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文檔簡介

1、第十一講第一節(jié)其他疾病原發(fā)性心肌病原發(fā)性心肌病是一組發(fā)病緩慢、 病因未明、 以心臟增大為特點、 最后發(fā)展為心力衰竭的心臟病。 最初可無自覺不適, 以后可在勞累時或輕度勞動時出現(xiàn)氣急、 心悸、 胸悶、 呼吸等癥狀。 心臟重量增加, 各心腔擴大, 心肌灰白而松弛; 室壁厚度近乎正常, 心內(nèi)膜也可增厚,可有心腔內(nèi)附壁血栓,常有心肌纖維化, 也可心壁成片受損, 心臟傳導系統(tǒng)亦可受到侵害。原發(fā)性心肌病是一組未明的以心肌病變?yōu)橹鞯男呐K疾病, 本病有家族性發(fā)病的傾向。 本病分為三型: 擴張型心肌?。?該型特征為左或或雙側(cè)心室擴大, 并伴有心肌肥厚, 心室收縮功能減退, 伴或不伴有充血性心力衰竭, 心律失常多

2、見, 病情呈進行性加重,可發(fā)生于疾病的任何階段, 此型最為常見, 占 70 % 80 %。 肥厚型心肌?。?其特征為心室肌肥厚,典型者在, 以室間隔為甚, 偶呈同心性肥厚,腔容積正?;蚩s小, 偶爾病變發(fā)生于, 通常為常顯性遺傳。 該型也較為常見,約占 10 % 20 %。 限制型心肌病: 本型特征為原發(fā)性心肌的浸潤性或非浸潤變, 或心肌心內(nèi)膜纖維化, 引起心臟充盈受阻的舒張期功能, 較為少見。臨以充血型心肌病較為常見, 其次是肥厚型心肌病, 而限制型心肌病很少見, 本節(jié)主要講述肥厚型心肌病的心電向量圖表現(xiàn)。 、 原發(fā)性肥厚型心肌病本型心肌病的心電向量圖改變是多方面的,有下列幾種: 室間隔除極向

3、量增大, 方位異常, 可酷似心肌梗塞圖形; 肥厚圖形; 部分病例其橫面 QRS 環(huán)顯著向前 ; 束支傳導阻滯較多見 ; ST- T 改變較顯著; 上述幾方面的改變混合o 此外, 常有各種類型的心律失常出現(xiàn)?,F(xiàn)分述如下:1 室間隔除極向量的異常本型心肌病的室間隔增厚,其厚度常 15 mm,而且整個室間隔的增厚并不一致, 可有局限性顯著增厚而突入腔中。因此, 室間隔的除極向量增大而且方位異常, 可朝向右前下方、 右前上方或左后上方。 起始向右前的向量顯著增大者, 起始向右向量大于 0. 16 m V , 起始向右運行時間 20 ms ,而且較正常更為向右。 這種改變常引起 I、 aVL、 V 4

4、6 導聯(lián)出現(xiàn)深 Q 波, 酷似陳舊性前側(cè)壁心肌梗死圖形。起始向上向量增大者,25 ms 的向量在 X 軸的上方, 當額面 QRS 環(huán)的起始部呈順時鐘向運行時, 即可引起 、 、 aVF 導聯(lián)出現(xiàn)異常 Q 波, 酷似下壁心肌梗死圖形。 起始向量朝向左后者, 可引起 Vl4 導聯(lián)出現(xiàn)深 Q 波, 酷似前間壁心肌梗死圖形。 肥厚型心肌病的異常 Q 波往往很深, 但持續(xù)時間較短, 多 40 ms 左右。 有學者22 例肥厚型原發(fā)性心肌病的心電向量圖, 其中 11 例有異常 Q 波, 一例女性患者, 其 aVF 導聯(lián)呈 QS 波形 ,深 達 2. 3 mV ;另 一例男性患者 ,其 V3 導聯(lián)的 QS

5、波深達 2. 0 mV 。有異常 Q 波的 11 例, 超聲心動圖檢查顯示室間隔厚度均 15 mm。認為年輕患者在心電圖上見到深而較窄的異常 Q 波 ,應 想到本 ?。?見圖 )。2 肥大圖形由于游離壁代償性肥厚, 尤其梗阻型患者,后壁肥厚較為顯著, 使QRS 環(huán)向左后偏移, 最大 QRS 向量較正常更為向后, 振幅增加,與高血壓、 主動脈瓣狹窄所致的肥大圖形相似, 如同時伴有起始向量的異常, 在心電圖上的深 Q 波之后出現(xiàn)高 R 波, 形成較為特異的 QR 波形,這與心肌梗死時有異常 Q 波的導聯(lián)上 R 波電壓減低顯然不同,這一特征在臨引起重視。3 橫面 QRS 環(huán)顯著向前近年來的研究證實,

6、 原發(fā)性肥厚型心肌病患者, 尤其是非梗阻型的患者,其室間隔前部至心尖部可有顯著肥厚, 以致早期向前電勢顯著增加,造成橫面 QRS 環(huán)顯著偏前, 最大前向力可達 0. 6 mV , 最大 QRS 向量角 45° , 或者最大 QRS 向量角 30 ° 伴環(huán)在前方的面積大于總面積的 70 %。 這種前向的橫面 QRS 環(huán)也可見于正后壁心肌梗死、左間隔支傳導阻滯、肥大、 A 型預激綜合征以及少數(shù)的正常人, 應結(jié)合臨床與其鑒別。4 束支及分支傳導阻滯原發(fā)性肥厚型心肌病可發(fā)生各種類型的束支傳導阻滯, 如左或右束支傳導阻滯、 左前支阻滯及右束支伴左前支傳導阻滯等。 雖然束支傳導阻滯可由

7、多種病因引起, 但在青年患者中, 見到較為嚴重的單束支或雙側(cè)束支傳導阻滯時, 除考慮常見的疾病, 如風心病及性心肌炎外, 應想到本病而作進 步的檢查。5 ST- T 改變本型心肌病的 ST- T 改變較為常見, 且較顯著。 一方面由于本病的心肌細胞肥大、 排列錯亂, 有相對心肌缺血及不同程度的心肌纖維化, 因而可有原發(fā)性 ST- T 改變。另一方面,由于并存的肥大和束支傳導阻滯,又可產(chǎn)生繼發(fā)性 ST- T 改變。 由于有二種性質(zhì)的 ST- T 改變混合, 在橫面的 T 環(huán)方位可指向左方、 左后方或右后方, 但其方位改變的規(guī)律性尚不清楚。對原發(fā)性肥厚型心肌病的心電向量圖, 必須緊密結(jié)合臨床, 排

8、除繼發(fā)性心肌病及其他器質(zhì)性心臟病。在年青患者,上述的心電向量圖改變,應注意與先天性心臟病、性心肌炎和風心病鑒別。超過 40 歲者 ,應與冠心病、 高血壓病、 心肌梗死等鑒別。6 原發(fā)性肥厚型心肌病與心肌梗死的鑒別原發(fā)性肥厚型心肌病與心肌梗死的圖形時有, 其鑒別要點是: 原發(fā)性肥厚型心肌病多見于年輕患者, 如就診時在 40 歲以上者, 也多 在40 歲以前就出現(xiàn)癥狀; 無急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)和酶學改變; ST- T 異常一旦出現(xiàn),多較為,無急性心肌梗死的 ST- T 演變過程; 肥厚型心肌病除 QRS 起始向量增大及方位異常外, 常伴有最大 QRS 向量振幅增大或整個 QRS 環(huán)都寬大, 而心

9、肌梗死的 QRS 壞因喪失部分電力而有縮小的趨勢。此外, QRS 環(huán)的形態(tài)、 運行方向和最大向量方位等, 二者也有不同, 可助鑒別。二、 原發(fā)性充血型心肌?。罕拘托募〔〉男碾娤蛄繄D,可有束支傳導阻滯、肥厚,ST- T 改變等, 圖型缺乏特異性。本型心肌病的 QRS 起始向量多無明顯改變, 心電圖上有異常 Q 波者也較少見。圖例: QRS 環(huán)起始向量異常改變。心電向量圖提示: 原發(fā)性肥厚型心肌病。心電圖: 1 前側(cè)壁異常 Q 波; 2 逆鐘向轉(zhuǎn)位。提示: 原發(fā)性肥厚型心肌病。第二節(jié)右位心右位心是心臟在胸腔的位置移至右側(cè)的總稱。 心臟無其他先天性畸形的單純右位心不引起明顯的病理生理變化, 也不引起

10、癥狀, 部分右位心常伴有先天性心畸形。右位心可分為三種類型:1 真正右位心: 心臟在胸腔的右側(cè), 其心房、心室和大的位置如同正常心臟的鏡中像, 亦稱為鏡像右位心。 常伴有內(nèi)臟轉(zhuǎn)位, 但亦可不伴有內(nèi)臟轉(zhuǎn)位。2 右旋心:心臟位于右胸, 但心尖雖指向右側(cè)而各心腔間的未形成鏡像倒轉(zhuǎn), 為心臟移位并旋轉(zhuǎn)所致, 亦稱為假性右位心。 常合并有大轉(zhuǎn)位、 肺動脈狹窄瓣和心室或心房間隔缺損。3 心臟右移: 由于肺、 胸膜或膈的病變而使心臟移位于右胸。此外, 在內(nèi)臟轉(zhuǎn)位的中, 有時心臟仍在左胸, 心尖仍指向左側(cè), 稱為左位心,此時各心腔間的可與正常者相同,也可形成右旋心的鏡中像。右位心是先天性心臟位置異常的一種類型

11、, 本節(jié)主要講述的是鏡像性右位心的心電向量圖改變, 它在先天性心臟位置異常中相對常見。 鏡像性右位心的解剖特征是: 心臟大部分位于脊柱中線的右側(cè), 心尖指向右前方; 右心房位于左側(cè)左心緣,位于的右側(cè), 并主要右心緣, 而則位于的左前方, 左心房仍在的后側(cè)。 也就是說, 心臟各房室和大的位置從正面看來完全是正常心臟的鏡像。 這種病例的心電向量圖和心電圖圖形, 恰如正常圖形的鏡像。右位心在心電向量圖和心電圖特征如下:1 額面上 P、 QPS 及 T 環(huán)皆朝向右下, 投影在 I 、 aVL 導聯(lián)軸的負側(cè)和aVR 導聯(lián)軸的正側(cè), 故 I、 aVL 導聯(lián)的波形均向下, 為正常 I、 aVL 導聯(lián)圖形的翻轉(zhuǎn), aVR 導聯(lián)的波形均向上, 為正常 aVR 導聯(lián)圖形的翻轉(zhuǎn), aVF 導聯(lián)圖形變化不大, 波 P 及 QRS 波電軸均右偏。2 右側(cè)面上 P 環(huán)向后下, QRS 環(huán)向后向順時鐘向運行, T 環(huán)位于后下或前下。3 橫面上 P 環(huán)位于右方略偏后或略偏前, QRS 環(huán)向右向后作順時鐘或 8字形向運行, T 環(huán)位于右前或略偏右后。 由于 QRS 環(huán)方位及運行方向與正常的正相反 ,故 心前導聯(lián) Vl 6 的 R 波逐漸縮小 ,而 V3 RV 5 R

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