1、小兒睡眠呼吸暫停綜合征,常州市第一人民醫(yī)院 蘇州大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 王永清,睡眠的生理學(xué)意義,消除疲勞、恢復(fù)體力 保護(hù)大腦、恢復(fù)精力 提高機(jī)體的免疫力 對(duì)兒童，睡眠有促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育的特殊意義,小兒正常睡眠時(shí)間,03月 -平均睡眠時(shí)間 1620h -14h睡眠，然后12h清醒 -白天和晚間睡眠時(shí)間相等 312月 -4月齡時(shí)，共1415h -6月齡時(shí)，共1314h，白天2次小睡共3h -912月齡時(shí)，白天小睡24h -到9月齡時(shí)，70%80%晚間睡眠時(shí)間已固定,Nelson 兒科學(xué)，17版，2007；99,小兒正常睡眠時(shí)間,13歲 -共1214h -白天小睡1.53.5h -白天一次小睡 -晚間醒來

2、的情況經(jīng)常發(fā)生 36歲 -共1112h -白天小睡時(shí)間減少 -大部分5歲左右白天小睡停止 -20%的兒童發(fā)生晚間醒來,Nelson 兒科學(xué)，17版，2007；99,小兒正常睡眠時(shí)間,612歲 -共10h -白天睡眠時(shí)間很少 -上學(xué)日和不上學(xué)日夜間睡眠時(shí)間差別增大 12歲以上 -理想時(shí)間9h -實(shí)際時(shí)間7h -睡眠方式不規(guī)則，受生活方式影響大 -就寢晚而起床早,Nelson 兒科學(xué)，17版，2007；99,兒童睡眠呼吸異常的定義,以呼吸周期的長(zhǎng)度為基礎(chǔ) 呼吸異常持續(xù)2個(gè)或超過2個(gè)呼吸周期 并伴有3%動(dòng)脈血氧飽和度下降,WATERS K A, Am J Med Genet, 1995, 59(4)

3、: 460-466.,呼吸暫停,呼吸暫停指在一段時(shí)間內(nèi)呼吸氣流量的完全中斷 正常人在呼氣末可有一段的呼吸間歇，但一般在10秒以內(nèi) 呼吸暫停：氣流停止10秒以上 睡眠呼吸暫停綜合癥：睡眠時(shí)每小時(shí)呼吸暫停次數(shù)在5次以上。兒童有別于成人，1歲以上每小時(shí)1次以上的呼吸暫停，無論持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短，均為異常！ 睡眠低通氣：氣流中斷不完全，但呼吸流量的降低50%以上的時(shí)間超過10秒,不同年齡睡眠呼吸異常的表現(xiàn),嬰幼兒 呼吸帶響聲 夜間睡眠紊亂 學(xué)齡前兒 打鼾 張口呼吸 學(xué)齡兒 行為和口腔問題,Hsueh-yu L, Chang Gung Med J,2009;32:24757,兒童OSAS判定,兒童阻塞性睡眠

4、呼吸暫停不論時(shí)間長(zhǎng)短 如果呼吸暫停指數(shù)(apnea index,AI),即發(fā)生呼吸暫停的次數(shù)超過1次/h 應(yīng)認(rèn)為異常,AMERICAN THORACIC SOCIETY. Am J Respir Crit Care Med,1996, 153(2): 866-878.,兒童OSAS定義,一種睡眠呼吸紊亂 持續(xù)性的部分上呼吸道阻塞和(或)間歇性的完全阻塞 正常睡眠通氣和睡眠方式被打亂,AMERICAN THORACIC SOCIETY. Am J Respir Crit Care Med,1996, 153(2): 866-878.,OSAS in children is a disorder

5、of breathing during sleepcharacterized by prolonged partial upper airway obstruction and/or intermittent complete obstruction(obstructive apnea) that disrupts normal ventilation during sleep and normal sleep patterns. It is associated with symptoms including habitual (nightly) snoring, sleep difficu

6、lties, and/or daytime neurobehavioral problems. Complications may include growth abnormalities, neurologic disorders, and cor pulmonale, especially in severe cases. Various risk factors have been identified and are defined.,概況及歷史,伴睡眠障礙的呼吸方式在小兒發(fā)生率達(dá)11% 小兒睡眠呼吸暫停綜合征（SAS）在出生后6天即有發(fā)病報(bào)道 1976年Guilleminault首次

7、報(bào)道OSAS 特點(diǎn):睡眠時(shí)間斷性上氣道部分或完全梗阻 臨床表現(xiàn)：睡眠時(shí)打鼾、呼吸暫停，白天嗜睡等 未治療的OSAS可出現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育遲滯、肺心病、及精神智力發(fā)育遲緩,SAS分型,阻塞型（OSAS）：發(fā)作時(shí)口鼻無氣流，胸腹式呼吸仍存在 中樞型（CSAS）：發(fā)作時(shí)口鼻氣流及胸腹式呼吸同時(shí)停止，膈肌、肋間肌活動(dòng)亦停止 混合型(MSAS)：在一次睡眠呼吸暫停過程中，先出現(xiàn)中樞型呼吸暫停，繼而出現(xiàn)阻塞型呼吸暫停,兒童OSAS表現(xiàn),表現(xiàn)：呼吸暫停、通氣不足，伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，SaO2頻繁下降，白天嗜睡等 特殊表現(xiàn): -尿床、夜間多汗、滿床翻滾或頭朝下跪臥的異常睡姿 -白天困倦嗜睡癥狀不及成人明顯 -注意

8、力不集中、多動(dòng)、學(xué)習(xí)成績(jī)下降、認(rèn)知障礙 -反復(fù)呼吸道感染等 發(fā)生率 -學(xué)齡兒 23% -36歲 可達(dá)13%,Carolyn E I-L，AJRCCM，2007；175：436441,OSAS病因,扁桃體/腺樣體肥大 顱面過小畸形 Down綜合征（50%可伴發(fā)） 肥胖（ 17%可伴發(fā)） 腦癱 神經(jīng)肌肉疾病 哮喘 松軟眼瞼綜合征 罕見者：Rubinstein-Taybi綜合征、糖原累積癥1型、多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤等,OSAS誘因,男性 神經(jīng)因素：支配上氣道的腦神經(jīng)病變 基因背景：HLA-A2,ACE基因I/D多態(tài)性 ADHD 安眠鎮(zhèn)靜劑、乙醇、頭頸部燒燙傷、頸部腫瘤/腫塊壓迫等 喉功能不全 脆性X綜合

9、征 先天性巨結(jié)腸 后鼻孔息肉 糖尿病 ,CSAS病因,確切病因尚未明了 可能與下列部位病變有關(guān) -神經(jīng)系統(tǒng) -神經(jīng)-肌接頭處 -肌肉系統(tǒng),OSAS對(duì)機(jī)體的影響,OSAS 夜間缺氧 心動(dòng)過緩 高碳酸血癥 心律失常 心跳停止 缺氧性驚厥 發(fā)作頻繁或持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng) 肺動(dòng)脈高壓 肺心病及右心衰竭 長(zhǎng)期慢性缺氧 干擾腦能量代謝,打鼾,打鼾是由吸入氣流沖擊狹窄的咽部氣道造成造成咽后壁軟組織的振動(dòng)所致 睡眠時(shí)習(xí)慣性打鼾，是兒童上氣道阻力增加的特征 總體發(fā)生率3.212.1% 學(xué)齡前及學(xué)齡期兒童發(fā)病率的中位數(shù)為10%；9歲后逐漸降低,打鼾,通常不導(dǎo)致氣體交換異常、睡眠障礙，以及其他的不良后果 但23%的習(xí)慣性打

10、鼾者伴有相關(guān)的臨床疾病 兒童癥狀性習(xí)慣性打鼾與阻塞性呼吸睡眠暫停比例為3:1 5:1,OSAS臨床分型及共同表現(xiàn),型：有明顯淋巴樣組織增生，無肥胖 型：輕度上氣道淋巴樣組織增生，肥胖為主,Oscar S C，Proc Am Thorac Soc, 2008；5：274282,兒童OSAS亞型的共同表現(xiàn),習(xí)慣性打鼾（至少每周3晚） 睡眠不安，常醒 大汗（嬰幼兒+習(xí)慣性打鼾尤能提示診斷） 夜驚或夢(mèng)魘 尿床 父母陳述患兒有呼吸停頓 講話帶鼻音及鼻塞 張口呼吸，經(jīng)鼻氣流受限 常去社區(qū)醫(yī)師看呼吸相關(guān)癥狀 縮頜,Oscar S C，Proc Am Thorac Soc, 2008；5：274282 Kah

11、n A，Sleep,1993;16:409413,Crouzon syndrome,OSAS亞型間的不同點(diǎn),Oscar S C，Proc Am Thorac Soc, 2008；5：274282,Oscar S C，Proc Am Thorac Soc, 2008；5：274282,兒童OSA基因環(huán)境與OSA嚴(yán)重度關(guān)系,小兒OSAS和通氣不足的解剖因素,鼻 -前鼻狹窄 -后鼻孔狹窄/閉鎖 -鼻中隔偏曲 -季節(jié)性/常年性鼻炎 -鼻息肉、異物、血腫 鼻咽和口咽 -腺樣體/扁桃體肥大 -巨舌癥 -其他 水囊狀淋巴管瘤、腭裂修補(bǔ)、咽大部損害,小兒OSAS和通氣不足的解剖因素,顱面 -小頜/頜后縮 -面

12、部發(fā)育不良 -下頜骨發(fā)育不良 -顱面腫瘤 -骨和內(nèi)分泌疾病 -軟骨發(fā)育不全 -糖原累積病,功能因素導(dǎo)致小兒OSAS,快速動(dòng)眼相睡眠-有關(guān)的咽張力降低 異常的神經(jīng)控制 -全身性張力減退（如21-三體） -中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷（出生時(shí)窒息、腦癱） -腦干功能障礙 -Chiari畸形 -枕骨大孔狹窄（如軟骨發(fā)育不全） -損傷（如缺氧、腫瘤、感染）,功能因素導(dǎo)致小兒OSAS,藥物 -鎮(zhèn)靜劑：水合氯醛、苯二氮卓類、吩噻嗪 -麻醉藥 -毒品 其他 -自發(fā)性機(jī)能不良 -吞咽困難 -口腔分泌物過多 -肥胖 -早熟,小兒OSAS癥狀 （1）,最顯著癥狀 睡眠時(shí)打鼾 睡眠相關(guān)的呼吸困難 其他 用口呼吸（夜間和白天，因

13、鼻堵嚴(yán)重） 胸腹反向異常呼吸 夜間經(jīng)常咳嗽或氣哽 躁動(dòng)不安，大汗 異常睡眠體位 遺尿 經(jīng)常夜驚或夢(mèng)魘 夢(mèng)游,小兒OSAS癥狀（2）,白天常常表現(xiàn)為晨起頭痛、困倦、易激惹、鼻塞、張口呼吸、行為異常、嗜睡、注意力不集中、反復(fù)上呼吸道感染等 長(zhǎng)期發(fā)作病兒可出現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育落后、高血壓、心臟擴(kuò)大、右心衰竭及肺心病等體征，胰島素抵抗甚至代謝綜合征等。部分嬰幼兒以心肺功能衰竭而首診,不同年齡段SDB臨床癥狀,蒙逖航,醫(yī)學(xué)綜述,2008;14(20):31413143,OSA引起心血管事件的細(xì)胞學(xué)機(jī)制,小兒OSAS的分子及細(xì)胞學(xué)機(jī)制 （炎癥機(jī)制）,血中數(shù)種粘附分子水平升高 C-反應(yīng)蛋白濃度升高 腺樣體扁桃體、呼

14、出氣冷凝物中白三烯水平升高 內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙-很可能是微血管內(nèi)炎癥反應(yīng)開始及發(fā)展的基礎(chǔ) T淋巴細(xì)胞 腺樣體扁桃體CD4+細(xì)胞表達(dá)LT1-R、LT2-R增加,LT-R在扁桃體的表達(dá),Athanasios G，Chest，2008；134：324331,輔助檢查,影像學(xué)(CT、MRI) 纖維鼻咽鏡檢查：可見上氣道狹窄 上呼吸道、食管測(cè)壓：可查見阻塞部位,初步診斷,打鼾、張口呼吸、憋氣等病史, 持續(xù)3個(gè)月以上 體檢 鼻咽側(cè)位X線片及纖維鼻咽喉鏡檢查,A, adenoid; N, nasopharyngeal measurement; P, pharyngeal measurement; T, ton

15、sil. T/P 0.479提示中重度OSA。A/N 0.74以上,A M Li, Arch Dis Child 2002;87:156159,確 診,多導(dǎo)睡眠圖（PSG）監(jiān)測(cè)結(jié)果 右表示兒童PSG正常值,PSG診斷標(biāo)準(zhǔn)及分度,診斷標(biāo)準(zhǔn) -呼吸暫停(Apnea)5秒 -呼吸暫停指數(shù)AI1次/小時(shí) -低通氣(Hypopnea)以口鼻氣流振幅下降50%持續(xù)5秒以上，伴血氧飽和度降低3%以上 -呼吸暫停低通氣指數(shù)AHI5次/小時(shí) 分度（依據(jù)AHI ） 輕度：510 中度： 1020 重度： 20以上,PSG應(yīng)用指征,鑒別診斷原發(fā)性鼾癥及OSAS 病態(tài)睡眠模式(白天睡眠過多等)的兒童 為外科手術(shù)證實(shí)睡

16、眠時(shí)有呼吸阻塞 評(píng)估增殖體、扁桃體切除術(shù)或上呼吸道其他手術(shù)的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn) 評(píng)估喉軟骨軟化病的夜間癥狀加重或出現(xiàn)肺(源)性心臟病 評(píng)估白天睡眠過多、打鼾、肺源性心臟病的肥胖兒 評(píng)估患鐮狀細(xì)胞性貧血的兒童 (因其有血管閉塞的風(fēng)險(xiǎn)) 評(píng)估增殖體、扁桃體切除術(shù)后又復(fù)發(fā)打鼾的兒童 監(jiān)測(cè)使用CPAP治療的患兒,Liner LH, Curr Opin Pediatr,2006, 18(3): 272-276.,兒童應(yīng)用PSG的限制,檢查的首夜效應(yīng)（有70例217歲報(bào)道，首夜檢查輕癥病例假陰性率9%） 健康嬰幼兒，睡眠剝奪有時(shí)會(huì)顯著增加OSA事件 水合氯醛有時(shí)會(huì)異常加重大氣道阻塞,S L Verhul

17、st，Arch Dis Child 2006;91:233237,NAP PSG與OVERNIGHT PSG,40名，1月齡16.3歲 干預(yù)：2/3病例接受了水合氯醛鎮(zhèn)靜 結(jié)果：NAP研究診斷SDB -敏感性 74% -特異性 100% -陽性預(yù)測(cè)值 100% -陰性預(yù)測(cè)值 17% 提示：NAP陰性尚不能完全除外SDB，須進(jìn)行OVERNIGHT研究,Marcus CL, Pediatr Pulmonol,1992;13:1621 Biban P,Pediatrics,1993;92:461463,兒童OSAS評(píng)分法,在無條件行PSG檢查時(shí)，可作替用 觀察指標(biāo) D：睡眠時(shí)呼吸困難 A：睡眠時(shí)觀察

18、到呼吸暫停 S：打鼾 計(jì)分法 D,S：無-0分；偶有-1分；常有-2分；總有-3分 A： 無-0分； 有-1分 公式：1.42D+1.41A+0.71S-3.83 結(jié)果判定：評(píng)分3.5，高度提示診斷,Brouillette R, J Pediatr. 1984;105:1014,兒童和成人OSAS比較,兒童和成人OSAS比較,兒童OSAS診斷延誤的原因,患兒醒的時(shí)候可能缺乏癥狀 醫(yī)生未獲得睡眠病史 父母或看護(hù)者以為小兒睡眠不足和打鼾不重要 孩子最嚴(yán)重的癥狀出現(xiàn)在睡眠的最后1/3時(shí)間,父母此時(shí)恰恰睡著了 年幼兒可不產(chǎn)生響的鼾聲 醫(yī)生沒有OSAS的概念,兒童OSAS治療目標(biāo)和相應(yīng)方案,輕度 -保持

19、睡眠衛(wèi)生 -減輕體重 -鍛煉身體等 -每年評(píng)定進(jìn)展 中度 -保持睡眠衛(wèi)生 -減輕體重 -鍛煉身體等 -每月評(píng)定進(jìn)展，決定下一步治療 重度 -上述措施 + 特殊治療,兒童OSAS治療選擇,腺樣體/扁桃體切除術(shù) 內(nèi)科治療 -鼻咽通道 -nCPAP通氣 -藥物治療 -鼻用激素 -抗生素 -鼻減充血?jiǎng)ǘ唐谟茫?-白三烯受體修飾劑,兒童OSAS治療選擇,減體重 其他的外科治療 懸雍垂腭咽成形術(shù) 顱面手術(shù) -下頜骨撐開牽引術(shù) -下頜骨/腭骨成形術(shù) -鼻狹窄/閉鎖的支架術(shù) -腭裂修補(bǔ)術(shù) 鼻中隔偏曲糾正、鼻息肉切除術(shù) 氣管造口術(shù),小兒扁桃體切除的適應(yīng)癥,伴有夜間阻塞性呼吸方式甚至更嚴(yán)重并發(fā)癥的扁桃體腫大 伴

20、有吞咽困難的腺樣體/扁桃體腫大 因腺樣體/扁桃體腫大引起的錯(cuò)位咬合 反復(fù)扁桃體化膿性鏈球菌感染 -1歲，7次/年 -2歲，5次/年 -3歲，3次/年 感染不甚頻繁，但因此失學(xué)較多或有并發(fā)癥 反復(fù)扁桃體周圍膿腫 持續(xù)鏈球菌攜帶 單側(cè)因新生物引起的扁桃體腫大,William WH，Pediatrics Current diagnosis & Treatment，19th ed，2009；467,腺樣體/扁桃體切除,全麻 推薦扁桃體囊內(nèi)切除（避免咽肌損傷） -減輕術(shù)后疼痛 -減少延遲性出血 -減輕脫水 -縮短恢復(fù)正?；顒?dòng)的時(shí)間 -減少鎮(zhèn)靜劑使用 Koltai PJ,Laryngosope，2002；

21、112（8pt2）：1719,腺樣體/扁桃體切除的高危因素,23歲 AHI10 ECG異常 體重同齡人5個(gè)百分點(diǎn) 病態(tài)肥胖 顱面部畸形 肌張力過低 肺心病,McColley S，Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1992；118（9）：940943 Goldberg S，Pediatr Pulmonol，2005；40（3）：205210 Rosen GM，Pediatrics，1994；93（5）：784788,腺樣體/扁桃體切除的療效,85%患兒癥狀明顯改善，尤其對(duì)顱面結(jié)構(gòu)正常者 逆轉(zhuǎn)OSA所致心臟改變 伴遺尿癥者，遺尿明顯改善或消失 呼吸紊亂指數(shù)明顯降低（6

22、9.314.2） 生活質(zhì)量評(píng)分明顯降低（77.633.2）,Gorur K,Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2001,59(1):41-46. Basha S,Laryngoscope,2005,115(6):1101-1103. Mitchell Int JPediatrOtorhinolaryngol,2004,68 (11):1375-1379.,CPAP治療,1986年，Guilleminalt首倡作為顱骨畸形所致OSA氣管切口術(shù)的替代治療 壓力設(shè)定通常應(yīng)維持SaO2 95%以上 壓力須依據(jù)生長(zhǎng)調(diào)節(jié) 嬰兒SDB， Guilleminalt建議壓力維持在睡眠

23、時(shí)食道壓不低于-8cmH2O,Guilleminalt C，J Pediatr，1993；122：8816,CPAP治療,可有效治療兒童OSA 可長(zhǎng)期家庭治療,可短期應(yīng)用 應(yīng)用年齡譜廣(生后1周19歲4月) 應(yīng)用的疾病譜寬,適應(yīng)證 -腺樣體扁桃體切除術(shù)后仍有OSA -病理性肥胖 -上氣道解剖異常、支氣管肺發(fā)育不良 -有嬰兒猝死綜合征家族史的嬰兒 -嚴(yán)重OSA術(shù)前治療 -充血性心力衰竭及神經(jīng)肌肉疾病等 對(duì)最終需要手術(shù)的嬰兒, 可作為達(dá)到外科手術(shù)年齡之前的暫時(shí)性治療,張亞梅,王桂香.中國全科醫(yī)學(xué), 2007, 10(2): 102-104.,年幼兒因顱面生長(zhǎng)快,應(yīng)每6月評(píng)價(jià)1次,不同年齡段nCPA

24、P的成功率,66名兒童，中重度OSA 1歲，18例；15歲，28例；612歲，12例；1319歲，8例 成功應(yīng)用 49例（74%），失敗17例（因?yàn)椴贿m應(yīng)） 通過家庭適應(yīng)性訓(xùn)練，失敗中的26%能長(zhǎng)期應(yīng)用 長(zhǎng)期應(yīng)用的不良反應(yīng)：皮膚刺激，鼻干燥 結(jié)論：兒童OSA應(yīng)用nCPAP簡(jiǎn)便易行，依從性好，在多數(shù)病例可長(zhǎng)期應(yīng)用,Massa F，Arch Dis Child，2002；87：438443,FT 失敗例 ST 成功例,不同年齡段nCPAP的成功率,Massa F，Arch Dis Child，2002；87：438443,成人OSA的藥物治療,未證實(shí)有效的藥物 -乙酰醋胺 -鹽酸普魯替林（抗抑郁藥） -可樂定 -茶堿-氨茶堿 -安宮黃體酮,Craig AH，Neuropsychi Dis Treat，2006；2（3）：30926,成人OSA的藥物治療,有效或可能有效的 -Modafinil -Ritanserin（5-羥色胺2A/2C受體拮抗劑）大鼠模型有效 -Raroxeti