1、內(nèi)部控制評價報告、工作底稿 xx股份有限公司20xx年度內(nèi)部控制評價報告董事會全體成員保證本報告內(nèi)容真實、準確和完整，沒有虛假記載、誤導性陳述或者重大遺漏。xx股份有限公司全體股東： xx公司董事會（以下簡稱“董事會”）對建立和維護充分的財務(wù)報告相關(guān)內(nèi)部控制制度負責。 財務(wù)報告相關(guān)內(nèi)部控制的目標是保證財務(wù)報告信息真實完整和可靠、防范重大錯報風險。由于內(nèi)部控制存在固有局限性，因此僅能對上述目標提供合理保證。 董事會已按照企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范要求對財務(wù)報告相關(guān)內(nèi)部控制進行了評價，并認為其在xxxx年xx月xx日（基準日）有效或在以下方面存在重大缺陷：對重大缺陷的說明。公司已對該缺陷采取（或擬對該缺

2、陷采?。┤缦抡拇胧?整改措施。 我公司聘請的會計師事務(wù)所名稱已對公司財務(wù)報告相關(guān)內(nèi)部控制有效性進行了審計，出具了審計意見。 我公司在內(nèi)部控制自我評價過程中關(guān)注到的與非財務(wù)報告相關(guān)的內(nèi)部控制缺陷情況包括具體缺陷情況。 董事長：（簽名）xx股份有限公司 日期 上市公司董事關(guān)于董事會關(guān)于公司內(nèi)部控制的自我評估報 告審議的工作底稿 一、董事對公司內(nèi)部控制的自我評估應(yīng)完成工作底稿，形成評估依據(jù)。 二、公司董事會秘書至少應(yīng)于董事會審議公司年度報告會議通知發(fā)出時，將本底稿交給各董事。 三、該底稿應(yīng)由董事親筆填寫。 四、公司應(yīng)為董事填寫工作底稿有關(guān)內(nèi)容提供便利。 五、董事在審議內(nèi)部控制自我評估報告之前，應(yīng)

3、至少關(guān)注以下內(nèi)容并形成工作底稿： 1.公司是否已經(jīng)建立內(nèi)部控制制度并形成書面文件。是否 2.檢查監(jiān)督部門設(shè)臵情況 （1）公司是否已確定一個或多個專門職能部門（以下簡稱“檢查監(jiān)督部門”）負責內(nèi)部控制的日常檢查監(jiān)督工作。是否 如是，請說明該部門名稱。 （2）如已確定檢查監(jiān)督部門，公司是否根據(jù)相關(guān)規(guī)定以及公司情況配備專門的內(nèi)部控制檢查監(jiān)督人員。是否 如是，請說明配備人數(shù)。 （3）檢查監(jiān)督部門負責人的任免由誰決定。 3.檢查監(jiān)督部門報告情況 （1）檢查監(jiān)督部門是否定期直接向董事會或其下設(shè)審計委員會等專業(yè)委員會報告內(nèi)部控制檢查監(jiān)督工作情況。是否 如是，請說明本年度報告次數(shù)。 （2）本年度檢查監(jiān)督部門發(fā)現(xiàn)

4、的問題都有哪些。（3）檢查監(jiān)督部門對發(fā)現(xiàn)的問題是否提出過解決建議。 是否 如是，請說明具體建議。 4.截至評估報告編報之日，公司對檢查監(jiān)督部門發(fā)現(xiàn)的問題已采取的更正或改進措施有哪些。 5.公司是否聘請過中介機構(gòu)協(xié)助本公司建立健全內(nèi)部控制制度。是否 6.獨立董事內(nèi)部控制評估過程中的工作 （1）董事會審議本年度年報前，獨立董事是否與財務(wù)總監(jiān)、財務(wù)部門負責人及報表編制人員進行過溝通。是否 （2）在與上述人員進行溝通過程中，獨立董事是否發(fā)現(xiàn)在編制年報時，公司存在對本年度內(nèi)季報、半年報已披露內(nèi)容進行調(diào)整的情況。是否 （3）本年度獨立董事是否就年報審計問題與會計師事務(wù)所進行過溝通。是否 （4）在與會計師事

5、務(wù)所溝通過程中，獨立董事是否發(fā)現(xiàn)在編制年報時，公司存在對本年內(nèi)度季報、半年報已披露內(nèi)容進行調(diào)整的情況。是否 （5）在與會計師事務(wù)所溝通過程中，獨立董事知悉公司與財務(wù)報告相關(guān)的內(nèi)部控制存在的問題有哪些。 （6）本年度公司是否發(fā)生過對已披露財務(wù)信息進行更正或補充的情況。是否 如是，請說明發(fā)生的次數(shù)和基本情況。 （7）如本年度存在對季報、半年報已披露內(nèi)容進行調(diào)整的情況或發(fā)生過對已披露財務(wù)信息進行更正或補充的情況，獨立董事是否在內(nèi)部控制方面提出解決措施，并與管理層溝通。是否 如是，請說明提出的具體措施。 （8）如聘請過中介機構(gòu)協(xié)助公司建立健全內(nèi)部控制制度，在與該中介機構(gòu)溝通過程中，獨立董事是否知悉公司內(nèi)部控制存在的問題。是否 如是，請說明存在的問題。 7.董事會在自我評估過程中發(fā)現(xiàn)的問題 （1）本年度，是否發(fā)現(xiàn)公司財務(wù)報告或相關(guān)信息存在不真實、不準確或不完整的情況。是否 （2）本年度是否發(fā)生被相關(guān)部門或監(jiān)管機構(gòu)（如工商、稅務(wù)、環(huán)保部門等）處罰的情況。是否 如是，請說明具體情況。 （3）本年度公司是否發(fā)生因內(nèi)控缺失而造成的重大資產(chǎn)損失。是否 如是，請說明具體情況及原因。 （4）公司是否存在由于高管舞弊而導致內(nèi)部控制失效的情況。是否 （5）董事會是否