1、醫(yī)院臨床用血管理實(shí)施細(xì)則臨床路徑具體實(shí)施細(xì)則一、路徑科室選擇。實(shí)施臨床路徑的科室具備以下條件：1、具備以病人為中心的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；2、臨床路徑文本所列診療項(xiàng)目的可及性、連續(xù)性有保障；3、相關(guān)科室有良好的流程管理文本和訓(xùn)練；4、關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障；5、具備緊急情況處置和緊急情況警告值管理制度能力評(píng)估。二、路徑病種選擇。臨床路徑病種選擇的一般原則是：一是專(zhuān)科多發(fā)病，常 見(jiàn)??；二是專(zhuān)科年度收治病人例數(shù)較多的病種；三是病死率較高的病種；四是診治中 存在問(wèn)題較多的病種；五是最能代表專(zhuān)科技術(shù)水平的病種。所選病種既有診治水平的 代表任，又有較大的覆蓋率。三、進(jìn)入路徑患者滿(mǎn)足條件： 診斷明確，沒(méi)有嚴(yán)重的合并癥，

2、能夠按臨床路徑 設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目。四、路徑退出。進(jìn)入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時(shí)，應(yīng)當(dāng)退出臨床1、在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變?cè)委?方案的；2、在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退 出臨床路徑的；3、發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；4、其他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施的情況。五、路徑變異。臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過(guò)程中，出現(xiàn)偏離 臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過(guò)程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟：1、記錄。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄 應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明。2、分析

3、。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個(gè)案管理員交換意見(jiàn)，共同分析變異原因并制訂 處理措施。3、報(bào)告。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施，并與科 室相關(guān)人員交換意見(jiàn)，并提出解決或修正變異的方法。4、討論。對(duì)于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見(jiàn)；也可以通過(guò)討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。對(duì)于臨 床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專(zhuān)家進(jìn)行重點(diǎn)討論。六、路徑評(píng)價(jià)與改進(jìn)1、實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小 組。指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組每季度對(duì)臨床路徑實(shí)施的過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析并提出質(zhì)量改 進(jìn)建議。臨床路徑實(shí)施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制訂質(zhì)量

4、改進(jìn)方案，并及時(shí)上報(bào)指導(dǎo)評(píng) 價(jià)小組。2、醫(yī)院定期開(kāi)展臨床路徑實(shí)施的過(guò)程和效果評(píng)價(jià)。3、臨床路徑實(shí)施的過(guò)程評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文本 的制訂、臨床路徑實(shí)施的記錄、臨床路徑表的填寫(xiě)、患者退出臨床路徑的記錄等。4、手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物 應(yīng)用的類(lèi)型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天 數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者 滿(mǎn)意度等。5、非手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、 患者轉(zhuǎn)

5、歸情況、健康教育知曉情況、患者滿(mǎn)意度等。6、加強(qiáng)臨床路徑管理與信息系統(tǒng)的銜接。七、業(yè)務(wù)培訓(xùn)。臨床路徑實(shí)施前對(duì)有關(guān)業(yè)務(wù)科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi) 容應(yīng)當(dāng)包括：1、臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；2、臨床路徑主要內(nèi)容、實(shí)施方法和評(píng)價(jià)制度。八、臨床路徑實(shí)施流程：1、經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會(huì)同科室個(gè)案管理員對(duì)住院患者進(jìn)行臨 床路徑的準(zhǔn)入評(píng)估；2、符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療，根據(jù)醫(yī)師版 臨床路徑表開(kāi)具診療項(xiàng)目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃，并將評(píng)估 結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組；3、相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時(shí)，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療服 務(wù)計(jì)

6、劃（含術(shù)前注意事項(xiàng)）以及需要給予配合的內(nèi)容；4、經(jīng)治醫(yī)師會(huì)同個(gè)案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項(xiàng)目完成情況及病情的變化，對(duì) 當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄；5、醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項(xiàng)目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的 簽名欄簽名。醫(yī)師版臨床路徑表 是以時(shí)間為橫軸、診療項(xiàng)目為縱軸的表單，將臨床路徑確定 的診療項(xiàng)目依時(shí)間順序以表格清單的形式羅列出來(lái)。各科室可根據(jù)本科室實(shí)際情況， 參考附件2制訂醫(yī)師版臨床路徑表。患者版臨床路徑告知單 是用于告知患者其需要接受的診療服務(wù)過(guò)程的表單。各 科室可根據(jù)實(shí)際情況，參考附件 3制訂患者版臨床路徑告知單。附件1:臨床路徑流程圖頁(yè)腳內(nèi)容18附件2、醫(yī)師版臨床路徑

7、表x x臨床路徑表適用對(duì)象：患者 ICD-10 : 住院日期：年月日出院日期：_年_月日標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)：x - x天實(shí)際住院天數(shù)：乂一 乂無(wú)住院日數(shù)住院日（第T）住院日（第二天）手術(shù)日前T（第三天）臨床診斷與病情評(píng)估主要診療工作佐彘醫(yī)囑便蹣醫(yī)囑第四天）便蹣醫(yī)囑第五天）便蹣醫(yī)囑第六天）臨床診斷臨時(shí)醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑希理與健一、, r、 4康教育變異有口無(wú)原因：有口無(wú)原因：有口無(wú)原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名病情評(píng)估主要診療工作主要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)理與健康教育變異有口無(wú)原因：有口無(wú)原因：有口無(wú)原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名附件3、臨床路徑患者告知單入院第T入院第二天入院第三天

8、醫(yī)生的工作護(hù)士的工作患者及家屬的工作入院第天術(shù)前入院第天手術(shù)日入院第天（術(shù)后第T）醫(yī)生的工作護(hù)士的工作患者及家屬的工作入院第天（術(shù)后第二天）入院第天（術(shù)后第三天）入院第天（出院日）醫(yī)生的工作護(hù)士的工作患者及家屬的工作患者滿(mǎn)意度調(diào)查：您好，請(qǐng)根據(jù)您在本院接受治療服務(wù)的過(guò)程和結(jié)果，結(jié)合您的感受，請(qǐng)?jiān)谀J(rèn)為合適的方格內(nèi)打。不好 口可以 口好 非常好非常感謝您對(duì)我們工作的支持。附件4、變異記錄單（月報(bào)）科室名稱(chēng)：病種名稱(chēng)日患者住院變?cè)驅(qū)ψ≡喝沼白o(hù)醫(yī)期姓名號(hào)異響士師或退出路徑簽簽名名注：通常，差異可分為6種1 .病人的差異：差異的發(fā)生常來(lái)自病人，如手術(shù)后的并發(fā)癥，臨床路徑建議的治 療方式對(duì)病人無(wú)效或是

9、病人的心理問(wèn)題等。2 .醫(yī)師的差異：開(kāi)立醫(yī)囑的延誤或是專(zhuān)科護(hù)理師或病房護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的延誤，有 時(shí)候也會(huì)因治療單位的失誤而延長(zhǎng)了臨床路徑。3 .系統(tǒng)的差異：醫(yī)院設(shè)備不足，如手術(shù)室不足或 CT檢查排隊(duì)太長(zhǎng)等。4 .住院前的差異：有些病人因癥狀加劇，臨時(shí)改為急診住院，緊急治療；有些病 人則轉(zhuǎn)到別的醫(yī)院就診；或有些病人因路途太遠(yuǎn)，而改住附近的醫(yī)院；更有的病人改 變心意，不愿意接受手術(shù)治療而拒絕住院。5 .出院的差異：病人出院后缺乏人照顧，或是家屬人力安排有問(wèn)題等。6 .無(wú)差異：病人由住院到出院，完全依照臨床路徑治療，或是病人不適合臨床路 徑的治療方式，須改為個(gè)案管理或其他的醫(yī)療評(píng)估辦法，都可能是無(wú)差異

10、。每月對(duì)本科內(nèi)單病種臨床路徑的變異情況進(jìn)行匯總、分析，報(bào)醫(yī)務(wù)科?；颊邼M(mǎn)意度調(diào)查表（月報(bào)）進(jìn)入路徑例數(shù)“不好”例數(shù)“可以”例數(shù)“好”例數(shù)“非常好”例數(shù)附件5、臨床路徑相關(guān)控制指標(biāo)統(tǒng)計(jì)月報(bào)表科室名稱(chēng)病種名稱(chēng)序號(hào)評(píng)估指標(biāo)結(jié)果一、效率指標(biāo)住平均住院日（天）2手術(shù)病人術(shù)前平均住院日（天）二、效果指標(biāo)3派病種死亡率（例數(shù)/進(jìn)入路徑例數(shù)）4派治愈率（例數(shù)/進(jìn)入路徑例數(shù)）5派好轉(zhuǎn)率（例數(shù)/進(jìn)入路徑例數(shù)）6醫(yī)院感染發(fā)生率（例數(shù)/進(jìn)入路徑例數(shù)）7手術(shù)病人手術(shù)部位感染率（例數(shù)/進(jìn)入路徑例數(shù)）8再住院率14日再住院率（例數(shù)/進(jìn)入路徑例數(shù)）31日再住院率（例數(shù)/進(jìn)入路徑例數(shù)）9派非預(yù)期冉手術(shù)率（例數(shù)/進(jìn)入路徑例數(shù)）10前三位常見(jiàn)并發(fā)癥合并癥及發(fā)生率（例數(shù)/進(jìn)入路徑例數(shù)）(1)(2)(3)三、工作量指標(biāo)11住院患者總?cè)藬?shù)（路徑單病種）12X臨床路徑執(zhí)行情況進(jìn)入路徑的患者總?cè)舜螖?shù)完成路徑的人次數(shù)13X出現(xiàn)變異的患者數(shù)四、抗菌藥物使用指標(biāo)14使用二線(xiàn)抗菌藥物的患者比例（例數(shù)/進(jìn)入路徑例數(shù)）15抗生