻燈片四、鈣通道阻滯藥（四、鈣通道阻滯藥（CCBCCB）l短效短效CCBCCB如硝苯地平等可使如硝苯地平等可使CHFCHF惡化，增加惡化，增加CHFCHF者的者的病死率，不適于病死率，不適于C

12、HFCHF治療治療l長效長效CCBCCB如氨氯地平等作用出現(xiàn)緩慢而持久，在治療如氨氯地平等作用出現(xiàn)緩慢而持久，在治療CHFCHF時不伴有不利的神經激素方面作用，且可逆轉時不伴有不利的神經激素方面作用，且可逆轉心肌肥厚。此外，該藥還有抗動脈粥樣硬化、抗心肌肥厚。此外，該藥還有抗動脈粥樣硬化、抗TNF-TNF-及及ILIL等作用。等作用。l用于充血性心力衰竭合并心絞痛或高血壓患者用于充血性心力衰竭合并心絞痛或高血壓患者第十五頁，共33頁幻燈片第三節(jié)第三節(jié) 強心苷類強心苷類 cardiac glycosides l來源于玄參科和夾竹桃科植物來源于玄參科和夾竹桃科植物如紫花洋地黃，毛花洋地黃，如紫花洋

13、地黃，毛花洋地黃，黃花夾竹桃等，故又稱洋地黃黃花夾竹桃等，故又稱洋地黃類類(digitalis)藥物。臨床常用的藥物。臨床常用的有有地高辛地高辛(digoxin),洋地黃毒苷(digitoxin)及毛花苷C(cedilanide)。第十六頁，共33頁幻燈片【Effect and Mechanisms】l對心臟的作用對心臟的作用對心肌收縮力作用對心肌收縮力作用對心率影響對心率影響對心肌耗氧量影響對心肌耗氧量影響心肌電生理特性影響心肌電生理特性影響對對ECG影響影響l對神經對神經-內分泌作用內分泌作用l對血管及腎臟的作用對血管及腎臟的作用地高辛地高辛（digoxin）第十七頁，共33頁幻燈片 （1

14、 1） 正性肌力作用（正性肌力作用（Positive inotropic action）: 心肌收縮敏捷而有力心肌收縮敏捷而有力 特點：特點：心肌收縮性心肌收縮性直接直接 ； 對正常及對正常及CHFCHF心臟均有作用；心臟均有作用； CHF心臟心臟CO ，正常心臟，正常心臟CO 不不 。（2 2）負性頻率作用）負性頻率作用（Negative chronotropic action）： 特點：特點：只減慢只減慢CHFCHF心臟竇性頻率心臟竇性頻率。（3 3）CHFCHF心臟耗氧量心臟耗氧量， 正常心臟耗氧正常心臟耗氧 1.1.對心臟的作用對心臟的作用第十八頁，共33頁幻燈片苷苷第十九頁，共33頁

15、幻燈片ATPNaCa2NaNaNaKKCa2Ca2Ca2內Ca2釋放Free Ca2+心肌收縮第二十頁，共33頁幻燈片第二十一頁，共33頁幻燈片（4）對心肌電生理特性的影響l竇房結自律性竇房結自律性l房室傳導房室傳導l心房心房ERPERPl浦肯野纖維自律性，浦肯野纖維自律性，ERPERP 機制機制：抑制Na+-K+-ATP酶細胞內K+最大舒張電位（少負）自律性；除極速率ERP（地高辛中毒時室性心動過速或室顫的機制）與增加迷走神經活性有關與增加迷走神經活性有關第二十二頁，共33頁幻燈片（4）地高辛對心電圖的影響地高辛對心電圖的影響l治療量治療量最早最早T波壓低波壓低，甚至倒置；，甚至倒置；S-T

16、段段呈魚鉤狀，與呈魚鉤狀，與AP 2相縮短有關。相縮短有關。P-R間期延長間期延長，說明房室傳導，說明房室傳導Q-T間期縮短間期縮短，反映浦肯野纖維和，反映浦肯野纖維和心室心室APD縮短。縮短。P-P間期延長間期延長，說明心率減慢，說明心率減慢.l中毒量中毒量：可引起各種心律失常：可引起各種心律失常第二十三頁，共33頁幻燈片2.2.對神經系統(tǒng)及神經內分泌的作用對神經系統(tǒng)及神經內分泌的作用l對神經系統(tǒng)作用對神經系統(tǒng)作用治療量：治療量：直接直接/ /反射性抑制交感神經活性；反射性抑制交感神經活性； 長期應用降低循環(huán)長期應用降低循環(huán)NANA，抑制交感活性，改善預后，抑制交感活性，改善預后中毒量：中毒

17、量：增強交感活性增強交感活性（通過中樞和外周作用），有助于心（通過中樞和外周作用），有助于心律失常發(fā)生。律失常發(fā)生。l神經內分泌作用神經內分泌作用Digoxin 可抑制可抑制RAS；強心苷促進；強心苷促進ANP分泌，恢復分泌，恢復ANP受體敏受體敏感性而對抗感性而對抗RAS，產生利尿作用，產生利尿作用第二十四頁，共33頁幻燈片3.3.對血管及腎臟的作用對血管及腎臟的作用（1 1）血管作用：）血管作用：收縮血管平滑肌收縮血管平滑肌外周阻力外周阻力局部血局部血流流；CHFCHF時，強心苷直接時，強心苷直接/ /間接抑制交感其縮血管效應間接抑制交感其縮血管效應局部血流局部血流（2 2）腎臟作用：）腎

18、臟作用：COCO腎血流腎血流間接利尿；間接利尿；抑制腎小抑制腎小管細胞管細胞NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶，減少對酶，減少對NaNa+ +再吸收再吸收直接利尿直接利尿。第二十五頁，共33頁幻燈片強心苷強心苷【臨床應用臨床應用】一、治療一、治療CHF 強心苷對不同病因引起的強心苷對不同病因引起的CHF療效有差異療效有差異l1.伴有房顫及心室率快伴有房顫及心室率快：療效最好療效最好l2.繼發(fā)于繼發(fā)于高血壓高血壓,瓣膜病，先心：瓣膜病，先心：療效良好療效良好 l3.繼發(fā)于甲亢，嚴重貧血，繼發(fā)于甲亢，嚴重貧血，vitB1缺乏：缺乏：療效較差療效較差l4.繼發(fā)于肺源性心臟病繼發(fā)于肺源性心

19、臟病,心肌炎風濕活動期，心肌炎風濕活動期，效差效差l5.伴有機械性阻塞伴有機械性阻塞:(縮窄性心包炎縮窄性心包炎,高度二尖瓣狹窄，心包高度二尖瓣狹窄，心包積液）積液） 幾乎無效幾乎無效。藥理學基礎：藥理學基礎：（1 1）加強心肌收縮性，增加）加強心肌收縮性，增加COCO（2 2）心肌耗氧量，改善心臟泵血功能心肌耗氧量，改善心臟泵血功能第二十六頁，共33頁幻燈片 二、心律失常：二、心律失常： 1.1.心房纖顫心房纖顫：350-600次/分（f波） 2.2.心房撲動心房撲動：240-430次/分（F波） 強心苷強心苷心房心房ERPERP撲動變顫動撲動變顫動心室率心室率； 3.3.陣發(fā)性室上性心動過

20、速陣發(fā)性室上性心動過速：（現(xiàn)已少用)強心苷強心苷【臨床應用臨床應用】房撲房撲房顫房顫fff第二十七頁，共33頁幻燈片不良反應與注意事項不良反應與注意事項l胃腸道反應胃腸道反應：注意與：注意與CHFCHF未控制癥狀相區(qū)別未控制癥狀相區(qū)別lCNSCNS：眩暈、頭痛、疲倦、失眠：眩暈、頭痛、疲倦、失眠 ；視覺障礙視覺障礙（黃（黃視、綠視、復視等，視、綠視、復視等，停藥指征停藥指征）l心臟反應心臟反應：各種心律失常，：各種心律失常，危險！危險！快速型心律失常：快速型心律失常：室早室早、二聯(lián)律二聯(lián)律 (33%) ,(33%) ,室性室性心動過速甚至室顫。與胞內失心動過速甚至室顫。與胞內失K K+ +有關。有關。過緩性心律失常：過緩性心律失常：竇性心動過緩竇性心動過緩(60bpm)(3ng/ml,3ng/ml,洋地黃毒甙洋地黃毒甙45ng/ml45ng/ml-停藥；停藥； 3 3. .注意藥物相互作用注意藥物相互作用： 奎尼丁奎尼丁：90%90%患者血藥濃度提高一倍患者血藥濃度提高一倍合用時減少地高辛用量合用時減少地高辛用量 30-50%30-50%。 排鉀利尿藥排鉀利尿藥：低血鉀低血鉀 加重毒性，注意補鉀；加重毒性，注意補鉀； 鈣阻滯劑鈣阻滯劑：維拉帕米維拉帕米抑制地高辛經腎小管分泌抑制地高辛經腎小管分泌減量減