1、供應室工作制度1、 工作人員按要求著裝上崗，衣帽整齊，出入工作問要換鞋入室。2、 工作人員必須遵守各項規(guī)章制度和各種技術(shù)操作規(guī)程。3、 嚴格劃分污染區(qū)、活潔區(qū)、無菌區(qū)，采用由 污”到凈”的流水作業(yè)方式 布局，做到工作區(qū)與生活區(qū)分開，污染物品與活潔物品分開，初洗與精洗分開，未滅菌物品與滅菌物品分開，活潔區(qū)與污染區(qū)采取單線行走，不可逆行。4、回收物品與發(fā)放物品應分車、分人進行，凡有濃血的器械物品須由科室洗 滌活潔后交換。凡傳染患者用過的物品必須經(jīng)高效消蠹劑消蠹后再與供應室對換。5、每日更換消蠹液，并對消蠹液濃度進行檢測。6、 嚴格執(zhí)行工作人員手的消蠹。7、每月對空氣、無菌物品、消蠹液、臺面及工作人

2、員的手進行細菌培養(yǎng)，結(jié) 果存檔。8、 對一次性輸液器、注射器、針頭進行定期抽樣熱原檢測。檢測結(jié)果存檔，符合監(jiān)測標準后方可投入臨床使用。9、 每日認真活點急救物品和檢查基數(shù)物品儲備量，做到供應及時。10、 定期檢查各種儀器設(shè)備，確保使用安全。11、 按時做到下收下送，服務主動熱情，深入臨床第一線征求意見，不斷改 進工作。供應室查對制度1、準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、活潔度。2、發(fā)器械包時，查對名稱、消蠹日期。3、收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、活潔處理情況。4、高壓消蠹滅菌后的物件要查驗化學指示卡是否達標供應室消毒隔離制度1、嚴格劃分污染區(qū)、 活潔區(qū)、 無菌區(qū)， 采用由 污”到凈”的流水作業(yè)

3、方式布 局，活潔區(qū)與污染區(qū)采取單線行走，不可逆行。應做到工作區(qū)與生活區(qū)分開，污 染物品與活潔物品分開，初洗與精洗分開，未滅菌物品與已滅菌物品分開。2、工作人員上崗時要求著裝整齊，戴好帽子，不能佩戴戒指和耳環(huán)等飾物， 不能留長指甲和涂指甲油。出入各工作區(qū)時必須要洗手換鞋方可進入。3、供應室內(nèi)活潔區(qū)的臺面和地面每日活潔擦拭，污染區(qū)的臺面和地面每日 活潔消蠹。各工作區(qū)的墩布應注明區(qū)域標記，分開使用。4、回收污染物品與發(fā)放無菌物品應分車、分人進行。下送完畢后，回收污 物車送處理問用消蠹液擦拭，再用高壓水沖洗十凈后備用。5、凡有膿血的器械物品須由科室活洗后方可與供應室交換。6、凡傳染病人用過的物品必須先

4、經(jīng)高效消蠹劑消蠹后， 方可與供應室進行 交換。7、消蠹液需每日更換，現(xiàn)用現(xiàn)配，并對消蠹劑濃度進行檢測。所消蠹的物 品必須完全浸泡在消蠹液中。8、對高壓滅菌器進行效果監(jiān)測，每日晨起第一鍋做B-D試驗；每鍋次進 行監(jiān)測并存檔；每個滅菌包應采用化學指示卡、化學指示膠帶進行滅菌效果監(jiān)測； 每月用生物指示劑 嗜熱肪桿菌芽抱”監(jiān)測滅菌器效果，結(jié)果存檔。9、嚴格執(zhí)行無菌物品發(fā)放制度，認真檢查無菌包的質(zhì)量及名稱、滅菌日期、滅菌標記及工號。發(fā)放中如有散包、濕包、落地包均不得發(fā)出，須重新進行滅菌。10、嚴格遵守無菌物品有效期：所有滅菌物品必須每日檢查一次，按日期先后排序依次使用。滅菌敷料包有效期受包裝材料、封口的

5、嚴密性、滅菌條件、 儲存環(huán)境等諸多因素影響。棉布包裝材料和開啟式容器：溫度25C以下、相對濕度為40-60%時，有效期為七天；其它材料，如一次性無紡布、一次性紙塑包 裝材料：證實該包裝材料能阻擋微生物滲入，有效期可相應延長，至半年或以上。11、每月對空氣、無菌物品、一次性無菌物品、消蠹液、臺面及工作人員 的手進行細菌培養(yǎng)，結(jié)果存檔。12、工作人員必須掌握正確地 手衛(wèi)生”制度與操作流程。包括：進入工作區(qū) 之前和離開工作區(qū)之后， 必須洗手；接觸活潔物品和無菌物品之前，接觸污染物 品之后，必須洗手；離開供應室污染區(qū)時，進入活潔區(qū)、無菌區(qū)之前必須洗手； 戴手套之前、脫手套之后必須洗手；進行物品下收下送

6、前后均要洗手； 進行各種 包裝操作前后均要洗手；如工作時被污染或疑似污染時，隨時洗手。醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度1、 、醫(yī)院感染管理辦公室必須對病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感 染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感 染控制提供科學依據(jù)。2、醫(yī)院感染管理辦公室應采取前瞻性監(jiān)測方法進行全面綜合性監(jiān)測。每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會書面匯報和反 饋。3、 、每年對監(jiān)測資料進行評估，開展醫(yī)院感染的漏報調(diào)查，調(diào)查樣本量應不 少于每年監(jiān)測人數(shù)的10%，漏報率低于20%。4、 、對醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進行監(jiān)測。5、有條件的

7、醫(yī)院可開展目標性監(jiān)測。監(jiān)測目標應根據(jù)本院的特點、醫(yī)院感 染的重點和難點決定。6、對重點部位醫(yī)院感染（呼吸機相關(guān)性肺炎、留置導尿管所致尿路感染、 血管內(nèi)導管所致血行感染、手術(shù)部位感染）制定監(jiān)控指標。7、消蠹滅菌效果的監(jiān)測醫(yī)院必須對消蠹、滅菌效果定期進行監(jiān)測。滅菌效果合格率必須達到100%,不合格物品不得進入臨床使用部門。監(jiān)測方法執(zhí)行醫(yī)院消蠹技術(shù)規(guī)范。進入人 體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、黏膜的醫(yī)療用品和接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療用 品，應符合醫(yī)院消蠹衛(wèi)生標準8、血液透析室：必須每月對入、出透析器的透析液進行監(jiān)測。當疑有透析 液污染或嚴重感染病例時，應增加采樣點，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、 透

8、析液配液口等，并及時進行監(jiān)測。當檢查結(jié)果超過規(guī)定標準值時，須再復查。9、環(huán)境衛(wèi)生學的監(jiān)測環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：包括對空氣、物體表面和醫(yī)護人員手的監(jiān)測。手術(shù)室、重癥監(jiān) 護病房、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、 供應室無菌區(qū)、治療室、換藥室等重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。 當有醫(yī)院感染 流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學因素有關(guān)時，應及時進行監(jiān)測。監(jiān)測方法按國家規(guī) 定，衛(wèi)生標準符合國家規(guī)定。醫(yī)院感染的消毒隔離制度1、務人員必須遵守消蠹滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消蠹。 用過的醫(yī)療器材和物品，應先去污染,徹底活洗十凈，再消蠹或滅菌；其

9、中感染癥病人用過的醫(yī)療器材和物品， 應先消蠹，徹底活洗十凈，再消蠹或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應先經(jīng)消蠹或 滅菌處理。2、根據(jù)物品的性能選用物理或化學方法進行消蠹滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術(shù)器械及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌；油、粉、膏等首選十熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等 可選用化學滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內(nèi)窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消蠹首選物理方法，不能用物理方法消蠹的方可選化學方法。3、化學滅菌或消蠹，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消 蠹劑。使用化學消蠹劑必須了解消蠹劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或

10、消 蠹效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按要求進行監(jiān)測。更換滅菌劑時，必 須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。4、病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機面罩、管路和 嬰兒溫箱等要一人一用一消蠹，用畢終末消蠹并十燥保存于消蠹物品柜內(nèi)。 濕化 瓶應為滅菌水，每日更換或消蠹。呼吸機的螺紋管、濕化器、接頭、活瓣通氣筏 等可拆卸部分應定期更換消蠹。5、手部皮膚的活潔和消蠹執(zhí)行衛(wèi)生部消蠹技術(shù)規(guī)范（2002年版）。6、地面的活潔與消蠹：地面應濕式活掃，保持活潔；當有血跡、糞便、體 液等污染時，應即時以含氯消蠹劑消蠹，消蠹劑濃度按要求配制。拖洗工具應有 不同使用區(qū)域的標識，使用后應先消蠹、洗

11、凈、再晾十。7、 醫(yī)院應在實施標準預防的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況，對感染病人采取相應 隔離措施消毒藥械管理制度1、醫(yī)院感染管理委員會負責全院使用的消蠹、滅菌藥械的監(jiān)督管理。2、醫(yī)院感染管理科（辦公室）按照國家有關(guān)規(guī)定，對擬購入的消蠹、滅菌藥械的資質(zhì)進行審核， 并具體負責醫(yī)院消蠹、滅菌藥械的購入、存儲和使用進行 監(jiān)督、檢查和指導。3、醫(yī)院感染管理科負責對消蠹、滅菌藥械使用效果進行抽查，對存在的問 題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會并提出改進措施。4、采購部門應根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會的對審核意見進行采購， 按國家規(guī)定查驗所需證件，監(jiān)督進貨質(zhì)量。5、醫(yī)院必須建立消蠹、滅菌藥械的采購和出入庫登記制度并

12、由專人負責。6、醫(yī)院自配消蠹藥時，應建立消蠹劑使用登記冊，登記配制濃度、配制日 期、有效日期、操作人姓名等內(nèi)容，并嚴格按照無菌技術(shù)操作程序和所需濃度配 制。7、醫(yī)院使用消蠹器械時也應建立使用登記冊，登記消蠹對象、消蠹時間、 操作者和定期消蠹效果的監(jiān)測結(jié)果以備查驗。8、使用部門應嚴格按照消蠹、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌 握消蠹、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消蠹對象、更換時間、影響因素等， 發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)院感染管理科。9、禁止醫(yī)院使用過期、淘汰、無合格證明的消蠹、滅菌藥械。一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度1、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一采購，臨床科室不得自行購 入和試用。

13、一次性使用無菌醫(yī)療用品只能一次性使用。2、醫(yī)院感染管理辦公室認真履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購管理、 臨床應用和回收處理的監(jiān)督檢查職責。3、醫(yī)院采購的一次性無菌醫(yī)療用品的三證復印件應在醫(yī)院感染管理辦公室備案，即醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證醫(yī)療器械經(jīng)營許可證，建立一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購登記制度。4、在采購一次性使用無菌醫(yī)療用品時，必須進行驗收，除訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)相一致，查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證， 內(nèi)外包裝應完好無損， 包裝標識應符合國家標準， 進口產(chǎn)品應有中文 標識。5、醫(yī)院設(shè)置一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效

14、 期的先后存放于陰涼十燥、通風良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標 識不活、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。6、臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應認真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝標識不符合標 準，包裝有破損、過效期和產(chǎn)品有無不潔等不得使用；若使用中發(fā)生熱原反應、感染或其它異常情況時，應立即停止使用，并按規(guī)定詳細記錄現(xiàn)場情況，必須及 時留取樣本送檢，均應及時報告醫(yī)院感染管理辦公室。7、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應立即停止使用，并及時報告 藥品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。8、一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后，按國務院醫(yī)療廢物管理條例規(guī)定 處置。9、對骨科內(nèi)固定器材、心臟起搏器、血管

15、內(nèi)導管、支架等植入性或介入性 的醫(yī)療器械， 必須建立詳細的使用記錄。 記錄必要的產(chǎn)品跟蹤信息， 使產(chǎn)品具有 可追溯性。器材條形碼應貼在病歷上。供應室護士長職責1、在護理部、科護士長領(lǐng)導下，根據(jù)全院工作計劃制定本室工作計劃并組 織實施，定期總結(jié)。負責組織醫(yī)療器材、敷料的制備、消蠹滅菌、儲存、供應和 行政管理工作；是本科護理質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進第一責任人， 應對護理部、 科護士長負責。2、 負責本科室護理人員的素質(zhì)培養(yǎng)，樹立為臨床一線服務的觀念。3、負責本室各崗位值班人員的工作安排， 保證每日工作任務的完成和工作 質(zhì)量。4、 、督促檢查無菌物品的滅菌及物品供應情況。5、 嚴格監(jiān)測高壓蒸汽滅菌器

16、的滅菌效果。6、領(lǐng)導本室工作人員共同遵守醫(yī)院內(nèi)各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。7、負責抽查供應室各種物品及使用單位的物品保管情況。8、負責請領(lǐng)、報損本室器材、被服及其它物品。9、負責本室工作人員的繼續(xù)教育及技能訓練，不斷提高其工作水平。10、 征求臨床科室意見和建議，加強溝通和協(xié)調(diào)，以改進物資供應工作。供應室護士職責1、在護士長領(lǐng)導下進行工作。遵守院內(nèi)、室內(nèi)各項規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī) 程。2、負責各種醫(yī)療器械的活潔、包裝及各種敷料的裁剪、制備工作。3、負責院內(nèi)一切無菌醫(yī)療器械、敷料、溶液及有傳染性被服用品的高壓消 蠹工作，保證消蠹物品的絕對無菌及安全使用。4、負責與病房及有關(guān)單位的無菌物品交換工作，

17、 堅持下收下送， 做到態(tài)度 和藹、堅持原則。5、做好院內(nèi)臨時任務或急救工作的物品消蠹及供應工作。6、 、指導消蠹員進行醫(yī)療器材、敷料的制備、消蠹工作。7、組織、領(lǐng)導院內(nèi)臨時任務及急救工作所需物品的供應。8、 組織本室工作人員做好下收下送工作，深入臨床第一線征求意見，改進 工作供應室工作制度1、 及時供應各科室醫(yī)療器材、敷料，并保證絕對無菌。供應器材的范圍由 各院自行規(guī)定。2、 在供應器材類別以內(nèi)的物品，由供應室按月造預算，向有關(guān)科室請領(lǐng)。凡需要新添或改裝醫(yī)療器械時，必須經(jīng)院長或主管業(yè)務副院長批準。3、 供應手續(xù)：(1)在供應器材范圍以內(nèi)的用品，除不便攜帶者外，一律由門診和臨床科室 做好需用計劃

18、(基數(shù))，由供應室每日定時送各科室，采取收舊補新的方法主動 供應。(2)凡不在供應器材范圍以內(nèi)及臨時或急診用物，則由科室自借和歸還。(3)各科室如需特殊器材，應預先通知，以便準備。(4)供應物品如有錯誤和損壞， 應立即通知供應室， 以便及時了解、 糾正和 補換。(5)凡沾有膿血的器械，須由科室立即洗滌活潔，以免凝固損壞。傳染病用 過之物品，由各科室先行消蠹后方可退還。(6)凡無菌日期超過一周或封口已被拆開者，一律不得再用。4、 對準備器材、敷料的要求：(1)所有包布、治療巾及孔巾必須活潔無損，做到每次用后一律換洗。(2)金屆器械，每次活洗后擦油，以免生銹損壞。(3)各種針頭應做到活潔、通暢、銳

19、利，斜面的大小、針梗長度要符合要求。(4)玻璃類器皿應按規(guī)定沖洗活潔，嚴密滅菌。(5)刀剪等銳利器械應與一般器械分開，單獨保管。(6)橡皮用品應保存于較涼地方，冬天避免受凍，防止銳形折疊。手套應定 期檢查上粉，凡質(zhì)量變軟或有粘連時，一律不得再用。(7)所有物品，必須掛牌標明品名、數(shù)量、成人或小兒使用，并注明滅菌日 期、包扎人編號，以便檢查。(8)敷料須輕松、柔軟、平滑而易于吸水。所有毛邊應折在里面，無異物， 大小適宜，使用前必須嚴格滅菌。5、消蠹滅菌工作：(1)根據(jù)物品性質(zhì)采用適當?shù)臏缇椒?，嚴格掌握無菌程序和時間。(2)采用高壓蒸氣滅菌法時，滅菌前須檢查包布是否雙層并無破損， 物品是 否活潔

20、，包扎是否嚴密。放置玻璃器材時不得擠壓。消蠹員不得擅自離開，應嚴格掌握壓力和時間，以保證火困效果。火困完畢后，必須待汽壓表的指針下降至“0”處，方可打開鍋門，以免發(fā)生危險。定期鑒定高壓鍋的滅菌效能，注意高壓滅菌器的保養(yǎng)工作，每次(日)使用前要洗刷一次。(3)拿取無菌物品時，必須洗凈雙手；滅菌時，戴口罩、帽子，穿工作服。(4)已滅菌物品和未滅菌物品應嚴格分開放置，以免混淆。(5)凡不用高壓滅菌的物品，則用煮沸法，如玻璃、搪瓷類，應放入冷水中,待水煮沸后煮10分鐘；橡皮類則須待水溫后放入煮10分鐘。(6)不適用以上方法者可用化學藥品消蠹，如刀、剪、膀胱鏡、腸線等，浸 泡前必須洗刷活潔，所用消蠹溶液應定期更換(容器應消蠹)。衛(wèi)生工作制度1、 把愛國衛(wèi)生運動列入醫(yī)院工作的議事日程。成立愛國衛(wèi)生運動委員會或 小組，每年至少開會四次。2、 為服務人群提供衛(wèi)生與健康宣傳教育服務，提高衛(wèi)生與健康意識，增進 服務人群的身體健康素質(zhì)。3、 、要認真搞好室內(nèi)、環(huán)境和個人衛(wèi)生，切實貫徹飲食衛(wèi)生 五、 四”制， 認 真執(zhí)行隔離消蠹制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交義感染。4、 、堅持突擊與經(jīng)常相結(jié)合，建立每日活掃和每周大活掃的衛(wèi)生制度，節(jié)假 日大搞突擊衛(wèi)生運動。5、 認真抓好衛(wèi)生檢查、競賽、評比，定期公布檢查結(jié)果。6、 有