1、經(jīng)肝動脈化療栓塞與射頻消融聯(lián)合應用在原發(fā)性大肝癌治療中的探討        【摘要】     目的評價經(jīng)肝動脈化療栓塞與射頻消融聯(lián)合應用在原發(fā)性肝癌的臨床治療中的價值。方法采用seldinger技術，經(jīng)皮股動脈穿刺插管，在導絲引導下將導管超選擇插入靶血管，經(jīng)導管注入化療藥物與碘化油的混懸乳化液，然后均用明膠海綿微粒混合造影劑栓塞腫瘤供血動脈主干，術后1個月左右行CT復查。并根據(jù)具體情況，對聯(lián)合治療組的病人，在CT定位引導下行射頻消融治療。對參照組病人，再次行選擇性的

2、栓塞化療治療。結(jié)果聯(lián)合治療組1、2、3年生存率分別是91.7%、66.7%、50%;對照組分別為75%、41.7%、25%。結(jié)論經(jīng)肝動脈化療栓塞和射頻消融單獨運用到原發(fā)性肝癌的治療中，都有一定的局限性，特別是對于較大的腫瘤，單獨運用到臨床，療效均不滿意，但聯(lián)合運用后，他們的優(yōu)勢互補，臨床的生存率明顯提高。     【關鍵詞】  肝動脈化療栓塞;射頻消融;CT定位引導    原發(fā)性肝癌(Primary Liver Cancer)是我國常見的惡性腫瘤之一，其腫瘤發(fā)病率在男性為第三位，女性為第四位。由于肝癌起病

3、隱匿，患者就診時大多已屬中、晚期，再加上合并肝硬化率高及手術后復發(fā)率高等多種因素，手術切除率很低。為此，絕大部分肝癌患者需非手術治療。而目前非手術治療的方法有多種，主要是經(jīng)皮經(jīng)肝酒精注入法(PEIT)、電化學療法(ECHT)、經(jīng)肝動脈化療栓塞(TACE)和射頻消融(RFA)治療。現(xiàn)就本院自2006年以來對原發(fā)性肝癌開展的經(jīng)肝動脈化療栓塞與射頻消融聯(lián)合應用的一些體會總結(jié)如下。1資料與方法1.1一般資料回顧本院自2006年以來對原發(fā)性肝癌開展的經(jīng)肝動脈化療栓塞與射頻消融聯(lián)合應用的所有病例，并從中選取12例與只進行了肝動脈化療栓塞治療的對照組的12例進行療效對比，其中男16例，女8例，年齡4373歲

4、，平均51歲。所有病人術前均根據(jù)臨床癥狀、體征、影像學檢查、AFP或穿刺活檢(8例)而診斷。其中AFP陽性18例，單個癌灶16例、2個癌灶6例、彌漫型2例;癌灶直徑在413cm之間。治療前，兩組病人均滿足以下條件：(1)病人一般情況良好，無明顯心、肺、腎等器官的器質(zhì)性病變。(2)肝功能正常，無明顯黃疸、腹水等，無遠處轉(zhuǎn)移。(3)無門脈癌栓。(4)術前未做任何放療和化療。1.2技術與方法采用seldinger技術，經(jīng)皮股動脈穿刺插管，在導絲引導下將導管超選擇插入靶血管，造影后根據(jù)腫瘤顯影情況，選用5-氟尿嘧啶5075mg，表阿霉素2030mg，絲裂霉素26mg與碘化油乳劑1015ml混合成混懸液

5、后緩慢經(jīng)導管注入腫瘤，對腫瘤進行栓塞，使碘化油沉積于腫瘤區(qū)，然后均用明膠海綿微粒混和造影劑栓塞腫瘤供血動脈主干。術后間隔1個月左右進行CT復查，根據(jù)病人CT影像的不同表現(xiàn)再次選用不同的治療方法。聯(lián)合治療組的病人，對腫瘤未明顯縮小、沒有碘化油沉積的部位或有復發(fā)和新生腫瘤的，采用RF2000型射頻發(fā)生器，在CT定位引導下經(jīng)皮穿刺，將射頻針插入腫瘤區(qū)，行射頻消融治療。根據(jù)腫瘤的大小，采用多點、多方向、多次射頻治療。術后1個月左右再次行CT復查。參照組病人，對出現(xiàn)復發(fā)征象或碘化油沉積不理想的病人，再次行選擇性的栓塞化療治療，同樣于術后1個月左右后行CT復查。2結(jié)果2.1治療效果觀察對比經(jīng)肝動脈化療栓塞

6、治療后CT復查，二次治療后，聯(lián)合治療組病人與參照組3年存活率比較，見表1。表1兩組隨訪生存率比較2.2影像學觀察 術前所有病例均進行肝動脈造影，呈塊狀型18例，表現(xiàn)為腫瘤染色，血管推移包繞，供血動脈增粗，新生血管、血竇或血湖、腫瘤靜脈等征象。呈彌漫型4例，無明顯血管推移等占位表現(xiàn)，可見彌漫的新生血管和腫瘤染色，間雜有充盈缺損。多發(fā)結(jié)節(jié)型3例，顯示多個染色結(jié)節(jié)，同時供血動脈增粗。少血供型2例，可見少量新生血管，可見血管包繞征和輕度的腫瘤染色。栓塞(TACE)治療后約一月左右行CT復查，表現(xiàn)腫瘤明顯縮小11例，并有大量碘化油沉積，7例腫瘤縮小不明顯，碘化油沉積不均勻，6例腫瘤稍增大并有新生病灶，2

7、例只有少量碘化油沉積，16例AFP水平仍較高。術后對聯(lián)合治療組的12例病人中，對AFP水平仍較高，碘化油沉積不好，腫瘤縮小不明顯，有復發(fā)和新生腫瘤病灶的病人，在CT下定位，分別行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺，將射頻針插入到碘化油沉積不好、有腫瘤復發(fā)或新生腫瘤病灶的中心部位，行射頻消融(RFA)治療，術后1個月左右再次行CT復查，CT顯示8例治療區(qū)呈低密度圓形陰影，并較治療前有明顯縮小，2例形態(tài)不規(guī)則，密度不均勻，2例治療區(qū)邊緣可見條狀低密度影，增強無明顯強化。 術后參照組病人，對AFP水平仍較高，出現(xiàn)復發(fā)征象或碘化油沉積不理想的病人，再次行肝動脈化療栓塞治療(TACE)，術后1個月左右同樣再次行CT復查，CT

8、顯示5例腫瘤較前縮小較明顯，2例腫瘤中心部位可見不同程度的稍低密度壞死區(qū)，邊緣部位碘化油不規(guī)則沉積明顯，4例腫瘤邊緣出現(xiàn)復發(fā)和新生結(jié)節(jié)影1例碘化油沉積仍較差，腫瘤稍有增大。3討論3.1經(jīng)肝動脈化療栓塞化療和射頻消融的治療機制經(jīng)肝動脈栓塞化療的治療機制是1，2，由于腫瘤血管發(fā)育不完善，管壁缺少自我調(diào)節(jié)能力，同時血管內(nèi)皮間隙較大，碘化油容易滲出到組織中去。利用這個特性，使用碘化油和抗癌藥物的乳化劑注入動脈，抗癌藥物隨碘化油沉積在腫瘤組織中，并逐漸從碘化油中分離出來，起到再釋放的作用，從而維持腫瘤組織較高的藥物濃度。同時可充盈肝血竇甚至充盈到門靜脈分支，造成明顯的栓塞作用，達到經(jīng)動脈途徑雙重栓塞的目

9、的。腫瘤供血動脈明膠海綿栓塞的目的是暫時性阻斷血液對腫瘤栓塞物藥物的沖刷作用。射頻消融的治療機制是，在影像設備的引導下，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺，將射頻針插入肝癌瘤體內(nèi)，發(fā)射出512個小電極，產(chǎn)生高能射頻波，使局部離子震蕩、摩擦產(chǎn)熱，達到60110的高溫，使癌組織發(fā)生凝固性壞死。3.2經(jīng)肝動脈化療栓塞化療與射頻消融聯(lián)合應用對原發(fā)性肝癌臨床治療的療效分析經(jīng)肝動脈化療栓塞化療目前已經(jīng)是原發(fā)性肝癌非手術治療中最有效而成熟的一項技術3，4，在臨床得到了較廣泛的應用。通過碘化油和化療藥物的乳化劑在腫瘤中的沉積，阻斷腫瘤的血液供應，不僅可以顯著提高局部腫瘤組織內(nèi)的藥物濃度，而全身體循環(huán)的藥物濃度卻明顯降低，療效提高而

10、全身副作用減低，治療劑量可大大降低;同時抗癌藥物隨碘化油沉積在腫瘤組織中，并逐漸從碘化油中分離出來，起到再釋放的作用，從而較長時間維持腫瘤組織較高的藥物濃度;同時，腫瘤的主要供血動脈栓塞，使腫瘤細胞缺血、壞死，瘤體縮小，控制腫瘤的生長，對正常肝組織血供影響較小，還減緩了血液對碘化油和藥物的沖刷和稀釋作用，短期效果較為明顯。但是，由于正常肝臟有豐富的側(cè)支循環(huán)，在腫瘤的供血動脈被栓塞后，更易出現(xiàn)肝內(nèi)、外側(cè)支循環(huán)和盜血現(xiàn)象，影響化療和栓塞效果。所以，在筆者所做的對照組的治療中，CT復查遠期復發(fā)率比較高、生存率明顯降低。射頻消融治療肝腫瘤的技術是21世紀初進入國內(nèi)的5，6，目前在各級醫(yī)院得到了廣泛的應

11、用。它是在影像設備的引導下，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺，將射頻針插入肝癌瘤體內(nèi)，運用射頻脈沖通過512個小電極，產(chǎn)生高能射頻波，使局部離子震蕩、摩擦產(chǎn)熱，達到60110的高溫，使癌組織發(fā)生凝固性壞死，壞死的腫瘤組織大體形態(tài)沒有太大的變化，這樣術后的影像觀察就顯得特別重要。但由于射頻消融受RFA針張開后的大小和電流、電壓的影響，可損毀的最大體積只能達到34cm。所以在治療原發(fā)性肝癌時，往往需要經(jīng)過多次穿刺、治療，增加病人痛苦。從以上特點分析可以看出，經(jīng)肝動脈化療栓塞化療和射頻消融雖然都是肝癌非手術治療的重要方法，但各有不足。經(jīng)肝動脈化療栓塞化療間接和直接通過栓塞腫瘤血管和化療藥物作用于肝腫瘤，不能一次性使大肝

12、癌癌細胞全部壞死，僅可限制大肝癌的生長，且肝腫瘤很快有新生血管生成，難以達到徹底消滅病灶的目的，故而往往需要多次進行TACE治療，且效果會越來越差，并對肝功能損害會逐漸加重。而射頻消融雖然一次治療的范圍有限，但點定位準確，對肝臟的功能影響非常小，利用這兩種技術的各自特點，筆者在做完TACE后1個月左右進行CT復查，通過影像學的分析，對栓塞不完全和有復發(fā)或新生腫瘤的部位，運用射頻消融技術進行補充治療。通過聯(lián)合治療組的生存率統(tǒng)計，其效果明顯優(yōu)于單純運用經(jīng)肝動脈化療栓塞化療組的療效。通過以上分析，筆者的體會是對于原發(fā)性肝癌，特別是多血供、結(jié)節(jié)性大肝癌，通過TACE+RFA的應用，可以明顯提高臨床的生存率。    【參考文獻】  1陳敏山，李錦清，張耀軍.射頻消融在小肝癌治療中的地位.癌癥，2007，26(5)：449-452.2翠亨無，陳愛華，田建明，等.CT導引下電化學治療肝癌.中華放射學雜志,2002，4：317-320.3鄭科，王洪林.肝癌的射頻消融聯(lián)合治