1、 急性心肌梗死藥物治療急性心肌梗死藥物治療基本概念基本概念 2000年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC)和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC)對(duì)對(duì)AMI做出做出新的、新的、更精確更精確的定義：的定義： 有典型的有典型的心肌壞死生化標(biāo)記物心肌壞死生化標(biāo)記物 （ 肌鈣蛋白肌鈣蛋白或或CKMB）升高與回落，同時(shí)具有下列一項(xiàng)升高與回落，同時(shí)具有下列一項(xiàng)者即可診斷為心肌梗死者即可診斷為心肌梗死: 有心肌缺血癥狀有心肌缺血癥狀 出現(xiàn)病理性出現(xiàn)病理性Q波波 ST段抬高或壓低段抬高或壓低 冠狀動(dòng)脈介入治療后冠狀動(dòng)脈介入治療后當(dāng)臨床上具有與心肌缺血相一致的心肌當(dāng)臨床上具有與心肌缺血相一致的心肌壞死

2、證據(jù)時(shí)壞死證據(jù)時(shí), ,應(yīng)被稱為應(yīng)被稱為“心肌梗死心肌梗死”。滿足以下五項(xiàng)中滿足以下五項(xiàng)中任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)均可診斷均可診斷為心肌梗死：為心肌梗死： 2007全球心肌梗死統(tǒng)一定義全球心肌梗死統(tǒng)一定義:心臟生化標(biāo)志物（心臟生化標(biāo)志物（ cTncTn最佳最佳 ）水平升高和）水平升高和 ( (或或) ) 降低超過參考值上限降低超過參考值上限（URLURL）9999百分位值百分位值, , 同時(shí)同時(shí)至少伴有下述心肌缺血證據(jù)之一至少伴有下述心肌缺血證據(jù)之一: :缺血癥狀缺血癥狀; ;提示新發(fā)缺血性改變新法改變提示新發(fā)缺血性改變新法改變 新發(fā)新發(fā)ST-TST-T左束支傳導(dǎo)阻滯左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB);

3、(LBBB);ECGECG提示病理性提示病理性Q Q波形成波形成; ;影響學(xué)證據(jù)提示新發(fā)局部室壁運(yùn)動(dòng)異?；虼婊钚募G失。影響學(xué)證據(jù)提示新發(fā)局部室壁運(yùn)動(dòng)異?；虼婊钚募G失。 突發(fā)心源性死亡突發(fā)心源性死亡( (包括心臟停搏包括心臟停搏),),通常伴有心肌缺血的癥狀通常伴有心肌缺血的癥狀, ,伴隨新發(fā)伴隨新發(fā)STST段抬段抬高或新發(fā)高或新發(fā)LBBB,LBBB,和和( (或或) )經(jīng)冠脈造影或尸檢證實(shí)的新發(fā)血栓證據(jù)經(jīng)冠脈造影或尸檢證實(shí)的新發(fā)血栓證據(jù)，但死亡常發(fā)生在獲取血標(biāo)但死亡常發(fā)生在獲取血標(biāo)本或心臟標(biāo)志物升高之前。本或心臟標(biāo)志物升高之前。 基線基線 cTncTn 水平正常者接受經(jīng)皮冠脈介入治療水平正

4、常者接受經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)(PCI)后后，如心臟標(biāo)志物水平升高超如心臟標(biāo)志物水平升高超過過URL99URL99百分位值百分位值, ,則提示圍手術(shù)期心肌壞死則提示圍手術(shù)期心肌壞死; ;心臟標(biāo)志物水平超過心臟標(biāo)志物水平超過 URL99URL99 百分位值的百分位值的3 3倍倍被定義為與被定義為與PCIPCI相關(guān)的心肌梗死。相關(guān)的心肌梗死。 基線基線cTncTn水平正常者接受冠脈搭橋術(shù)水平正常者接受冠脈搭橋術(shù)(CABG)(CABG)后后, ,如心臟標(biāo)志物水平升高超過如心臟標(biāo)志物水平升高超過URL99URL99百分位值百分位值, ,則提示圍手術(shù)期心肌壞死則提示圍手術(shù)期心肌壞死。與與CABGCA

5、BG相關(guān)的心肌梗死的定義為心臟標(biāo)志物相關(guān)的心肌梗死的定義為心臟標(biāo)志物水平超過水平超過URL99URL99百分位值的百分位值的5 5倍倍，同時(shí)合并下述一項(xiàng)同時(shí)合并下述一項(xiàng): :新發(fā)病理性新發(fā)病理性Q Q波波; ;新發(fā)新發(fā)LBBBLBBB；冠脈造影證實(shí)新發(fā)橋血管或冠狀動(dòng)脈閉塞冠脈造影證實(shí)新發(fā)橋血管或冠狀動(dòng)脈閉塞；新出現(xiàn)的存活心肌丟失的影像學(xué)證據(jù)。新出現(xiàn)的存活心肌丟失的影像學(xué)證據(jù)。病理發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死。病理發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死。 基本概念基本概念 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征 ( acute coronary syndrome ACS) 是因冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊急性破裂，釋放是因冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊急性破裂，釋

6、放大量的促凝物質(zhì)（脂質(zhì)、組織因子等），通過大量的促凝物質(zhì)（脂質(zhì)、組織因子等），通過內(nèi)源性和外源性凝血途徑，導(dǎo)致血栓形成，最內(nèi)源性和外源性凝血途徑，導(dǎo)致血栓形成，最終引起冠狀動(dòng)脈不完全或完全閉塞，使心肌發(fā)終引起冠狀動(dòng)脈不完全或完全閉塞，使心肌發(fā)生缺血或不同程度壞死的一組臨床綜合征。生缺血或不同程度壞死的一組臨床綜合征。不穩(wěn)定心絞痛ST段抬高急性心梗非Q波心梗 Q波心梗 無ST段抬高急性冠脈綜合征纖維帽薄纖維帽薄脂核大脂核大炎癥反應(yīng)活躍（巨噬細(xì)胞，炎癥反應(yīng)活躍（巨噬細(xì)胞，T淋巴細(xì)淋巴細(xì)胞）胞）管腔狹窄相對(duì)較輕管腔狹窄相對(duì)較輕纖維帽厚纖維帽厚脂核小脂核小管腔狹窄相對(duì)較重管腔狹窄相對(duì)較重管腔管腔管腔管

7、腔肩部肩部脂核脂核Media易損斑塊易損斑塊穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊脂核脂核纖維帽纖維帽不穩(wěn)定斑塊與穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊與穩(wěn)定斑塊AMI緊急處置緊急處置 持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè) 臥床臥床 建立靜脈通道建立靜脈通道 充分鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜充分鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜 吸氧吸氧 阿司匹林或氯吡格雷阿司匹林或氯吡格雷 糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)AMI藥物治療藥物治療 挽救瀕死心肌挽救瀕死心肌 再灌注治療再灌注治療 防止再梗死防止再梗死 抗栓治療抗栓治療 降低心臟負(fù)荷降低心臟負(fù)荷 硝酸酯類、硝酸酯類、 -受體阻滯受體阻滯劑劑 減少心肌氧耗減少心肌氧耗 -受體阻滯劑受體阻滯劑 預(yù)防心肌重構(gòu)預(yù)

8、防心肌重構(gòu) ACEI & ARB & 醛固酮抑醛固酮抑制劑制劑 調(diào)脂、穩(wěn)定粥樣斑塊調(diào)脂、穩(wěn)定粥樣斑塊 他汀類藥物他汀類藥物AMI藥物治療藥物治療挽救瀕死心肌挽救瀕死心肌 再灌注治療再灌注治療 防止再梗死防止再梗死 抗栓治療抗栓治療 降低心臟負(fù)荷降低心臟負(fù)荷 硝酸酯類、硝酸酯類、 -受體阻受體阻滯劑滯劑 減少心肌氧耗減少心肌氧耗 -受體阻滯劑受體阻滯劑 預(yù)防心肌重構(gòu)預(yù)防心肌重構(gòu) ACEI & ARB & 醛固酮抑醛固酮抑制劑制劑 調(diào)脂、穩(wěn)定粥樣斑塊調(diào)脂、穩(wěn)定粥樣斑塊 他汀類藥物他汀類藥物再灌注治療再灌注治療溶栓治療溶栓治療介入治療介入治療盡快、充分、持續(xù)開通盡快、

9、充分、持續(xù)開通“罪犯罪犯”血管血管挽救瀕死心肌，挽救生命挽救瀕死心肌，挽救生命時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命溶栓治療適應(yīng)證溶栓治療適應(yīng)證I類適應(yīng)證類適應(yīng)證 兩個(gè)或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)兩個(gè)或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)0.2mV，肢體導(dǎo)聯(lián)，肢體導(dǎo)聯(lián) 0.1mV），或提示），或提示AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間12h，年齡年齡75歲。歲。IIb類適應(yīng)證類適應(yīng)證 a. ST段抬高，發(fā)病時(shí)間段抬高，發(fā)病時(shí)間1224h，有進(jìn)行性胸痛和廣泛，有進(jìn)行性胸痛和廣泛ST段抬高段抬高 b. 高危心肌梗死，就診時(shí)收縮壓高危心肌梗死，就診時(shí)收縮壓180

10、mmHg和（或）舒張和（或）舒張壓壓110mmHgIII類適應(yīng)證類適應(yīng)證 ST段抬高，起病時(shí)間段抬高，起病時(shí)間24h，缺血性胸痛已消失或僅有，缺血性胸痛已消失或僅有ST斷斷壓低者不主張溶栓壓低者不主張溶栓 2001年年ACC/AHA修訂的修訂的AMI治療指南治療指南溶栓治療溶栓治療 禁忌癥禁忌癥1.任何時(shí)間發(fā)生過出血性腦卒中，一年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件；任何時(shí)間發(fā)生過出血性腦卒中，一年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件；2.顱內(nèi)腫瘤；顱內(nèi)腫瘤；3.近期（近期（24周）活動(dòng)性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）；周）活動(dòng)性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）；4.可疑主動(dòng)脈夾層；可疑主動(dòng)脈夾層；5.入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的

11、高血壓（入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（180/110mmHg）;6.目前正在使用治療劑量的抗凝藥（目前正在使用治療劑量的抗凝藥（INR23）,已知的出血傾向；已知的出血傾向；7.近期創(chuàng)傷史，包括頭部外傷，創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間（近期創(chuàng)傷史，包括頭部外傷，創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間（10min）的）的心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇7.近期外科大手術(shù)；近期外科大手術(shù)；8.近期在不能壓迫部位的大血管穿刺；近期在不能壓迫部位的大血管穿刺；9.曾經(jīng)使用鏈激酶或?qū)ζ溥^敏的患者，不能重復(fù)使用鏈激酶；曾經(jīng)使用鏈激酶或?qū)ζ溥^敏的患者，不能重復(fù)使用鏈激酶；10.妊娠；妊娠；11.活動(dòng)性消化性潰瘍活動(dòng)性消化性潰瘍?nèi)芩ㄋ幬锶芩ㄋ幬?

12、正常情況下，體內(nèi)的凝血系統(tǒng)和抗凝血系統(tǒng)保持平衡以維持血液的流動(dòng)狀態(tài)、正常情況下，體內(nèi)的凝血系統(tǒng)和抗凝血系統(tǒng)保持平衡以維持血液的流動(dòng)狀態(tài)、防止血栓形成。防止血栓形成。 纖維蛋白溶解纖維蛋白溶解 ( (簡(jiǎn)稱纖溶簡(jiǎn)稱纖溶) )系統(tǒng)系統(tǒng)是抗凝血系統(tǒng)的重要組成部分，它能使體內(nèi)是抗凝血系統(tǒng)的重要組成部分，它能使體內(nèi)產(chǎn)生的局部的纖維蛋白凝塊隨時(shí)得到清除。在病理狀態(tài)下，血液處于高凝狀產(chǎn)生的局部的纖維蛋白凝塊隨時(shí)得到清除。在病理狀態(tài)下，血液處于高凝狀態(tài)，容易形成纖維蛋白，可發(fā)展成血栓性疾病態(tài)，容易形成纖維蛋白，可發(fā)展成血栓性疾病, ,若增強(qiáng)纖溶酶活性則可促使若增強(qiáng)纖溶酶活性則可促使血栓溶解。血栓溶解。 第一代第

13、一代 鏈激酶或重組鏈激酶鏈激酶或重組鏈激酶 (SK) 尿激酶尿激酶 (UK)第二代第二代 單鏈尿激酶單鏈尿激酶(SCU-PA ） 組織型纖溶酶原激活劑（組織型纖溶酶原激活劑（tPA） 重組組織型纖溶酶原激活劑（重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA） 尿激酶原（尿激酶原（PRO-UK）第三代第三代 重組纖溶酶原激活劑（重組纖溶酶原激活劑（r-PA）-瑞替普酶瑞替普酶 組織型纖溶酶原激活劑突變體（組織型纖溶酶原激活劑突變體（TNK-tPA）-替萘普酶替萘普酶 葡萄球菌激酶（葡萄球菌激酶（SAK）第一代溶栓藥第一代溶栓藥具有非纖維蛋白特異性，通過直接或間接作用使循環(huán)中和血栓具有非纖維蛋白特異性，通過直

14、接或間接作用使循環(huán)中和血栓部位無活性的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，對(duì)血栓部位或循環(huán)中纖部位無活性的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，對(duì)血栓部位或循環(huán)中纖溶系統(tǒng)均有激活作用，在溶解血栓的同時(shí)，導(dǎo)致全身纖溶系統(tǒng)溶系統(tǒng)均有激活作用，在溶解血栓的同時(shí)，導(dǎo)致全身纖溶系統(tǒng)激活。激活。第二代溶栓藥第二代溶栓藥共同特點(diǎn)是高度選擇性溶栓共同特點(diǎn)是高度選擇性溶栓,不影響全身性纖溶不影響全身性纖溶,作用時(shí)作用時(shí)間長(zhǎng)間長(zhǎng),纖維蛋白原消耗量少纖維蛋白原消耗量少, 冠脈再通率高。冠脈再通率高。第三代溶栓藥第三代溶栓藥均為均為t-PA的衍生制劑，為的衍生制劑，為t-PA的突變體或變異體，其的突變體或變異體，其血藥半衰期長(zhǎng)，可以靜脈注射，不必

15、靜脈點(diǎn)滴，溶栓血藥半衰期長(zhǎng)，可以靜脈注射，不必靜脈點(diǎn)滴，溶栓作用強(qiáng)，出血副作用小。作用強(qiáng)，出血副作用小。尿激酶使用方法尿激酶使用方法常規(guī)給藥方法：常規(guī)給藥方法：150萬單位萬單位 30分鐘內(nèi)靜脈滴分鐘內(nèi)靜脈滴入入. 加速給藥治療：加速給藥治療：UK300萬萬U,即即150萬萬U靜推靜推,繼以繼以2萬萬U/kg30min內(nèi)滴入后再給內(nèi)滴入后再給50萬萬U。歐洲使用：用歐洲使用：用2次，每次次，每次100萬單位靜脈滴入，萬單位靜脈滴入，間間隔隔1小時(shí)。小時(shí)。 內(nèi)皮細(xì)胞合成分泌，存在于血液的絲氨酸蛋白酶。內(nèi)皮細(xì)胞合成分泌，存在于血液的絲氨酸蛋白酶。它可催化纖溶酶原變?yōu)槔w溶酶。它可催化纖溶酶原變?yōu)槔w溶

16、酶。1991年上市。年上市。 特點(diǎn)特點(diǎn) 具有高度的血栓纖維蛋白親和力和選擇性，對(duì)血具有高度的血栓纖維蛋白親和力和選擇性，對(duì)血循環(huán)纖溶系統(tǒng)幾無影響，因此血液中纖維蛋白原濃度循環(huán)纖溶系統(tǒng)幾無影響，因此血液中纖維蛋白原濃度改變較小，而不致發(fā)生全身性血液失凝狀態(tài)，但仍可改變較小，而不致發(fā)生全身性血液失凝狀態(tài)，但仍可產(chǎn)生產(chǎn)生出血傾向。出血傾向。 可靜脈給藥，血漿可靜脈給藥，血漿t1/2 510分鐘。經(jīng)肝降解，故分鐘。經(jīng)肝降解，故需持續(xù)給藥以維持藥效。停藥后血栓再形成的發(fā)生率需持續(xù)給藥以維持藥效。停藥后血栓再形成的發(fā)生率也不低。也不低。組織型纖溶酶原激活劑組織型纖溶酶原激活劑(tissue type pl

17、asminogen activator, t-PA)給藥方法給藥方法標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)的3 3小時(shí)輸注法小時(shí)輸注法 美國(guó)美國(guó)FDA批準(zhǔn)的總劑量為批準(zhǔn)的總劑量為100mgmg。首先。首先10mg10mg靜脈注射，靜脈注射，之后的第一小時(shí)內(nèi)之后的第一小時(shí)內(nèi)50mg50mg， 之后每小時(shí)之后每小時(shí)20mg20mg稱為標(biāo)準(zhǔn)的稱為標(biāo)準(zhǔn)的3 3小時(shí)輸注法。小時(shí)輸注法。90分鐘加速給藥法分鐘加速給藥法 GUSTOGUSTO試驗(yàn)采用試驗(yàn)采用9090分鐘加速給藥法：分鐘加速給藥法： 15mg15mg靜脈推注，其后靜脈推注，其后3030分鐘內(nèi)靜脈滴注分鐘內(nèi)靜脈滴注50mg50mg或者按照或者按照0.75mg/kg0.75

18、mg/kg劑量靜脈滴注（最大劑量劑量靜脈滴注（最大劑量50mg50mg），）， 剩余剩余35mg6035mg60分鐘內(nèi)靜脈滴注。分鐘內(nèi)靜脈滴注。 GUSTO GUSTO 試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，9090分鐘加速給藥法比標(biāo)準(zhǔn)的分鐘加速給藥法比標(biāo)準(zhǔn)的3 3小時(shí)輸注法有更快小時(shí)輸注法有更快的溶栓作用。的溶栓作用。 給藥方法給藥方法l半量給藥法半量給藥法 國(guó)內(nèi)常采用國(guó)內(nèi)常采用 8mg靜脈推注，靜脈推注，42mg在在90分鐘內(nèi)靜脈滴注，冠狀動(dòng)脈分鐘內(nèi)靜脈滴注，冠狀動(dòng)脈開通率也較高。開通率也較高。輔助治療輔助治療 溶栓前靜脈注射肝素溶栓前靜脈注射肝素5000U5000U，然后以起始劑量，然后以起始劑量 100

19、0u/h1000u/h 持續(xù)滴注，肝素劑量根據(jù)多次持續(xù)滴注，肝素劑量根據(jù)多次APTTAPTT值調(diào)整，值調(diào)整，APTTAPTT值應(yīng)維持在用藥前值應(yīng)維持在用藥前50-7050-70秒。秒。 肝素應(yīng)用至少肝素應(yīng)用至少4848小時(shí)！小時(shí)！重組纖溶酶原激活劑（重組纖溶酶原激活劑（r-PA） 是是t-PA單鏈非糖基缺失變異體單鏈非糖基缺失變異體, 與纖維蛋白無親和力與纖維蛋白無親和力, 半衰期比半衰期比t-PA長(zhǎng)長(zhǎng)6倍倍, 溶栓作用強(qiáng)溶栓作用強(qiáng)5.3倍倍,血漿清除率低血漿清除率低4.3倍。倍。商品名：瑞替普酶商品名：瑞替普酶使用方法使用方法 10U+10U靜脈推注,給藥間隔30min。 用藥過程中也需要充

20、分抗凝，肝素的 應(yīng)用同rt-PA溶栓藥用藥原則：溶栓藥用藥原則： 1. 力爭(zhēng)盡早用藥，防止組織壞死。血栓溶解程度與血栓形成的時(shí)間有關(guān)。力爭(zhēng)盡早用藥，防止組織壞死。血栓溶解程度與血栓形成的時(shí)間有關(guān)。AMI應(yīng)應(yīng)在癥狀出現(xiàn)在癥狀出現(xiàn)6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。 2. 首次負(fù)荷劑量首次負(fù)荷劑量 中和抗體和抗纖溶物質(zhì)。中和抗體和抗纖溶物質(zhì)。 3. 與與抗栓藥抗栓藥聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用 溶栓治療的局限性溶栓治療的局限性1 1溶栓藥物使梗死相關(guān)血管開通率的極限為溶栓藥物使梗死相關(guān)血管開通率的極限為75759595，TIMI 3TIMI 3級(jí)只有級(jí)只有30-5530-552 2自靜脈給藥到血管開通需要自靜脈給藥到血

21、管開通需要一定時(shí)間一定時(shí)間3535分鐘分鐘3 3臨床判斷再灌注指標(biāo)臨床判斷再灌注指標(biāo)無特異性無特異性，不可能都做冠脈造，不可能都做冠脈造影影4 4嚴(yán)重出血嚴(yán)重出血并發(fā)癥為并發(fā)癥為0.5-1%0.5-1%，并且不可預(yù)測(cè)，并且不可預(yù)測(cè)5 5有禁忌癥，不是所有的病人都可溶栓有禁忌癥，不是所有的病人都可溶栓6. 6. 殘留殘留冠脈狹窄冠脈狹窄，妨礙存活心肌的恢復(fù)，妨礙存活心肌的恢復(fù)7. 7. 晚期再缺血、再梗死發(fā)生率高晚期再缺血、再梗死發(fā)生率高8. 8. 高危病人效果不理想高危病人效果不理想2007 STEMI 修訂指南修訂指南2007 STEMI focused update recommendat

22、ion STEMI STEMI 患者應(yīng)在患者應(yīng)在90 min90 min內(nèi)盡早進(jìn)內(nèi)盡早進(jìn)行直接行直接PCIPCI治療治療 對(duì)于對(duì)于9090分鐘內(nèi)無法進(jìn)行直接分鐘內(nèi)無法進(jìn)行直接PCIPCI的的患者應(yīng)在患者應(yīng)在3030分鐘內(nèi)進(jìn)行溶栓治療分鐘內(nèi)進(jìn)行溶栓治療AMI藥物治療藥物治療 挽救瀕死心肌挽救瀕死心肌 再灌注治療再灌注治療防止再梗死防止再梗死 抗栓治療抗栓治療 降低心臟負(fù)荷降低心臟負(fù)荷 硝酸酯類、硝酸酯類、 -受體阻滯受體阻滯劑劑 減少心肌氧耗減少心肌氧耗 -受體阻滯劑受體阻滯劑 預(yù)防心肌重構(gòu)預(yù)防心肌重構(gòu) ACEI & ARB 調(diào)脂、穩(wěn)定粥樣斑塊調(diào)脂、穩(wěn)定粥樣斑塊 調(diào)脂藥物調(diào)脂藥物抗栓藥物

23、抗栓藥物 抗血小板藥抗血小板藥 抗凝血藥抗凝血藥 抗血栓形成抗血栓形成抗血小板藥抗血小板藥 阿斯匹林阿斯匹林 雙嘧達(dá)莫雙嘧達(dá)莫 噻氯匹定噻氯匹定 氯吡格雷氯吡格雷 GPb/a拮抗劑拮抗劑抗血小板藥物作用環(huán)節(jié)抗血小板藥物作用環(huán)節(jié)阿斯匹林（阿斯匹林（ASA） 乙酰水楊酸，經(jīng)典解熱鎮(zhèn)痛藥物，乙酰水楊酸，經(jīng)典解熱鎮(zhèn)痛藥物， 50年代發(fā)現(xiàn)可延長(zhǎng)出血時(shí)間，年代發(fā)現(xiàn)可延長(zhǎng)出血時(shí)間， 60年代發(fā)現(xiàn)抑制血小板功能。年代發(fā)現(xiàn)抑制血小板功能。 70年代報(bào)道其機(jī)制與抑制前列腺素的合成有關(guān)。年代報(bào)道其機(jī)制與抑制前列腺素的合成有關(guān)。 阿斯匹林（阿斯匹林（ASA）作用：鎮(zhèn)痛，消炎，抗栓作用：鎮(zhèn)痛，消炎，抗栓半壽期半壽期 5

24、20min峰值時(shí)間峰值時(shí)間 35h劑量劑量 抑制血小板抑制血小板 75150mg/日日 止痛退熱止痛退熱 600mg/日日 抗風(fēng)濕抗風(fēng)濕 6000mg/日日抑制機(jī)制抑制機(jī)制 ：ASA使使COX-1多肽鏈多肽鏈529位絲氨酸殘基乙?；姑甘Щ?。位絲氨酸殘基乙酰化使酶失活。 阻斷花生四烯酸（阻斷花生四烯酸（AA）轉(zhuǎn)變?yōu)檠ㄋ兀┺D(zhuǎn)變?yōu)檠ㄋ谹2（TXA2 ）。）。COX 1 Ser 529-OHCOX 1 Ser529-OCOCH阿斯匹林阿斯匹林水楊酸水楊酸失活阿斯匹林對(duì)阿斯匹林對(duì) COX-1COX-1 的抑制作用較強(qiáng)，的抑制作用較強(qiáng)，因血小板不能合成新的環(huán)氧化酶，阿斯因血小板不能合成新的環(huán)氧化酶，

25、阿斯匹林的作用的恢復(fù)需要等待新生血小板匹林的作用的恢復(fù)需要等待新生血小板進(jìn)入血循環(huán)。但由于只需更新進(jìn)入血循環(huán)。但由于只需更新 10%10% 的血的血小板即可使血小板功能低下狀態(tài)恢復(fù)，小板即可使血小板功能低下狀態(tài)恢復(fù)，故仍需每日服用才能維持療效。故仍需每日服用才能維持療效。噻氯匹定噻氯匹定噻氯匹定又名抵克力得，為噻氯匹定又名抵克力得，為1974年合成的年合成的強(qiáng)效抗血小板藥。強(qiáng)效抗血小板藥?！静涣挤磻?yīng)不良反應(yīng)】 消化道癥狀及皮疹，如惡心、腹部不適及腹瀉，發(fā)生率約消化道癥狀及皮疹，如惡心、腹部不適及腹瀉，發(fā)生率約10%，飯后服可，飯后服可減少其發(fā)生。減少其發(fā)生。 由于延長(zhǎng)出血時(shí)間，對(duì)外科手術(shù)患者不

26、利，應(yīng)禁用。由于延長(zhǎng)出血時(shí)間，對(duì)外科手術(shù)患者不利，應(yīng)禁用。 偶有粒細(xì)胞、中性白細(xì)胞、血小板減少，紅白血病等。偶有粒細(xì)胞、中性白細(xì)胞、血小板減少，紅白血病等。 也可增高血漿總膽固醇水平。也可增高血漿總膽固醇水平。由于其不良反應(yīng)較多，現(xiàn)臨床應(yīng)用較少由于其不良反應(yīng)較多，現(xiàn)臨床應(yīng)用較少氯吡格雷（波立維）氯吡格雷（波立維） ADP受體（受體（P2Y12）拮抗劑）拮抗劑 噻吩并吡啶（噻吩并吡啶（Thienopyridine)衍生物衍生物 藥代動(dòng)力學(xué)藥代動(dòng)力學(xué) 腸道吸收，代謝迅速，血漿中主要代謝物為無活性的羧基腸道吸收，代謝迅速，血漿中主要代謝物為無活性的羧基酸酸 SR26334，需在體內(nèi)經(jīng)肝細(xì)胞色素，需在

27、體內(nèi)經(jīng)肝細(xì)胞色素P450系統(tǒng)作用轉(zhuǎn)系統(tǒng)作用轉(zhuǎn) 變?yōu)橛谢钚源x物才能抑制血小板聚集變?yōu)橛谢钚源x物才能抑制血小板聚集 半壽期：半壽期：7.27.5h 峰值時(shí)間：峰值時(shí)間：0.91.1h 峰值濃度（峰值濃度（75mg)：2.9 0.68mg/L 穩(wěn)定期濃度：穩(wěn)定期濃度：0.080.11mg/L 尿中排出服用量的尿中排出服用量的2.22.4%對(duì)血小板功能抑制作用對(duì)血小板功能抑制作用抑制血小板聚集抑制血小板聚集（75mg/日）作用時(shí)間：作用時(shí)間： 起效：起效： 2小時(shí)小時(shí) （39.0 17.0%） 穩(wěn)定期：穩(wěn)定期： 37天天 停藥后：停藥后： 710天天 抑聚機(jī)制抑聚機(jī)制 選擇性抑制選擇性抑制ADP誘

28、導(dǎo)的血小板聚集及隨后的放誘導(dǎo)的血小板聚集及隨后的放 大反應(yīng)，拮抗血小板大反應(yīng)，拮抗血小板ADP受體（受體（P2Y12受體），抑制腺苷酸環(huán)化酶下調(diào)，酪氨酸殘基蛋白磷酸化，受體），抑制腺苷酸環(huán)化酶下調(diào)，酪氨酸殘基蛋白磷酸化， 抑制抑制GPIIb/IIIa活化，阻斷活化，阻斷GPIIb/IIIa與與Fg結(jié)合結(jié)合氯吡格雷（波立維）對(duì)血小板功能其他抑制作用對(duì)血小板功能其他抑制作用降低降低TF促凝活性促凝活性抑制血小板抑制血小板-單核細(xì)胞聚集體形成單核細(xì)胞聚集體形成抑制抑制P-選擇素生成選擇素生成抑制活化的抑制活化的GPb/IIIa與纖維蛋白原結(jié)合與纖維蛋白原結(jié)合用法與劑量用法與劑量用法用法： 口服口服

29、腸道吸收快，不受食物影響，故無需考腸道吸收快，不受食物影響，故無需考 慮飯前或飯后。慮飯前或飯后。劑量劑量： 75mg,每日一次每日一次副作用與實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)副作用與實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)副作用副作用 出血輕 引起中性粒細(xì)胞減少和血小板減少 與ASA近似（中性粒細(xì)胞減少為0.10%， ASA為0.17%） 實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè) 近年來，有研究提出氯吡格雷抵抗的說法，針對(duì)抗血小板藥效，有研究建議可進(jìn)行血小板功能監(jiān)測(cè)。CREDOCREDO研究研究氯吡格雷氯吡格雷300mg300mg負(fù)荷劑量給予越早負(fù)荷劑量給予越早獲益越大獲益越大GPb/a拮抗劑拮抗劑1、單抗、單抗 Abciximab（ReoPro）-阿昔單抗阿昔

30、單抗2、短肽、短肽 Eptifibatide（Integrelin）-埃替巴肽埃替巴肽3、非肽、非肽 Tirofiban（MK-383,Aggrastat-TM）- 替羅非斑替羅非斑 Lamifiban Abciximab （阿昔單抗）（一（阿昔單抗）（一）1、結(jié)構(gòu)、結(jié)構(gòu)： 人鼠嵌合血小板單抗7E3的Fab片段2、分子量、分子量：47.6KD3、血漿半衰期、血漿半衰期：1030 min4、排泄、排泄：不清楚5、適應(yīng)癥、適應(yīng)癥：PCI，頑固性不穩(wěn)定心絞痛6、劑量、劑量： （1）PCI 靜脈注射靜脈注射0.25mg/kg，隨后以，隨后以0.125ug/（kg min）12h 靜脈靜脈 滴注，最大劑

31、量可達(dá)標(biāo)滴注，最大劑量可達(dá)標(biāo)10ug/min （2）不穩(wěn)定心絞痛）不穩(wěn)定心絞痛 作作PCI前前1824h及作及作PCI后后1h以以10 ug/min靜脈滴注靜脈滴注1824h，沖擊劑量為沖擊劑量為0.25mg/kg Eptifibatide（ 埃替巴肽）埃替巴肽）1、結(jié)構(gòu)、結(jié)構(gòu)：根據(jù)蛇毒：根據(jù)蛇毒Barbourin介離素（介離素（disintegrin）的）的Lys-Gly-Asp（KGD）結(jié)構(gòu)合成的一種環(huán)狀七肽）結(jié)構(gòu)合成的一種環(huán)狀七肽（Heptapeptide）2、分子量、分子量：0.832 KD3、血漿半衰期、血漿半衰期：2.5 h4、排泄、排泄：50%腎排出腎排出5 、適應(yīng)癥、適應(yīng)癥：不

32、穩(wěn)定心絞痛、無：不穩(wěn)定心絞痛、無Q波心肌梗死、波心肌梗死、PCI6、劑量、劑量： （1）不穩(wěn)定心絞痛）不穩(wěn)定心絞痛 靜脈注射靜脈注射180ug/kg，隨后靜滴，隨后靜滴20ug/（kg min）7296h （2）PCI： 靜脈注射靜脈注射135ug/kg，隨后靜滴，隨后靜滴0.5ug/（kg min）2024hTirofiban（替羅非斑）（替羅非斑）1、結(jié)構(gòu)、結(jié)構(gòu)：含RGD的肽類酪氨酸類似物2、分子量、分子量：0.49KD3、血漿半衰期、血漿半衰期：2 h4、排泄、排泄：39%69%腎排出5、適應(yīng)癥、適應(yīng)癥：不穩(wěn)定心絞痛、無Q波心肌梗死6、劑量、劑量：靜脈滴注0.4ug/（kg min）30

33、 min, 隨后 以0.1ug/（kg min）繼續(xù)滴注48108 h GPIIb/IIIa拮抗劑副作用拮抗劑副作用 副作用副作用 1.出血 30% (穿刺部位） 2.血小板減少 3.增加死亡率（orbofiban) 4.抗體 出血處置出血處置 1.停藥（半壽期短，如Tirofiban,Eptifibitide) 2.輸注血小板 3.血液透析（半壽期長(zhǎng)，滯留血循環(huán)中) 4.局部加壓0.2%（50109/L) (eptifibatide. Tirofiban)0.69%(32000） 療效持續(xù)療效持續(xù)6個(gè)月以上個(gè)月以上 急性冠脈綜合癥中哪些亞組適用尚不清楚急性冠脈綜合癥中哪些亞組適用尚不清楚 P

34、CI術(shù)前應(yīng)用患者獲益較大術(shù)前應(yīng)用患者獲益較大2007 修訂指南修訂指南 ( 關(guān)于抗血小板藥物關(guān)于抗血小板藥物治療治療) 不管是否接受再灌注治療，除口服阿司匹林以外，每天不管是否接受再灌注治療，除口服阿司匹林以外，每天加服氯吡格雷加服氯吡格雷75 mg（ class I，level A）,氯吡格雷的氯吡格雷的治療時(shí)間至少為治療時(shí)間至少為14天天（level B） 考慮侵入性治療考慮侵入性治療/PCI/PCI的患者，應(yīng)該使用的患者，應(yīng)該使用600mg600mg負(fù)荷劑量負(fù)荷劑量以更快達(dá)到血小板功能的抑制以更快達(dá)到血小板功能的抑制（class IIa，level B） 年齡年齡 18個(gè)糖單位（個(gè)糖單位

35、（ 5,400 道爾頓）的鏈道爾頓）的鏈才能與才能與 AT III 和凝血酶結(jié)合，發(fā)揮抗和凝血酶結(jié)合，發(fā)揮抗 II a 作用。作用。分子量用法100U/10kgQ12h iH0.1ml/10kgQ12h iH1mg/kgQ12h iH低分子肝素低分子肝素2:1 - 4:1長(zhǎng)長(zhǎng)固定固定高高無需無需低低小小抗抗 Xa:IIa 活性比值活性比值血漿半衰期血漿半衰期清除率清除率生物利用度生物利用度需需 aPTT 監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)對(duì)對(duì) PF4 的敏感性的敏感性對(duì)血小板抑制作用對(duì)血小板抑制作用普通肝素普通肝素1:1短短不固定不固定低低需要需要高高大大超低分子肝素超低分子肝素磺達(dá)肝癸鈉(Fondaparinux)

36、戊糖 一個(gè)完全人工合成的抗凝藥，Xa因子抑制劑 主要以藥物原型由尿液排出， 健康人中半衰期t = 17 21小時(shí)Fondaparinux 藥物相互作用 Fondaparinux Sodium 不影響華發(fā)林、乙酰水楊酸、吡羅昔不影響華發(fā)林、乙酰水楊酸、吡羅昔康和地高辛的藥效學(xué)康和地高辛的藥效學(xué) 不影響穩(wěn)態(tài)時(shí)地高辛的藥代動(dòng)力學(xué)不影響穩(wěn)態(tài)時(shí)地高辛的藥代動(dòng)力學(xué)Fondaparinux - Arixtra 已作為抗深靜脈血栓藥物在歐洲上市 Arixtra 重大下肢矯形外科手術(shù)預(yù)防靜脈血栓 髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)中預(yù)防靜脈血栓 治療深靜脈血栓和肺栓塞 LMWH具有以下優(yōu)點(diǎn)具有以下優(yōu)點(diǎn) 1 副作用比較輕微副作用比較

37、輕微 ,出血、血小板減少和骨質(zhì)疏松比較少見出血、血小板減少和骨質(zhì)疏松比較少見 ; 2 生物活性和劑量生物活性和劑量 -反應(yīng)較易預(yù)測(cè)反應(yīng)較易預(yù)測(cè) 較少與血漿蛋白和內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合。較少與血漿蛋白和內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合。 3 生物利用率高生物利用率高 ,皮下注射吸收率皮下注射吸收率 90 %; 4 使用方便使用方便 ,可在院外皮下注射可在院外皮下注射 ,根據(jù)體重調(diào)整劑量根據(jù)體重調(diào)整劑量 ,無需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)無需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè) ; 5 生物半衰期長(zhǎng)生物半衰期長(zhǎng) ,每日皮下注射每日皮下注射 1 2次即可次即可溶栓治療的患者至少接受48小時(shí)的抗凝治療（class I, level C）,可持續(xù)使用8天（如果抗凝治療超過48

38、小時(shí)，推薦使用普通肝素以外的藥物，因?yàn)檠娱L(zhǎng)普通肝素治療時(shí)間存在發(fā)生肝素誘導(dǎo)性血小板減少的風(fēng)險(xiǎn)）(clsaaI, level A)2007 修訂指南修訂指南 ( 關(guān)于抗凝藥物治療關(guān)于抗凝藥物治療)目前療效確切的三種治療方案目前療效確切的三種治療方案普通肝素普通肝素 （UFHUFH） UFH:UFH:（IV 60 U/kgIV 60 U/kg，最多，最多4000 U4000 U），），1212 U/kg/hU/kg/h靜脈滴注（最多靜脈滴注（最多1000 U 1000 U /h/h），調(diào)整并維持），調(diào)整并維持APTTAPTT至對(duì)照的至對(duì)照的1.52.01.52.0倍之間（倍之間（5070 s507

39、0 s）（level Clevel C） 多用于溶栓治療后多用于溶栓治療后48h內(nèi)內(nèi)2007 修訂指南修訂指南 ( LMWH) AHA/ACCAHA/ACC唯一認(rèn)定伊諾肝素療效與唯一認(rèn)定伊諾肝素療效與UFHUFH相當(dāng)相當(dāng)2007 修訂指南 ( 抗凝治療)已接受抗凝、擬行已接受抗凝、擬行PCIPCI的患者的患者, ,可推薦方案可推薦方案 術(shù)前使用術(shù)前使用UFH者者,根據(jù)手術(shù)需要可予以根據(jù)手術(shù)需要可予以UFH再次靜脈推注再次靜脈推注,但同時(shí)進(jìn)行血小板糖蛋白但同時(shí)進(jìn)行血小板糖蛋白(GP)b/a受體拮抗劑的協(xié)同抗凝受體拮抗劑的協(xié)同抗凝;也可也可應(yīng)用比伐盧定應(yīng)用比伐盧定 (class C)(class

40、C) 術(shù)前使用依諾肝素者術(shù)前使用依諾肝素者,如距最后一次皮下注如距最后一次皮下注射的時(shí)間射的時(shí)間90%時(shí)，通過擴(kuò)張側(cè)支增加缺血區(qū)時(shí)，通過擴(kuò)張側(cè)支增加缺血區(qū)血流。血流。 抑制血管平滑肌的增生與肥厚，延緩心室肥厚及心室抑制血管平滑肌的增生與肥厚，延緩心室肥厚及心室腔擴(kuò)張，改善心室重構(gòu)。腔擴(kuò)張，改善心室重構(gòu)。硝酸酯類藥物禁忌癥硝酸酯類藥物禁忌癥 硝酸酯類藥物過敏；硝酸酯類藥物過敏； 休克；休克； 嚴(yán)重低血壓；嚴(yán)重低血壓； 伴低血壓的急性心力衰竭；伴低血壓的急性心力衰竭； 急性心肌梗塞并發(fā)舒張壓明顯降低者（特別是右室心肌梗急性心肌梗塞并發(fā)舒張壓明顯降低者（特別是右室心肌梗塞）；塞）； 心包填塞及縮窄性

41、心包炎；心包填塞及縮窄性心包炎； 肥厚梗阻性心肌??；肥厚梗阻性心肌??； 青光眼；青光眼；AMI藥物治療藥物治療 挽救瀕死心肌挽救瀕死心肌 再灌注治療再灌注治療 防止再梗死防止再梗死 抗栓治療抗栓治療 降低心臟負(fù)荷降低心臟負(fù)荷 硝酸酯類、硝酸酯類、 -受體阻滯受體阻滯劑劑減少心肌氧耗減少心肌氧耗 -受體阻滯劑受體阻滯劑 預(yù)防心肌重構(gòu)預(yù)防心肌重構(gòu) ACEI & ARB 調(diào)脂、穩(wěn)定粥樣斑塊調(diào)脂、穩(wěn)定粥樣斑塊 調(diào)脂藥物調(diào)脂藥物 60年代年代 非選擇性的非選擇性的 受體阻滯劑普萘洛爾問世受體阻滯劑普萘洛爾問世70年代年代 選擇性的選擇性的 1受體阻滯劑美托洛爾應(yīng)用于臨床受體阻滯劑美托洛爾應(yīng)用于臨

42、床90年代年代 兼有兼有 1、 受體阻滯劑卡維地洛問世受體阻滯劑卡維地洛問世 受體阻滯劑的發(fā)現(xiàn)與臨床應(yīng)用是現(xiàn)代藥理學(xué)的受體阻滯劑的發(fā)現(xiàn)與臨床應(yīng)用是現(xiàn)代藥理學(xué)的重大進(jìn)展，廣泛地用于心血管疾病的治療重大進(jìn)展，廣泛地用于心血管疾病的治療AMI時(shí)的某些病理生理改變時(shí)的某些病理生理改變 不同不同-阻滯劑的作用機(jī)制阻滯劑的作用機(jī)制- -阻滯劑治療阻滯劑治療AMIAMI的機(jī)制的機(jī)制 降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 改善缺血區(qū)的氧供需失衡改善缺血區(qū)的氧供需失衡 改善心臟舒張功能改善心臟舒張功能 縮小心肌梗死面積縮小心肌梗死面積 防止惡性心律失常防止惡性心律失常 防止防止RAS系統(tǒng)過度激活系統(tǒng)過度激活 -阻滯劑用

43、于治療阻滯劑用于治療AMI的劑量的劑量 -阻滯劑禁忌癥阻滯劑禁忌癥 心率心率60次次/min 動(dòng)脈收縮壓動(dòng)脈收縮壓0.24s 嚴(yán)重阻塞性肺部疾病或哮喘嚴(yán)重阻塞性肺部疾病或哮喘 末梢循環(huán)不良末梢循環(huán)不良2007 修訂指南修訂指南 (-阻滯劑) 應(yīng)在應(yīng)在STEMISTEMI發(fā)生后的第一個(gè)發(fā)生后的第一個(gè)2424小時(shí)內(nèi)開始口小時(shí)內(nèi)開始口服服受體阻滯劑受體阻滯劑（class Iclass I，level Blevel B），），對(duì)于合并高血壓的患者應(yīng)在就診時(shí)即開始對(duì)于合并高血壓的患者應(yīng)在就診時(shí)即開始應(yīng)用應(yīng)用受體阻滯劑的靜脈制劑受體阻滯劑的靜脈制劑（class IIaclass IIa，level Ble

44、vel B） 應(yīng)用禁忌癥應(yīng)用禁忌癥: : 心力衰竭的征象，低心心力衰竭的征象，低心排狀態(tài)的證據(jù)，心源性休克的風(fēng)險(xiǎn)增加；排狀態(tài)的證據(jù)，心源性休克的風(fēng)險(xiǎn)增加；應(yīng)用應(yīng)用受體阻滯劑的其他相對(duì)禁忌證受體阻滯劑的其他相對(duì)禁忌證（PRPR間期間期 0.24 0.24秒，秒，IIII度或度或IIIIII度房室傳度房室傳導(dǎo)阻滯、活動(dòng)性哮喘或反應(yīng)性氣道疾?。?dǎo)阻滯、活動(dòng)性哮喘或反應(yīng)性氣道疾?。〢MI藥物治療藥物治療 挽救瀕死心肌挽救瀕死心肌 再灌注治療再灌注治療 防止再梗死防止再梗死 抗栓治療抗栓治療 降低心臟負(fù)荷降低心臟負(fù)荷 硝酸酯類、硝酸酯類、 -受體阻滯受體阻滯劑劑 減少心肌氧耗減少心肌氧耗 -受體阻滯劑受體阻滯劑預(yù)防心肌重構(gòu)預(yù)防心肌重構(gòu) ACEI & ARB 調(diào)脂、穩(wěn)定粥樣斑塊調(diào)脂、穩(wěn)定粥樣斑塊 調(diào)脂藥物調(diào)脂藥物血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑的