1、監(jiān)理安全檢查記錄表工程項(xiàng)目名稱,檢查時間:年月安全文明施工管理檢查1、 專（兼）職安全員是否到崗：2、施工現(xiàn)場各相應(yīng)部位是否有針對性地懸掛各類安全警示標(biāo)志：是否。3、 特種作業(yè)人員是否持有上崗證書：是/否；上崗前是否進(jìn)行了安全技術(shù)交底：是/否；安全交底是否具有書面記錄和簽字：是/否；安全交底是否具有針對性：是/否；4、施工組織設(shè)計（或方案）中是否編制了安全技術(shù)措施：是/否;施工組織設(shè)計是否已經(jīng)通過審查：是/否；審查中提出的整改意見是否已經(jīng)整改：是/否。5、建筑工程專項(xiàng)施工方案檢查：1）施工單位對深基坑（槽）、高切坡、樁基和超高、超重、大跨度模板 支撐系統(tǒng)、專業(yè)性較強(qiáng)的項(xiàng)目等是否編制了專項(xiàng)施工安

2、全方案：是 否；2）施工方案是否經(jīng)施工單位負(fù)責(zé)人和監(jiān)理工程師審查簽認(rèn)：是否。6、 現(xiàn)場圍擋設(shè)置是否符合要求（圍擋高度、圍擋牢固、整潔、美觀、連 續(xù)性）：是/否7、 現(xiàn)場進(jìn)出口的設(shè)置是否符合要求（大門、門頭的企業(yè)標(biāo)志等）：是 否；施工單位安全責(zé)任人:監(jiān)理工程師:注：所稱深基坑（槽）是指開挖深度超過 5m5m 的基坑（槽）、或深度未超過5m5m 但地質(zhì)情況和周圍環(huán)境較復(fù)雜的基坑（槽）；高切坡是指巖質(zhì)邊 坡超過 30m30m、或土質(zhì)邊坡超過 15m15m的邊坡；超高、超重、大跨度模板支撐系統(tǒng)是指高度超 過 8m8m、或跨度 超過 18m18m、或施工總荷載大于 1010 kN/kN/ m m、或集中

3、線荷載大于 15kN/m15kN/m 的模板支撐系統(tǒng)。8、工地運(yùn)輸?shù)缆肥欠褚炎饔不幚恚菏?否；是否具有通暢的排水設(shè)施：是/否；大門進(jìn)出口處是否配置有沖洗設(shè)施（沖洗設(shè)施、排水溝、沉沙井等）：是/否；9、大門口處掛的六牌二圖是否完整： 是 是/否；/否；是否設(shè)置了宣傳欄：監(jiān)理安全檢查記錄表“三寶”、 “四口”防護(hù)檢查/否；密目式安全網(wǎng)是 否可靠地固定在架體上：是/否；垂直密網(wǎng)破損脫落后是否進(jìn)行了修復(fù)：是/否；安全網(wǎng)是否隨施工高度同時上升：是/否。4、 操作層腳手架的腳手板是否鋪設(shè)嚴(yán)密：是/否；施工層腳手板與建筑物之間的空隙大于15cm時是否作了全封閉：是/否；下部是否用安全平網(wǎng)兜底：是/否；施工

4、層以下每10m是否采用了平網(wǎng)或其他措施封閉：是/否。5、 樓梯口、電梯口是否按規(guī)定采取防護(hù)措施（防護(hù)門或防護(hù)欄），樓梯口：是/否；電梯口： 是/否；電梯井內(nèi)每10米（豎向）是否設(shè)置了一道水平防護(hù)網(wǎng)： 是/否；防護(hù)是否嚴(yán)密：是/否。6、 預(yù)留洞口、坑井是否按規(guī)定采取防護(hù)措施（防護(hù)棚或防護(hù)蓋），預(yù)留洞口： 是/否；坑井：是/否。7、 通道口是否按要求設(shè)置了防護(hù)棚：是/否；防護(hù)棚是否嚴(yán)密、牢固：是/否。工程項(xiàng)目名稱,檢查時間:施工單位安全責(zé)任人:監(jiān)理工程師:1、 施工現(xiàn)場人員是否按規(guī)定佩戴了安全帽：是/否。2、 高處作業(yè)人員是否按規(guī)定系好了安全帶：是/否。3、 腳手架外側(cè)是否采用了密目式安全網(wǎng)進(jìn)行全

5、封閉：是監(jiān)理安全檢查記錄表否。3、架料與建筑物是否按規(guī)定設(shè)置拉結(jié)點(diǎn)（架子高度7m以上，垂直高度4m、水平 間距7m,設(shè)一拉結(jié)點(diǎn)）是/否；架體與建筑物連接件是否無松動、移位現(xiàn)象： 是/否。4、腳手架材質(zhì)（包括扣件）是否符合規(guī)范要求（鋼管壁厚、管徑、有無嚴(yán)重銹蝕、 彎曲、破損等）：是/否；腳手架桿件間距（立桿、大小橫桿）是否按施工方案 要求設(shè)置并扣接牢固：是/否。5、剪刀撐是否按施工方案要求設(shè)置：是/否。6、承重腳手架上是否有超載現(xiàn)象（施工荷載按設(shè)計規(guī)定，一般270 kg/ m2）:是/否。是/否；卸料平臺是否有限載標(biāo)識：是/否。道是否設(shè)置了防護(hù)措施：是/否。工程項(xiàng)目名稱,檢查時間:施工單位安全責(zé)

6、任人:監(jiān)理工程師:落地式鋼管外腳手架檢查1腳手架是否按規(guī)范規(guī)定有針對性的編制了施工方案：是已通過審查：是/否；審查中提出的整改意見是否已經(jīng)整改:2、腳手架立桿基礎(chǔ)是否平整、穩(wěn)定、牢固并有排水措施：是/否;是/施工方案是否否。/否；立桿底端是 否按規(guī)定設(shè)置無底座或墊木是/否；立桿底端是否按要求設(shè)置掃地桿：是/7、卸料平臺搭設(shè)是否已驗(yàn)收合格:否；平臺上的堆載是否超重：是8架體上下是否設(shè)置了人行通道: 是/否；通道是否暢通：是/否;監(jiān)理安全檢查記錄表工程項(xiàng)目名稱,檢查時間:年 月 日懸挑式腳手架檢查1、腳手架是否按規(guī)范規(guī)定有針對性的編制了施工方案：是 是否已通過審查：是/否；審查中提出的整改意見是否

7、已經(jīng)整改： 否；2、腳手架外挑桿件是否與建筑物連接牢固：是/否；立桿底端是否有可靠固定：是/否；懸挑梁安裝是否符合設(shè)計要求：是/否；架體是否按規(guī)定與建筑結(jié)構(gòu)拉結(jié)牢固：是/否；3、腳手板鋪設(shè)是否嚴(yán)密、牢固：是/否；腳手板材質(zhì)是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求：是/否；4、腳手架材質(zhì)（包括扣件）是否符合規(guī)范要求（型鋼規(guī)格、鋼管壁厚、管徑、有 無嚴(yán)重銹蝕、彎曲、破損等）：是/否。5、腳手架桿件間距（立桿、斜桿、大小橫桿）是否按施工方案要求設(shè)置并扣接牢 固：是/否。6、腳手架上是否有超載或堆放不均勻現(xiàn)象（施工荷載按設(shè)計規(guī)定）：是 否。7、操作層外側(cè)是否設(shè)置了防護(hù)欄（高、18cm高踢腳板）和掛密目式安全網(wǎng):/否；施工層下

8、是否設(shè)置了平網(wǎng)或其他防護(hù)措施）：是/否。&每搭設(shè)完畢一段挑架后是否經(jīng)項(xiàng)目施工責(zé)任人進(jìn)行了檢查驗(yàn)收：是否；是否有驗(yàn)收記錄和責(zé)任人簽字：是/否。施工單位安全責(zé)任人:監(jiān)理工程師:否；施工方案是/是監(jiān)理安全檢查記錄表工程項(xiàng)目名稱,檢查時間:年 月 日3、吊籃使用過程中施工單位是否進(jìn)行了日常例保并有檢查、保養(yǎng)、驗(yàn)收記4、升降葫蘆是否有合格有效的保險卡：是/否；升降吊籃是否有合格有效的保險繩：是/否；吊鉤是否有合格有效的保險卡：是/否;5、腳手板鋪設(shè)是否嚴(yán)密、牢固：是/否；腳手板材質(zhì)是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求：是/否。在單獨(dú)設(shè)置的安全繩上：是/否；安全繩是否未掛在升降吊籃用的鋼絲繩上：是/否。7、吊籃上施工荷載是否

9、有超載或堆放不均勻現(xiàn)象（施工荷載按設(shè)計規(guī)定）是/否。8、吊籃外側(cè)是否用立網(wǎng)封閉整齊：是/否；單片吊籃升降兩端頭是否有防護(hù)措施：是/否；兩片吊籃連在一起同時升降是否有可靠的同步裝置：口是/否。/否；吊籃鋼絲繩是否無斜拉現(xiàn)象：是/否；吊籃距外墻距離是否符合設(shè)計規(guī)定距離：是/否；10、操作吊籃升降的人是否是固定并經(jīng)培訓(xùn)的人員：是施工單位安全責(zé)任人:監(jiān)理工程師:吊籃腳手架檢查1、吊籃是否按規(guī)范規(guī)定有針對性的編制了施工方案：是否；施工方案是否已通過審查：是/否；審查中提出的整改意見是否已經(jīng)整改:是否。2、吊籃使用前是否經(jīng)項(xiàng)目施工責(zé)任人對其進(jìn)行了荷載試驗(yàn)和驗(yàn)收：是否;是否有完整的試驗(yàn)、驗(yàn)收記錄和責(zé)任人簽字

10、：是/否;錄: 是/否;6、吊籃施工作業(yè)人員是否按規(guī)定佩戴安全帶：是/否；安全帶是否掛設(shè)9、作業(yè)時吊籃是否與建筑結(jié)構(gòu)拉結(jié)牢固：是/否；每次提升吊監(jiān)理安全檢查記錄表工程項(xiàng)目名稱,檢查時間:年 月 日籃后是否經(jīng)檢查驗(yàn)收并有驗(yàn)收記錄：是/否。監(jiān)理安全檢查記錄表工程項(xiàng)目名稱,檢查時間:年 月 日附著式升降腳手架1、附著式升降腳手架的安裝、使用及拆除是否根據(jù)工程特點(diǎn)有針對性的編制了施工方案是/否；施工方案是否已通過審查：是/否；審查中提出的整改意見是否已經(jīng)整改：是/否。2、承重架體設(shè)計是否按規(guī)定取值并在使用說明中有限載要求（一般要求承重架裝飾架m2、升降狀態(tài)m2）: 是/否；施工過程中是否無超載現(xiàn)象：否

11、。4、架體有無防墜落裝置：是/否；防墜落裝置是否滿足安全要求：口否。5、腳手架架體鋼管架搭設(shè)是否規(guī)范：是/否；（主要表現(xiàn)在大橫桿、立桿和小橫桿的軸心線是否交匯于一點(diǎn)，超過規(guī)范要求；用于加強(qiáng)架體水平梁架的提 升點(diǎn)的方鋼管的長度不夠，不能有效地將荷載分布到架體水平梁架的節(jié)點(diǎn)上。當(dāng)提 升點(diǎn)在節(jié)間中部時，水平梁架存在較大的節(jié)間彎矩）；架體電動葫蘆吊鉤保險裝置 是否完整：是/否。6、架體所采用的安全網(wǎng)是否符合安全標(biāo)準(zhǔn)要求：是/否；架體底部和側(cè)面是否封閉嚴(yán)密：是/否；破損的安全網(wǎng)是否已及時更換：是/否；架體底部建筑垃圾是否已及時清理：是/否；操作層是否設(shè)置了完整的防護(hù)欄桿：是/否。7、卸料平臺一端的支承反

12、力是否傳遞給了建筑結(jié)構(gòu)：是 傳來的荷載是否未由腳手架架體承受：是/否。&附著式升降腳手架安裝完畢后是否經(jīng)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行檢查驗(yàn)收：是 否；是否有完整的試驗(yàn)、驗(yàn)收記錄和責(zé)任人簽字：是/否；9、每次提升是否有檢查記錄：是/否；提升完畢使用前是否有檢查驗(yàn)收施工單位安全責(zé)任人:監(jiān)理工程師:m2，是/3、腳手架架體是否設(shè)置有同步荷載控制裝置：是/否。/否；卸料平臺監(jiān)理安全檢查記錄表工程項(xiàng)目名稱,檢查時間:年 月 日記錄和和責(zé)任人簽字：是/否。監(jiān)理安全巡視檢查記錄表工程項(xiàng)目名稱，檢查時間:年 月 日龍門架安全檢查1、龍門架的安裝、使用及拆除是否根據(jù)工程特點(diǎn)有針對性的編制了施工方案：是/否；施工方案是否已通過

13、審查：是/否；審查中提出的整改意見是否已經(jīng)整改：是/否。2、龍門架安裝完畢后是否經(jīng)過了試驗(yàn)和檢查驗(yàn)收（包括檢查生產(chǎn)廠家的合格 證和安全監(jiān)督部門的準(zhǔn)用證）：是/否；是否有完整的試驗(yàn)、驗(yàn)收記錄和責(zé)任人簽字：是/否。3、龍門架的纜風(fēng)繩是否使用的鋼絲繩：是/否；纜風(fēng)繩是否按規(guī)定設(shè)置（架高10m15m設(shè)一組，以上每增高10m加設(shè)一組）：是/否；纜風(fēng)繩角 度是否符合規(guī)定（與地面成4560）: 是/否；鋼絲繩是否完好（銹 蝕、缺油、破損）：是/否；鋼絲繩卡扣是否符合規(guī)定：是/否；纜風(fēng)繩地錨是否按要求設(shè)置：是/否。4、龍門吊架體是否設(shè)置了連墻桿與建筑物可靠拉接：是否未與腳手架連接在一起：是/否；5、 卸料平臺

14、是否設(shè)置了完整的防護(hù)欄桿：是/否；平臺腳手板搭設(shè)是否嚴(yán)密：是/否；地面進(jìn)料口是否設(shè)置了符合要求的防護(hù)棚：是/否。6、 吊盤是否設(shè)置有安全門：是/否；吊盤停靠時制動裝置是否可靠：口是/否；吊盤超咼限位裝置是否可靠：是/否。施工單位安全責(zé)任人:監(jiān)理工程師:/否；連墻桿是監(jiān)理安全巡視檢查記錄表工程項(xiàng)目名稱，檢查時間:年 月 日監(jiān)理工程師：施工電梯檢查1、施工電梯的安裝、使用及拆除是否根據(jù)工程特點(diǎn)有針對性的編制了施工方案：是/否；施工方案是否已通過審查：是見是否已經(jīng)整改：是/否。2、電梯每裝、拆一次完畢后是否經(jīng)檢查驗(yàn)收：是驗(yàn)、驗(yàn)收記錄和責(zé)任人簽字：是/否。3、吊籠安全裝置是否經(jīng)試驗(yàn)且靈敏可靠：是施工單

15、位安全責(zé)任人:否；審查中提出的整改意/否；是否有完整的試否；門連鎖裝置是否能可靠作用：是/否；架體與建筑結(jié)構(gòu)的附著裝置是否可靠和符合要求：是否；附著裝置是否未與腳手架連接在一起：是4、電氣控制裝置及漏電保護(hù)裝置是否可靠、要求設(shè)置了避雷保護(hù)裝置：是/否。/否;符合要求：是/否；是否按5、電梯出入口處是否搭設(shè)了防護(hù)棚：是防止人員和物料墜落措施：是/否。/否；每個樓層門處是否采取了6、施工電梯司機(jī)是否持有崗位證書：是/否；每班作業(yè)是否有交接班記監(jiān)理安全巡視檢查記錄表工程項(xiàng)目名稱，檢查時間:年 月 日錄：是/否。7、電梯使用過程中是否制定有超過規(guī)定荷載的控制措施：是&電梯使用過程中是否進(jìn)行了日常例保并

16、有運(yùn)行、檢查、保養(yǎng)記錄：是否。/否。監(jiān)理安全巡視檢查記錄表工程項(xiàng)目名稱，檢查時間:年 月 日記錄和責(zé)任人簽字認(rèn)可：是/否。3、塔吊的各種限制、限位器（力矩、超高、變幅、行走）是否按規(guī)定設(shè)置并靈敏可靠：是/否；吊鉤是否有保險裝置：是/否；卷揚(yáng)機(jī)滾筒是否有保險裝置：是/否。4塔吊是否按規(guī)定高度設(shè)置了附墻裝置：是/否；附墻裝置安裝是否符合安裝說明的要求：是/否。施工單位安全責(zé)任人:監(jiān)理工程師:施工塔吊檢查1、塔吊的安裝、使用及拆除是否根據(jù)工程特點(diǎn)有針對性的編制了施工方案:是/否；施工方案是否已通過審查：是否已經(jīng)整改：是/否。/否；審查中提出的整改意見是2、塔吊安裝完畢是否經(jīng)檢查、驗(yàn)收：是/否；是否有

17、完整的試驗(yàn)、驗(yàn)收監(jiān)理安全巡視檢查記錄表工程項(xiàng)目名稱，檢查時間:年 月 日5、塔吊與架空線路的距離是否滿足安全距離要求：是否；當(dāng)塔吊與架空線路的距離小于安全距離要求時是否采取了可靠的防護(hù)措施: 是/否。6、上崗作業(yè)的塔吊司機(jī)是否持有崗位證書：是否; 塔吊指揮是否持有崗位證書：是/否；塔吊作業(yè)時是否有專人指揮：是否。7、塔吊作業(yè)安全警示標(biāo)識是否按規(guī)定設(shè)置：是否; 塔吊使用過程中施工單位是否進(jìn)行了日常例保并有運(yùn)行、檢查、保養(yǎng)記錄是否。監(jiān)理安全巡視檢查記錄表工程項(xiàng)目名稱，檢查時間:年 月 日模板支撐檢查1、模板的安裝、使用及拆除是否根據(jù)工程特點(diǎn)有針對性的編制了施工方案（現(xiàn)澆混凝土模板的支撐系統(tǒng)應(yīng)有設(shè)計

18、計算書）：是/否；施工方案是否已通過審查：是/否；審查中提出的整改意見是否已經(jīng)整改：是/否。試驗(yàn)、驗(yàn)收記錄和責(zé)任人簽字認(rèn)可：是/否。3、模板支撐系統(tǒng)設(shè)計是否按規(guī)定取值并在使用說明中有限載要求（一般要求 承重架m2）： 是/否；模板上施工荷載是否無超載現(xiàn)象：是/否；模板上堆料是否均勻：是/否。4、立柱材料是否符合設(shè)計要求：是/否； 立柱底端是否設(shè)置了墊板:是/否；立柱間距是否符合施工方案和規(guī)范要求：是支撐是否按規(guī)定設(shè)置：是/否。5、模板拆除前是否經(jīng)申請拆模報驗(yàn)并取得監(jiān)理簽字認(rèn)可：是支撐架拆除前混凝土強(qiáng)度是否達(dá)到設(shè)計要求（檢查同條件養(yǎng)護(hù)試件）：是否按拆除方案要求自上而下逐步拆除并無懸空的未拆除模板：是 否。6、在澆搗過程中施工單位是否安排專職人員對模板支撐進(jìn)行值班守護(hù)和觀施工單位安全責(zé)任人:監(jiān)理工程師:2、每層支撐系統(tǒng)搭設(shè)完成后是否經(jīng)檢查、驗(yàn)收：是/否；是否有完整的否；立柱縱橫向否；模板是否;察: 是/否。監(jiān)理安全巡視檢查記錄表工程項(xiàng)目名稱，檢查時間:年 月 日7、作業(yè)面上的孔洞及臨邊是否采取了可靠的防護(hù)措施：是/否；垂直作業(yè)面上下是否采取了可靠的隔離措施：是/否。監(jiān)理安全巡視檢查記錄表工程項(xiàng)目名稱，檢