1、成人缺血性腦卒中早期治療指南 （解讀）2007年5月，美國心臟學會(AHA)和美國卒中學會(ASA)聯(lián)合發(fā)布了成人缺血性腦卒中早期治療指南。該指南為綜合性指南,包括16個部分,全文詳見Stroke(2007, 38: 1655-1711)。 該指南是一綜合性指南性文件，取代并升級先前的指南針對對象 內科醫(yī)生、急救醫(yī)學服務人員（EMS），其他與急診診斷和與可疑缺血性卒中緊急處理相關的醫(yī)務人員。該指南還與健康政策決策者及管理者提供信息指南的重點是急性缺血性卒中的診斷和緊急處理，包括急性、亞急性及并發(fā)癥的處理。在編寫指南的過程中，編寫小組應用了循證醫(yī)學證據及AHA（美國心臟學會）的強度推薦。編制小組

2、認為預防早期復發(fā)性卒中的措施也是治療的組成部分。讀者應參考其他最近發(fā)表的有關危險因素處理的相關報道，以及抗血栓藥物，外科和血管內干預預防復發(fā)性卒中的報道I 院前處理及現(xiàn)場治療II 卒中中心的建立和認證III 急性缺血性卒中急診評估和診斷 IV 早期診斷: :腦及血管影像V 整體支持治療和急性并發(fā)癥的處理VI 靜脈內溶栓 VII 動脈內溶栓VIII 抗凝藥物指南的主要內容IX 抗血小板藥物X 擴容、擴血管和誘導血壓升高XI 外科干預XII 血管內干預XIII 急性卒中的復合再灌注治療XIV 神經保護劑 XV 入院與急性期處理 XVI 急性神經系統(tǒng)并發(fā)癥的治療一級推薦啟動911救援系統(tǒng)，加速卒中治

3、療。911應使卒中具備派遣優(yōu)先權開展教育計劃，提高公眾對卒中的認識，促使更多患者在發(fā)病數(shù)小時內就診并接受治療開展醫(yī)師、醫(yī)護人員及急救醫(yī)療系統(tǒng)(EMS)人員教育計劃EMS人員對患者進行簡要評估I 院前處理及現(xiàn)場治療建議EMS人員在現(xiàn)場即開始卒中治療使用洛杉磯或辛辛那提院前卒中量表以最快速度將患者轉至最近的、可提供急診卒中治療的醫(yī)療場所二級推薦在邊遠地區(qū)，電視醫(yī)療可提供有效的卒中專家治療意見 最近資料顯示26%-65%的急性卒中病人通過地方EMS送到醫(yī)院，肯定了EMS在生命鏈中的地位。 估計有19%-60%的病人在發(fā)病3小時內，14%-32%病人在發(fā)病2小時內被送到醫(yī)院。 盡管只有半數(shù)以上的卒中患

4、者使用了EMS， 但他卻占能在3小時內接受溶栓治療的絕大部分 呼叫EMS的主要是家庭成員、護理人員、工人、旁觀者，而不是患者本人，占62%-95%EMS使病人受益主要是體現(xiàn)在院前和住院期間。經EMS送到醫(yī)院的患者明顯比不經過EMS到達醫(yī)院者要快。因此，EMS縮短了患者到達醫(yī)院、醫(yī)生體檢、CT檢查及神經功能評分的時間。研究表明，對EMS人員、社區(qū)醫(yī)生教育計劃和社區(qū)健康教育計劃可提高溶栓治療2.21%-8.65%，應用rtPA者提高了14%-51%。A、 EMS評價 救護車到達現(xiàn)場后，EMS應立刻獲取主要病史、評價和必要的治療，立即送到最近最合適的醫(yī)院。 “最合適”這一詞的關鍵意味著有更多供選擇的

5、醫(yī)院 病史最重要的是發(fā)病時間，從目擊者、運送者中獲得。同時應獲取親友的電話等，有助于進一步澄清病史和商榷，尋找患者平常服藥清單和容器，特別要明確抗凝劑、抗血小板及高血壓藥。A、 EMS評價 呼吸道、呼吸、循環(huán)（ABC）評價和穩(wěn)定處理后，應進行卒中體檢。院前評價工具被證明在現(xiàn)場能有效地確定卒中病人。 洛杉磯院前卒中篩選評價，病史、體檢和手指血糖。 Cincinnati（辛辛那提）院前卒中評分是一種可選用的方法，有需要數(shù)據少，僅30-60秒即可完成的優(yōu)點?？梢勺渲谢颊叩腅MS處理指南洛杉磯院前卒中量表Cincinnali院前卒中評分病史的主要內容低血糖具有急性卒中類似癥狀，包括局灶癥狀、言語改變或

6、認知改變。因此，多少年來血糖作為EMS常規(guī)檢查，也有個別報道可以選擇性使用，僅用于有低血糖史或不能提供足夠相關病史者。目前認為做血糖濃度檢查，即使是沒有糖尿病或使用胰島素者。結論和推薦 公共教育計劃能提高運用EMS的比例。 EMS應有迅速進行評價、治療和轉運病人方案。 EMS階段的目的在于：v 迅速確定卒中v 排除與卒中相似的疾病v 穩(wěn)定ABCv 迅速轉運病人到最近的合適的EDv 通知接受醫(yī)院，對于時間依賴性治療，這一步至關重要。II 卒中中心的建立和認證一級推薦強烈建議創(chuàng)建以社區(qū)為基礎、可提供急診斷處理的初級卒中中心(PSC)，并與綜合性卒中中心(CSC)保持密切聯(lián)系建議成立CSC由院外組織

7、對卒中中心進行資質認證對疑似卒中患者，EMS有責任避開無救治能力的醫(yī)院，將其直接運送至最近的、有能力處理的醫(yī)療單位 PSC(primary stroke centers)：具有組織成員、程序、專家和能為不太復雜的患者提供治療的基礎設施，可進行一些緊急治療方法（如靜脈溶栓） CSC(comprehensive stroke centers)：能為較為復雜類型病人提供的中心，需要具備特殊的干預方法（如外科或血管內治療）和具有ICUPSC和CSC的許多因素如：卒中單元、書面醫(yī)療方案、內科專家、神經專家、外科工作平臺的均與卒中預后的改善有關。資料表明兩年內PSC使rtPA靜脈溶栓增加1.5%-10.2

8、%；PSC的11個因素中有7個與靜脈溶栓增加有關，另外血脂、吞咽困難篩查及康復計劃能明顯改善預后 CSC正在逐步出現(xiàn)，能改善整體醫(yī)療及預后。 在有腦血管專家的醫(yī)院，病人在院的死亡率降低50%。III 急性缺血性卒中急診評價和診斷 一級推薦 對疑似卒中患者采用組織化治療策略，力求在患者到達60分鐘內完成評估并決定治療策略，鼓勵成立包括醫(yī)師、護士、實驗室及放射人員在內的卒中小組，對患者進行細致的臨床及神經系統(tǒng)檢查； 推薦采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)； 建議在急診評估中僅進行有限的血液學、凝血和生化檢查； 合并心肺疾病者（有臨床或其他證據證實）進行胸部X線檢查； 建議行心電圖檢查，因

9、卒中患者多合并心臟病三級推薦 多數(shù)患者不必在最初評估時行胸部X線檢查； 多數(shù)患者無需腦脊液檢查，因頭部影像學檢查對顱內出血有高檢出率，蛛網膜下腔出血和神經系統(tǒng)感染的臨床進程也與缺血性卒中較易分辨，故僅在懷疑卒中繼發(fā)于感染性疾病的患者中行腦脊液檢查。 由于急性缺血性腦卒中治療時間窗狹窄，因此立即評價與診斷最為重要。 必須保證ED有效通道，診斷性檢查，包括影像學檢查等應同時進行 美國神經疾病與卒中研究所（NINDS）提出了“卒中生命鏈”（stroke chain of survival）的提法，作為卒中病人在ED評價診斷的模板大力推廣卒中生命鏈立即評價 卒中病人最初的評價與其他急癥相似：穩(wěn)定ABC

10、，神經評價及疾病評價，目標是確定卒中的診斷，排除卒中類似疾病，是否還有其他需要緊急處理的情況分析卒中病因。卒中類似疾病和臨床特征1、病史 癥狀發(fā)生時間最為重要 確定發(fā)病時間 詢問動脈硬化的危險因素，心臟疾病，吸毒史，偏頭痛，癲癇，感染，腫瘤或妊娠史2、體格檢查 ABC評價應包括脈搏、體溫 頸部：損傷，頸部雜音，心衰（頸靜脈張怒） 心臟：心肌缺血、瓣膜情況，心律失常，動脈夾層等科促發(fā)心源性栓塞 胸腹檢查：發(fā)現(xiàn)其他疾病3、神經系統(tǒng)檢查和卒中評價 急診醫(yī)生的神經系統(tǒng)檢查應簡短而周到，強調應用卒中評分量表如NIHSS，應用廣，有利于學術交流，保證檢查不遺漏，判斷預后與療效。4、診斷性試驗 一些實驗為卒

11、中病人常規(guī)檢查，排除卒中相似疾病和全身情況，或可能影像治療選擇的情況。服用抗凝劑或抗血小板藥者凝血功能很重要。 由于時間緊迫，等待凝血報告時不應耽誤溶栓除非懷疑凝血功能異常，血小板減少，不能確定患者是否服用華法林或肝素等5、心臟實驗 所有病人均應做臨床心血管檢查：心肌酶、心電圖等 卒中患者伴有心臟異常很普遍，或患者存在需要緊急治療的心臟疾病，如急性心肌梗死導致腦梗死，急性腦梗死科導致心肌缺血。腦梗死病人可發(fā)生心律失常，房顫是卒中的病因。 急性腦梗死應常規(guī)進行心電監(jiān)護觀察嚴重心律失常的發(fā)生 胸片過去為常規(guī)檢查，但研究發(fā)現(xiàn)只有3.8%的卒中患者有異常，故不作為常規(guī) 腦脊液不作為常規(guī)檢查，除非懷疑有

12、出血。IV 早期診斷：腦及血管影像 一級推薦 在開始任何特殊治療前行腦部影像學檢查; 建議對多數(shù)患者行CT檢查以利于急診治療的決策; 腦CT或MRI等影像應由專業(yè)醫(yī)師進行解讀; 動脈高密度征等CT征象與卒中預后較差相關; 多模式CT和MRI可提供額外信息幫助診斷。二級推薦 無足夠證據表明,除出血外的CT征象(包括缺血范圍超過1/3半球面積)可妨礙發(fā)病3小時內給予重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)溶栓治療; 動脈內藥物溶栓、手術治療或血管內介入治療前必須先行血管影像學檢測。三級推薦 不能因多模式影像學檢查而延誤卒中的急診治療; 不能因血管影像學檢查延誤3小時時間窗內急性缺血性卒中的治療。IV

13、早期診斷：腦和血管影像A、腦影像1、CT平掃 排除腦出血 排除神經癥狀的非血管疾?。[瘤） 盡管CT是一標準檢查，但對急性皮層或皮層下小梗死灶，特別是顱后窩不敏感 增強不能提供更多的信息（除外CT血管成像，腫瘤或感染），增強是沒有必要的。即刻診斷檢查，急性缺血卒中的評價 隨著rtPA治療的出現(xiàn)，運用CT細微的、腦缺血早期征象（早期腦梗死征象）或動脈梗死（高密度血管影）科提供早期診斷和治療決策。 在發(fā)病6小時內的前循環(huán)大血管梗死中，82%以上的患者可以探測到，皮質帶灰-白質分界的消失（特別是腦島的側緣）或豆狀核和腦溝的消失，這些征象提示預后不良。 早期腦梗死的一般征象與溶栓治療后出血轉化的危險性

14、相關。早期水腫或占位效應的CT表現(xiàn)者，其癥狀性出血的危險性增加8倍。 累及大腦中動脈（MCA）分布區(qū)1/3以上區(qū)域的早期梗死征與溶栓后預后不良的危險性成直接相關，但這些病人仍能從治療中獲益。 在歐洲的一研究中，發(fā)病6小時溶栓，大腦中動脈超過1/3的患者顱內出血的危險性增加，而受累較小者仍能從中受益。 但早期征象的可靠性和重復性較差。 CT早期征象評分系統(tǒng)能改善CT對確定腦缺血，評價預后早起好治療的選擇可靠性。 對于溶栓治療的患者，要求要在到達ED25min內完成CT掃描。2、多模式CT 多模式CT包括：CT平掃、灌注CT成像、CT血管成像。 有兩種灌注成像技術：全腦灌注CT和動力灌注CT全腦灌

15、注CT 可提供腦血流體積的圖像，假設腦血流體積圖的低密度區(qū)代表缺血核心區(qū)。盡管這一技術具有提供全腦血流的優(yōu)點，但不能提供測量腦血流或平均運輸時間而受到限制。動力灌注CTv能提供腦血流絕對測量值，平均運輸時間和腦血流體積，但目前僅限于2-4層，所有血管區(qū)域視觀不完整而受限v最近研究表明，CT灌注成像具有高度敏感性和特異性，能夠區(qū)分可逆與不可逆性腦缺血區(qū)域，確定缺血半暗帶區(qū)。 螺旋CT血管成像v 快速、非侵入性。v 針對顱內、顱外段血管，急性、亞急性、慢性卒中v 與超聲和DSA相比，對顱內大血管阻塞診斷準確性較高。優(yōu)點：獲取信息快、能在常規(guī)CT設備上進行。缺點：需要碘造影劑，放射暴露。 目前CT灌

16、注成像和CT血管成像在決定急性治療方案中的地位還不清楚。3、多模式MRI 多模式MRI評價方法包括：彌散成像（DWI）、灌注成像（PWI）、MR血管成像、梯度回聲、流體遞減恢復倒置（fluid-attenuated inversion recovery）、T2加權成像。 標準MRI序列（T1, T2, 質子密度）對急性缺血性改變相對不敏感，DWI能在癥狀出現(xiàn)數(shù)分鐘內顯示缺血區(qū)域和早期判斷病變大小、部位及進程。能探測較小的皮質、皮質下病變，包括腦干、小腦病變，而這些區(qū)域是常規(guī)CT難以顯示的。DWI 能提供受累血管區(qū)的信息，在超早期具有高度敏感性（88%-100%）和特異性（95%-100%）。P

17、WI 提供腦血流動力學狀態(tài)的相對流量。 PWI分析方法的優(yōu)勢在于確定與急性臨床病損相關的（有癥狀的低灌注）最大缺血體積，或慢性梗死體積（危險組織） 研究表明DWI和PWI所見到的最初病損體積與最終腦影像學所見的卒中體積相關。 病損體積與卒中的嚴重程度相關，與臨床評分和預后成正相關。 研究表明DWI有助于早期判斷預后。 缺血半暗帶區(qū)大致與無相應DWI影像的PWI影像區(qū)域一致（彌散-灌注不匹配）。 在某些情況下，初始的DWI影像區(qū)域是可逆的，故PWI體積對半暗帶區(qū)判定域確定過高。 在成功再通的病例中可以看到被挽救的被彌散-灌注不匹配界定的半暗帶區(qū)和梗死病灶。 運用MRI彌散-灌注不匹配技術，可確定

18、發(fā)病3-9小時的患者是否溶栓，使病人在溶栓治療中受益。梯度回聲梯度回聲 最近兩個前瞻性研究表明，運用MR梯度回聲觀察卒中發(fā)病6小時的患者腦出血的準確性與CT相似。提示MRI影像特征具有獨立評價急性卒中患者的能力，包括選擇溶栓治療。但對于提示疑蛛網膜下腔出血的患者還是要進行CT檢查。 梯度回聲能夠探測臨床上早期靜止性（無癥狀性）CT上看不到的極小的出血灶。 研究表明微小出血灶是出血傾向的征象，抗血栓及溶栓治療后出血轉化的危險性增加。但也有研究表明少數(shù)微小出血灶并沒有增加出血的危險性。 MRI大量微小出血灶對決定溶栓的重要性還不肯定。MRA 與DSA相比探查頸部和顱內狹窄的敏感性和特異性為70%-

19、100%。 顱內血管系統(tǒng)中，MRI被用來確定近端大血管的阻塞，但對末梢分支血管阻塞不可靠。 探查可疑卒中MRI比CT更有優(yōu)勢。MRI對分辨急性、皮質小灶、深部小灶及后顱窩梗死，區(qū)分急慢性缺血灶，確定亞臨床衛(wèi)星性缺血性病灶更有優(yōu)勢，為分析卒中發(fā)生機制提供信息。 MRI禁忌：如幽閉恐懼癥、安裝心臟起搏器、金屬植物等。V V 整體支持和急性并發(fā)癥的治療 氣道支持和輔助通氣 吸氧 降溫治療 心電監(jiān)護 卒中早期對高血壓的控制 溶栓患者的高血壓 低血糖 高血糖 誘導性低溫治療V V 整體支持治療和急性并發(fā)癥的治療一級推薦 對急性卒中后意識障礙或延髓受損引起呼吸道受阻者應給予氣道支持和輔助通氣； 缺氧者應吸

20、氧； 發(fā)熱者應明確發(fā)熱原因并給予降溫治療，乙酰氨基酚類藥物具有溫和降溫作用，但能否改善神經系統(tǒng)預后還未知 至少在缺血性卒中后24小時內進行心電監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)房顫及其他嚴重的心律失常，以便及時干預； 卒中早期對高血壓的控制尚存爭議，多數(shù)患者在24小時內有血壓自發(fā)性下降的趨勢，在確鑿證據出現(xiàn)前，應小心控制動脈高血壓。對有其他治療適應證的高血壓患者，應嚴格控制血壓； 對適合rtPA溶栓且存在高血壓的患者，治療前應使血壓控制在185 mmHg/110 mmHg，并在溶栓后至少24小時內將血壓平穩(wěn)控制在180 mmHg/105 mmHg水平以下。由于卒中后溶栓時間窗很短，持續(xù)高血壓(高于建議水平)的患者

21、不宜進行靜脈rtPA溶栓； 在新的證據出現(xiàn)前，目前一致認為，血管再通治療(包括動脈內溶栓)后應遵循以前的指南對血壓進行管理； 對血壓急劇升高者應積極治療，目標為24小時內血壓降低15%，一般認為，當收縮壓220 mmHg或平均血壓120 mmHg時，應給予降壓治療； 低血壓者應積極尋找病因，可給予生理鹽水糾正低血容量、糾正心律失常以提高心臟輸出量； 合并低血糖時應糾正至正常水平，同時避免血糖水平過高。二級推薦 降壓治療的藥物選擇尚無相關證據，指南中建議的藥物和劑量是基于專家共識制定的； 一項臨床研究顯示卒中24小時內開始降壓治療是相對安全的，故對于無禁忌證、既往患有高血壓且神經系統(tǒng)穩(wěn)定的患者可

22、在卒中后24小時開始降壓治療； 有證據顯示卒中后24小時內持續(xù)高血糖(140 mg/dl)者預后較差，應嚴格降糖，當血糖140185 mg/dl時，即應開始胰島素治療。三級推薦無低氧血癥者不需給氧；除繼發(fā)于空氣栓塞的卒中外，不建議高壓氧治療；誘導性低溫治療缺血性卒中的作用尚證據不足。A、呼吸道、通氣支持和供氧 保持足夠的組織供氧非常重要，目的在于預防低氧血癥和加重腦損傷。 常見原因：部分呼吸道阻塞、低通氣、吸入性肺炎、肺不張、意識障礙和腦干功能障礙?；颊哐什窟\動障礙和保護性反射減弱。 需要氣管內插管的病人預后差，50%的患者在卒中后30天內死亡，主要見于重癥患者，早期預防性吸痰和保護呼吸道可減

23、少并發(fā)癥的發(fā)生。 卒中后惡性腦水腫和嚴重顱內壓增高患者，氣管插管可能有幫助。 卒中后患者出現(xiàn)陳-施呼吸，血氧飽和度下降供氧可改善預后。 一小型研究表明高流量吸氧可暫時性改善急性神經功能損傷，而另一研究結果不支持。但急性卒中患者應監(jiān)測血氧飽和度，使其92%92%。 多數(shù)患者不需要吸氧，但血氧飽和度降低和血氣分析低氧血癥者應該處理。高壓氧治療高壓氧治療 高壓氧可用于空氣栓塞或潛水病。 高壓氧治療腦卒中的研究沒有得出有益結論，或干預未能改善預后。 小型研究顯示高壓氧治療可能有害。 到目前為止，證據不支持高壓氧治療急性缺血性腦梗死。B、體 溫 卒中后體溫升高與神經預后不良有關。體溫升高使代謝增加，神經

24、遞質釋放和氧自由基產生增加。 發(fā)熱原因可能是卒中病因如感染性心內膜炎，或可能為并發(fā)癥如肺炎。 由于高熱產生不利影響，因此迅速降低體溫可能改善卒中預后。 措施包括藥物及物理降溫。 應用阿司匹林、布洛芬、乙酰氨基酚使體溫正常，但體溫3838者對藥物反應不敏感。 KasnerKasner給予不發(fā)熱的卒中患者對氨基酚3900mg/d3900mg/d，發(fā)現(xiàn)藥物可預防發(fā)熱或促進低溫，但沒有影響治療結果，認為6000mg/d6000mg/d降低體溫可能使病人受益。 一雙盲研究發(fā)現(xiàn)對乙酰氨基酚用藥4小時可平均降低體溫0.26， 另一臨床研究中，盡管布洛芬和對乙酰氨基酚治療卒中后發(fā)熱有直觀感覺，但沒有資料證明藥

25、物降溫可改善預后。低低 溫溫 實驗研究證明低溫能保護腦損傷，延遲能量儲備消耗，減少細胞乳酸堆積，降低缺血腦細胞鈣內流，抑制氧自由基的產生，減少興奮性氨基酸產生。 深度低溫用于大型腦部手術時腦保護； 亞低溫能改善心律失?；颊呱窠浌δ軗p傷的預后； 但多中心研究發(fā)現(xiàn)亞低溫不能改善蛛網膜下腔出血的預后； 亞低溫治療的副作用包括：低血壓、心律失常、肺炎。 系統(tǒng)回顧性研究資料沒有證據證明腦梗死物理降溫能改善預后。C C、心電監(jiān)護與治療、心電監(jiān)護與治療 盡管心臟病患者是腦梗死的高危因素，但腦梗死可并發(fā)心肌缺血和心律失常。 右側大腦半球腦梗死的患者，特別是累及腦島，可能增加心臟并發(fā)癥的危險性，推測可能與繼發(fā)植

26、物神經功能紊亂有關。 繼發(fā)于卒中的ECG改變包括：ST段壓低，QT改變，T波倒置，U波出現(xiàn)，心肌酶升高。 卒中后最常見的心律失常是房顫。其他威脅生命的心律失常少見，但突然死亡?？砂l(fā)生。 沒有臨床心電監(jiān)護和預防性治療的研究證明其作用，但一致認為急性缺血性腦卒中患者至少應心電監(jiān)護24小時，應該積極治療嚴重的心律失常。目前還沒有預防性抗心律失常治療的報道。 卒中后頭幾個小時血壓常升高，60%的患者血壓160mmHg160mmHg。卒中后血壓升高與降壓均與預后不良有關。 當血壓180mmHg180mmHg時，每增高10mmHg10mmHg，神經功能惡化的危險性增加40%40%，預后不良的危險性增加23

27、%23%。 血壓升高可能是繼發(fā)于嚴重腦血管意外，膀胱充盈，惡心，疼痛，發(fā)病前高血壓，對缺氧的生理反應，或顱內壓增高的反應。 死亡與入院時血壓呈“U U”型關系，入院時血壓升高或降低與早期及晚期死亡率相關 基礎平均動脈壓與卒中預后不良無相關性，卒中初期平均動脈壓增高與預后不良相關，脈壓增高與卒中后3 3個月預后不良相關。D、高血壓 降壓的理論理由包括：減輕腦水腫，減少腦出血轉化。另外，高血壓腦病，動脈夾層，急性腎衰，急性肺水腫，急性心肌梗死的腦卒中患者仍需緊急降壓治療。 相反，強烈降壓可導致腦灌注降低加重腦損傷。 對于大多數(shù)病人，卒中數(shù)小時內未經特殊處理血壓會下降，當病人保持安靜，休息，放空膀胱

28、，或止痛后，降顱壓治療等血壓會自動下降。有幾個關于血壓處理的問題 卒中發(fā)生幾小時內，患者原先服用的降壓藥是否要繼續(xù)服用？ 這些藥應用是否適當？ 是否應該開始新的降壓藥治療？ 新的降壓治療血壓水平是多少？在這種情況下應該選用什么降壓藥？ 不幸的是目前還沒有確切答案。 尼莫地平隨機研究發(fā)現(xiàn)，藥物治療的不利影響與血壓降低相關。 尼莫地平治療輕度到中度腦卒中對預后有利的因素與血壓較高有關，但在嚴重卒中病人中事實則相反。 Oliveira注意到在發(fā)病頭幾天無論用還是不用藥，收縮壓降低28%對預后產生不利影響，與降壓程度呈正相關，NIHSS評分或與疾病進程相類似。 血壓每降低10%與不利預后呈1.89比例

29、增加相關。 Castillo注意到不論是收縮壓還是舒張壓，血壓降低20mmHg與早期神經損害加重相關，其不良預后和死亡率增加、梗死體積增大。早期給予收縮壓大于180mmHg的患者升壓可能與早期病情惡化、神經預后不良或死亡率顯著相關。 鈣離子拮抗劑、ACEI、利尿劑、B受體阻滯劑、硝酸類的降壓結論不肯定。 一個多中心雙盲對照研究表明，卒中第一天應用坎地沙坦，如果血壓大于160mmHg（收縮壓），舒張壓大于100mmHg時，第二天增加劑量。對于嚴重血壓升高者給予靜脈給藥降壓，第七天給予持續(xù)血壓升高者降血壓，由于在空白對照組高死亡率和血管事件而提前終止，但是在卒中的前幾個月沒有看到預后的差異，只是在

30、一年后看到治療組的離差。 一個小型研究中，卒中后1天開始使用開博通或氨氯地平，血壓中度降低與改善短期預后相關。 由于沒有明確的證據，急性缺血性腦卒中降血壓治療仍存在爭論。 盡管嚴重高血壓是治療的指征，沒有資料確定急癥降血壓的水平是多少，但以前的資料顯示即刻治療的收縮壓應該是180mmHg。 收縮壓185mmHg,舒張壓110mmHg是rtPA治療的禁忌。 快速驟降血壓是有害的，盡管還需要足夠的證據，但指南小組一致認為盡管舒張壓120mmHg，收縮壓220mmHg，仍應避免靜脈給予降壓藥。 降壓的目標血壓應該是前一天的15%-25%。 對于rtPA溶栓的病人，注意控制血壓很關鍵，溶栓前、給藥中和

31、給藥后，血壓過高與出血轉化相關。 動脈血壓增高被認為是卒中和復發(fā)性卒中的危險因素，許多在卒中發(fā)生前服藥的病人，卒中后保持高血壓，這樣的病人需要長期抗高血壓治療，問題是卒中后開始治療的時間，目前還沒有足夠的資料指導治療。 有研究認為卒中后1天開始治療是安全的，重新治療的時間和藥物的選擇要根據患者的神經狀態(tài)、發(fā)病機制、吞咽功能、是否伴隨其他疾病，有無顱內壓增高等決定。 可以在卒中24h后開始卒中前的降壓藥的治療。E、低血壓 急性缺血性卒中持續(xù)性低血壓較少見，但與預后不利相關。 Castillo注意到當收縮壓100mmHg，舒張壓185mmHg185mmHg，舒張壓110mmHg110mmHg 拉貝

32、洛爾（labetalollabetalol）10-20mg10-20mg，iviv，1-2min1-2min，可重復一次。 或 硝酸甘油1-21-2片 或 硝酸甘油（nitropastenitropaste）5mg/h, 5mg/h, 每5-15min5-15min增加2.5/h2.5/h，當達到目標血壓時減少至3mg/h3mg/h 如果血壓不降低或保持185mmHg185mmHg時不進行rt-PArt-PA治療。Rt-PARt-PA治療后或其他急性再灌注治療過程中的血壓治療 監(jiān)測血壓每15min15min一次，2 2小時后每3030分鐘一次共6 6小時，然后每小時1 1次，持續(xù)1616小時。

33、血壓水平收縮壓180-230mmHg, 舒張壓105-120mmHg Labetalol 10mg, iv, 持續(xù)1-2分鐘，10-20分鐘后可重復，最大劑量300MG 或 拉貝洛爾10mg, iv，之后2-8mg/min滴注；收縮壓230mmHg230mmHg，或舒張壓121-140mmHg121-140mmHg 拉貝洛爾 10mg iv10mg iv，持續(xù)1-21-2分鐘，10-2010-20分鐘后可重復，最大劑量300mg300mg； 或 拉貝洛爾10mg,iv10mg,iv，隨后2-8mg/min2-8mg/min靜滴； 或 尼卡地平滴注，5mg/h5mg/h，每5 5分鐘增加2.5m

34、g2.5mg至最大15mg/h15mg/h，直至期望血壓； 如果血壓不能控制，考慮用硝普鈉F、低血糖 低血糖可出現(xiàn)神經體征，表現(xiàn)為類似缺血性卒中； 由于低血糖導致腦損傷，因此迅速監(jiān)測血糖和快速糾正低血糖非常重要。G、高血糖 在卒中入院病人中，有近1/3可檢測到血糖升高。 臨床研究表明，高血糖與缺血性卒中預后不良相關，也包括溶栓病人；糖尿病史者與卒中預后不良相關。 血糖升高加重腦損傷機制還不清楚，可能是無氧糖酵解增加，酸中毒，乳酸性酸中毒，氧自由基產生增多。 高血糖影響血腦屏障，腦水腫，可能與梗死出血轉化的危險性增高有關。 血糖升高可繼發(fā)于嚴重腦血管事件，特別是沒有糖尿病史的患者血糖升高標志著患

35、者病情嚴重。 Baired發(fā)現(xiàn)卒中24小時內血糖升高200mg/dl200mg/dl是卒中缺血體積擴大和預后不良的獨立因素。 證據表明血糖處理很重要，但血糖的確切水平目前尚不清楚。認為血糖200mg/dl200mg/dl時應進行血糖處理。 疾病治療可影響血糖。 降血糖治療的目標值為80-140mg/dl。 研究表明，積極降血糖治療可降低死亡率，包括感染、腎衰等。 多數(shù)病人血糖會自動降低。 中度血糖升高病人短期內使用葡萄糖、胰島素和氯化鉀治療的安全性：研究表明靜滴葡萄糖、胰島素和氯化鉀可明顯降低血壓，但卒中后7天的預后無差異。 血糖顯著升高者應用胰島素控制血糖。VI、靜脈溶栓一級推薦 對適宜接受

36、靜脈內rtPA治療者于起病3小時內給予rtPA 0.9 mg/kg，最大劑量90 mg； 除出血并發(fā)癥外，醫(yī)師應意識到血管性水腫可導致部分性氣道阻塞。二級推薦 開始rtPA治療前評價血壓的穩(wěn)定性； 同時發(fā)生癲癇者，只要醫(yī)師確信神經功能障礙繼發(fā)于卒中，仍可能適合rtPA治療。三級推薦 不建議靜脈內給予鏈激酶進行溶栓； 不建議在臨床試驗之外的場所進行安克洛酶、替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶或其他靜脈溶栓藥物的治療。 靜脈溶栓已被廣泛接受。1996年美國FDA批準rtPA靜脈溶栓治療。 NINDS靜脈溶栓治療研究表明，624例發(fā)病3小時內接受rt-PA0.9mg/kg，iv, 最大劑量90mg

37、。 有近一半的患者在90mg內接受治療。最初終點為發(fā)病24小時的神經功能改善，顯示完全恢復和NIHSS評分4 4分者；第二終點為3 3個月神經功能恢復者占31%31%，50%50%患者受益，對照組為20%-38%20%-38%，卒中1 1年后獲益相似。 主要的危險為有癥狀性顱內出血，約6.4%，而對照組為0.6%；3個月（17%：20%）和1年（24%-28%）死亡率相似。 盡管CT可見的水腫及占位效應與顱內出血高危性相關，但隨后的研究證明CT早期缺血改變與預后不良無關。澳大利亞鏈激酶治療的研究中，也確實發(fā)現(xiàn)CT早期水腫改變與出血轉化相關。 疾病的嚴重程度和患者年齡與預后相關。輕度到中度卒中（

38、NIHSS評分2020）和年齡7575歲者溶栓治療效果好。嚴重卒中（NIHSSNIHSS評分2020）患者治療后可完全或接近完全恢復，但比例較低。 在兩個歐洲大型研究中（ECASSECASS）和（ECASS-ECASS-IIII），rtPArtPA靜脈溶栓，卒中后3 3個月的預后與對照組相比未顯示出更有效。ECASSECASS使用的劑量比美國NINDSNINDS大，治療時間窗為發(fā)病6 6小時。 CT掃描低密度影（水腫或缺血）大于MCA分布區(qū)1/3區(qū)域者其療效不比對照組好，但由于樣本小，差異沒有統(tǒng)計學意義。 Post hoc分析結論認為，發(fā)病3小時溶栓治療可使病人受益。 在ECASS-II試驗中

39、，800例患者分為兩組（劑量0.9mg/kg, iv），顯示兩組1/3以上的患者恢復良好，兩組無顯著性差異。ECASS的post hoc分析認為，rtPA靜脈溶栓治療的死亡率和獨立性均較低，結論是由于嚴格的試驗方法將有CT改變的多葉性腦梗死排除在試驗之外，結果進入ECASS-II的研究對象比較輕，預后好，使治療效果的對比觀察受到影響。但其rtPA治療的出血轉化是增高的（8.8%：3.4%）。 除腦出血外，其他不良反應包括：全身出血，如果在急性心肌梗死數(shù)天內給藥可導致心臟破裂，過敏，血管性水腫等，這些比較少見。 rtPA開始治療時間的討論引起注意。90分鐘給藥，3個月的預后的相關性為2.11（9

40、5%，1.33-3.55），90-180分鐘給藥為1.69（95%，1.09-2.62），治療開始越早受益越多。治療時間窗的上限至少在5-6小時。B、其他溶栓藥 鏈激酶因出血率高被終止。 其他靜脈溶栓藥包括：瑞替普酶（reteplase），尿激酶，復合纖溶酶鏈激酶（anistreplase）,葡激酶（ staphylokinase ），可用于治療急性腦卒中，但還沒有被廣泛試驗。替奈普酶（tenecteplase）比野生型rtPA出血并發(fā)癥小，是有希望的有效溶栓劑，仍在研究中。去氨普酶（desmoteplase）正在試驗中，結果令人鼓舞。C、降纖酶 研究表明當纖維蛋白原降低100mg/dl100

41、mg/dl時可改善卒中預后。表11，rtPA治療入選標準表12 rtPA靜脈溶栓治療VII、動脈溶栓一級推薦 大腦中動脈閉塞10），發(fā)病3-6小時；最近大型外科手術史；頸部和顱內大靜脈梗塞 一個小型急性腦梗死發(fā)病6小時內尿激酶靜脈和動脈溶栓治療的隨機、雙盲多中心研究。劑量900，000U靜脈（14例）和動脈（13例）溶栓，因7例患者死亡（26%）而提前終止試驗，靜脈溶栓占4例，動脈溶栓3例。盡管動脈溶栓治療患者早期效果較好，但無顯著差異。 最近報道了Japans multicenter stroke investigation collaboration(J-MUSIC)研究結果，尿激酶組較對

42、照組Rankin評分改善更好（2.8：3.3，P=0.03），改善預后（Rankin評分改善0-2）者尿激酶組為51%，對照組為34%（P=0.01）。 第三個隨機研究報到了16例發(fā)病24小時的后循環(huán)腦梗死患者經尿激酶動脈溶栓或保守治療，溶栓組8例中有4例患者預后良好，而對照組8例中僅1例預后良好。 建議根據放射學標準選擇動脈溶栓病人。 一個非隨機研究對比了83例有或無初始CT高密度影病人經rtPA動脈或靜脈溶栓治療患者的預后。在動脈溶栓組，無論是否存在高密度影均NIHSS改善，預示改善預后的可能性增大；而在靜脈溶栓組中，CT高密度影的患者改善預后不如無高密度影患者。結果顯示CT高密度影與無高

43、密度影患者對rtPA靜脈溶栓療效存在差異，而在動脈溶栓中沒有觀察到。VIII、抗凝劑 三級推薦 不建議急性期應用抗凝藥物來預防卒中早期復發(fā)或改善神經功能和預后; 考慮到嚴重的顱內出血并發(fā)癥,中重度卒中患者不建議緊急抗凝治療; 不建議靜脈rtPA治療24小時內開始抗凝治療。 內科醫(yī)生運用抗凝劑治療缺血性腦卒中已經50余年了，仍繼續(xù)普遍使用。盡管廣泛的使用，但急診使用抗凝劑仍然是爭論的主題。 分歧主要在于：什么藥物最好？給藥途徑？開始治療的劑量是多少？抗凝劑的濃度？療程？ 在一個小型研究中，Toth發(fā)現(xiàn)運用肝素團注并沒有增加嚴重出血的并發(fā)癥。 根據體重計算使用肝素劑量制定曲線圖，這種方法似乎減少了

44、頻繁調整劑量的必要。 過去，AHA研究得出結論認為，卒中病人使用肝素療效不肯定或呈陰性結果。此外還存在安全性問題，急診使用抗凝劑可導致顱內出血的可能。 抗凝劑常用于近期卒中患者，以努力預防早期復發(fā)性腦梗死和改善神經預后。A cerebral embolism study group估計在未經治療的缺血性卒中患者中，早期復發(fā)性腦梗死的可能性12%。一挪威研究近期卒中病人急診使用抗凝治療一周內復發(fā)性卒中的危險性為8%。還有研究發(fā)現(xiàn)早期復發(fā)性卒中發(fā)生率更低，為0.3%-0.5%。這種相對低的發(fā)生率意味著觀察抗凝劑預防早期復發(fā)性卒中是很困難的。A、肝素 The international stroke

45、 trial試驗了兩個劑量（5000U/d或2500U/d）皮下注射，卒中48小時內給藥，不監(jiān)測抗凝劑濃度和調節(jié)劑量，因此有些患者可能超量，可能增加出血危險性，而有的患者可能劑量不足而達不到療效。盡管肝素對降低早期復發(fā)性卒中的危險性，但增加了出血的發(fā)生率。 一個亞組觀察了房顫病人應用肝素的效果，沒有證明受益。 一個瑞典研究觀察了肝素治療進展型卒中，沒有證實抗凝劑使患者受益。 最近，有2個小型歐洲研究對近期卒中患者應用肝素研究。對卒中12h首先團注肝素后持續(xù)靜脈滴注肝素，根據部分凝血活酶時間調節(jié)劑量，32例用肝素，35用阿司匹林作對照，其預后、復發(fā)性缺血性卒中、出血性轉化和死亡率無顯著性差異。

46、在一單中心隨機急性非腔隙性腦梗死病人，用肝素靜注（無首劑團注）和鹽水對照。13例肝素治療組出血（6.2%），7例死亡，對照組為1.2%；肝素組90天后良好預后為38.9%，而對照組為28.6%。 一meta分析未發(fā)現(xiàn)受益。B、低分子肝素和達納肝素 有幾個試驗用低分子肝素和達納肝素治療急性缺血性卒中，結果為陰性。 香港有兩個皮下注射達納肝素治療卒中患者，持續(xù)10天，盡管在治療后和3個月是未發(fā)現(xiàn)受益，但接受大劑量者6個月的死亡率顯著降低。 另一研究未發(fā)現(xiàn)改善預后，但在大劑量肝素組嚴重出血率增加。 Berge對比了應用達肝素（dalteparin）或阿司匹林預防心源性卒中的早期復發(fā)性卒中或改善預后，

47、盡管在預后或復發(fā)性卒中發(fā)生率無顯著性差異，但服用阿司匹林者繼發(fā)性事件較少，達肝素組出血并發(fā)癥較阿司匹林組高。 一德國研究用4種不同劑量的舍托肝素（certoparin），未發(fā)現(xiàn)差異，但在最大劑量組出斜率最高。 一用阿司匹林作對照，觀察用2個不同劑量的tinazaparin皮下注射治療近期腦卒中，在改善預后、復發(fā)性卒中、死亡率及出血率方面無差異。 在一隨機、雙盲、空白對照應用低分子肝素持續(xù)靜點治療改善急性缺血性卒中預后的研究，發(fā)現(xiàn)藥物不能減少神經惡化或早期復發(fā)性卒中，包括心源性栓塞的病人，沒有改善3個月后的預后。僅僅在繼發(fā)于大動脈粥樣硬化的卒中患者亞組中觀察到患者受益。oovett的試驗也支持這

48、一研究結果。 肝素與低分子肝素的比較 低分子肝素皮下注射和調節(jié)劑量的肝素治療高度動脈狹窄或心源性卒中的患者，未發(fā)現(xiàn)顯著性差異，另一研究發(fā)現(xiàn)兩者作用相等。C、抗凝劑作為輔助治療 抗凝劑和抗血小板在rtPA溶栓24小時內被禁忌使用，這一限制是基于NINDS試驗的規(guī)則得出的。動脈再栓塞可能隨成功溶栓后發(fā)生。因此，溶栓后用抗凝劑保持血管通暢對病人是有益的。 在尿激酶原動脈溶栓并輔助應用肝素治療，而對照組僅用肝素，較大劑輔助肝素組再通率和出血危險性明顯增加。 在rtPA治療后靜脈肝素治療研究中，未發(fā)現(xiàn)出血增加。 從安全角度肝素結合應用阿昔單抗。IX、抗血小板 一級推薦 多數(shù)患者應于2448小時內接受口服

49、阿司匹林治療(起始劑量325mg)；三級推薦 阿司匹林不能作為包括靜脈rtPA溶栓在內的其他急性干預手段的替代療法； 不建議阿司匹林作為溶栓后24小時內的輔助手段； 不建議氯吡格雷單用或與阿司匹林聯(lián)用治療急性缺血性卒中； 除臨床研究外，不建議靜脈內常規(guī)應用血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑。 2003年指南推薦提到的阿司匹林用于卒中后的說法與最近研究一致。不推薦阿司匹林作為溶栓24小時后的輔助治療。 阿司匹林不作為其他急診治療的替代治療方法，特別是靜脈溶栓。A、單獨口服抗血小板治療 阿司匹林僅作為口服抗血小板藥。 在兩個大型研究中，卒中48小時后服用阿司匹林對降低死亡率和致殘率無顯著意義；

50、并注意到輕微出血并發(fā)癥。 有兩個研究發(fā)現(xiàn)可使患者后很小的受益但有統(tǒng)計學意義?；咀饔盟坪跏穷A防復發(fā)性卒中事件。 阿司匹林是否能改善預后目前還不清楚。 噻氯匹啶（tidopidine）、氯吡格雷（clopidogrel）、雙密達莫（diphridamole）對急性缺血性卒中還缺乏研究結果。 75mg/d噻氯匹啶持續(xù)服用5天不能產生最大的血小板抑制作用。 氯吡格雷300mg團劑量可迅速抑制血小板的聚集。推薦對阿司匹林過敏的冠脈綜合征病人用氯吡格雷負荷量300mg，隨后用75mg/d。但還沒有證據顯示這種方法用于腦缺血性卒中。B、口服抗血小板藥聯(lián)合治療 盡管氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合用藥用于急性冠脈綜合

51、征，但還沒有研究證明科用于急性缺血性卒中。 也沒有其他抗血小板藥聯(lián)合用藥治療急性缺血性卒中的報道。C、靜脈用抗血小板藥 血小板糖蛋白IIb/IIIa抑制劑被認為可用于治療急性缺血性卒中，因為可以增加自發(fā)性再通率和使微血管開放。 一小型研究證明，卒中發(fā)病后3-24小時之間靜脈用阿昔單抗，通過DWI觀察，可減小缺血病灶的形成。 擴大劑量的阿昔單抗治療研究未發(fā)現(xiàn)顱內出血并發(fā)癥，表明在發(fā)病24小時內給藥是相對安全的。 發(fā)病6小時內給藥，發(fā)病5天后的出血率無顯著差異（3.6%：1%）。 經卒中嚴重程度、年齡、卒中時間調整Rankin評分，發(fā)現(xiàn)阿昔單抗治療后3個月療效無顯著差異。X、擴容、擴管、誘導性高血

52、壓Class III Recommendation Hemodilution with or without venesection and volume expansion is not recommended for treatment of patients with acute ischemic stroke (Class III, Level of Evidence A). This recommendation has not changed since the previous guidelines were published.Class III Recommendation

53、The administration of medications such as pentoxifylline is not recommended for treatment of patients with acute ischemic stroke (Class III, Level of Evidence A). This recommendation has not changed since the previous guideline was published.Class I Recommendation In exceptional cases, a physician m

54、ay prescribe vasopressors to improve cerebral blood flow. If druginduced hypertension is used, close neurological and cardiac monitoring is recommended (Class I, Level of Evidence C). This recommendation has been added since the previous guideline was published.Class III Recommendation Drug-induced

55、hypertension, outside the setting of clinical trials, is not recommended for treatment of most patients with acute ischemic stroke (Class III, Level of Evidence B). This recommendation has been added since the previous guideline was published.一級推薦個別病例中醫(yī)師可應用血管收縮藥改善腦血流,此時建議密切監(jiān)護神經及心功能三級推薦多數(shù)患者不建議給予藥物誘導血壓升高。A、血液稀釋療法 眾所周知，急性卒中患者有多種血液動力學異常：血粘度、白細胞活性、紅細胞聚集性、紅細胞變形性下降等；纖維蛋白原濃度增高使血粘度增高。 已證明擴容和血液稀釋科改善血流，但可降低氧的攜帶能力（紅細胞容積10分、靜脈溶栓后動脈溶栓的患者，發(fā)病3小時內靜滴0.6mg/kg，最大60mg/30min內rtPA治療，62例