1、.,兒童機(jī)械通氣治療,.,機(jī)械通氣的歷史和簡(jiǎn)介 呼吸機(jī)的組成和原理 機(jī)械通氣病人的血?dú)夥治?機(jī)械通氣的指征和禁忌癥 連接機(jī)械通氣的步驟 機(jī)械通氣的類型、模式和參數(shù) 機(jī)械通氣的準(zhǔn)備、效果判斷 機(jī)械通氣的撤機(jī) 機(jī)械通氣的報(bào)警和常見(jiàn)故障 機(jī)械通氣并發(fā)癥 機(jī)械通氣病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 機(jī)械通氣消毒維護(hù)和管理 機(jī)械通氣波形、曲線和環(huán) 病例分析,.,機(jī)械通氣的歷史,1950年，由于脊灰炎的暴發(fā)流行，開(kāi)始廣泛應(yīng)用長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣以維持生命。 如今，機(jī)械通氣在ICU中廣泛應(yīng)用，起到了重要的作用。,.,機(jī)械通氣的簡(jiǎn)介,呼吸支持是兒童危重病監(jiān)護(hù)中重要的部分。 資料顯示，機(jī)械通氣在危重病中的應(yīng)用顯著降低了發(fā)病率和死亡率。 如

2、果不必要時(shí)，應(yīng)盡量避免使用機(jī)械通氣；如果機(jī)械通氣無(wú)法避免，則盡早應(yīng)用。 必須記住的是，機(jī)械通氣永遠(yuǎn)不是一種治療的措施，它僅僅是一種支持的手段。,.,呼吸機(jī)的組成,.,呼吸機(jī)的工作原理,.,.,alarm,values,parameters,patient select,mode,控制面板,.,.,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用的目的,應(yīng)用機(jī)械通氣提供呼吸系統(tǒng)生理的通氣功能。 機(jī)械通氣通過(guò)調(diào)節(jié)通氣模式和氣道壓力改善有效的通氣和氧合。 機(jī)械通氣通過(guò)減少呼吸作功和改善有效通氣，從而減少心肌作功。,.,機(jī)械通氣病人的血?dú)夥治?normal arterial blood gas,.,ABG常用指標(biāo)和意義,PH PaO

3、2 PaCO2 HCO3- BE（剩余堿） TCO2（經(jīng)皮二氧化碳） CaO2(動(dòng)脈氧含量）,.,酸堿平衡評(píng)估的二大原則,原則一：PaCO2急性改變1mmHg，使PH值提高或降低0.008單位。 例如： PaCO240mmHg，PH 7.40 PaCO250mmHg，PH 7.32 PaCO230mmHg，PH 7.48,.,酸堿平衡評(píng)估的二大原則,原則二: 體內(nèi)堿變化0.67mEq/l，PH變化0.01單位。即PH升高0.15，堿升高了10mEq/l。反之， PH下降0.15，堿降低10mEq/l。,.,血?dú)夥治鲈跈C(jī)械通氣中的應(yīng)用,血?dú)庵笜?biāo)是建立機(jī)械通氣的重要依據(jù)。 血?dú)夥治鲈跈C(jī)械通氣過(guò)程中

4、的應(yīng)用。 建立通氣后2030分鐘 然后根據(jù)血?dú)庹{(diào)整參數(shù) 病情穩(wěn)定后，每天12次 血?dú)夥治鲈诔窓C(jī)時(shí)的應(yīng)用。,.,機(jī)械通氣的指征,型、型呼衰，經(jīng)氣道護(hù)理和無(wú)創(chuàng)氧療失敗。 嚴(yán)重的反復(fù)呼吸暫停發(fā)作。 心肺復(fù)蘇后。 神經(jīng)肌肉麻痹疾病引起呼吸微弱。 嚴(yán)重的中樞性呼衰。 嚴(yán)重頻繁抽搐影響呼吸。 原發(fā)病非呼吸系統(tǒng)，但需維持良好呼吸功能以保證氧供和通氣者 。,.,機(jī)械通氣的指征全球公認(rèn)的上機(jī)指征,窒息是指完全通氣停止。 急性通氣功能衰竭急性呼吸性酸中毒 潛在的急性通氣功能衰竭 改善氧和。當(dāng)?shù)脱跹Y由于以下因素引起，機(jī)械通氣不可避免 ： FRC（功能殘氣量）降低 過(guò)度呼吸作功 呼吸作功不夠,.,機(jī)械通氣的指征絕對(duì)

5、指征,肺泡通氣不足 呼吸暫停； PaCO250-55mmHg（非慢性高碳酸血癥者） 即將發(fā)生的通氣不足：PaCO2進(jìn)行性增高，肺活量0.6。 肺泡通氣不足臨床常見(jiàn)的疾病有：進(jìn)行性神經(jīng)肌肉病變、肺實(shí)質(zhì)病變、藥物中毒、中樞性通氣不足。,.,機(jī)械通氣的指征絕對(duì)指征,動(dòng)脈氧合不足 青紫（吸入氧濃度FiO20.6時(shí)） PaO20.6時(shí)） 嚴(yán)重氧合受損的其他指標(biāo)： （A-aDO2）（肺泡-動(dòng)脈氧分壓差）300mmHg （吸入氧濃度FiO2=1.0時(shí)） QS/QT（分流量/心輸出量）15%-20%。,.,機(jī)械通氣的指征相對(duì)指征,非呼吸系統(tǒng)的原發(fā)病，但需維持良好呼吸功能以保證氧供和通氣 如顱內(nèi)高壓、循環(huán)功能不

6、全（如心源性肺水腫）者。 降低代謝對(duì)呼吸的影響 如慢性呼吸衰竭、循環(huán)功能不全者。,.,機(jī)械通氣的禁忌征,機(jī)械通氣無(wú)絕對(duì)禁忌癥，但出現(xiàn)下列情況需注意。 1 氣胸或肺大泡 2 低血容量性休克 3 氣道異物 4 支氣管胸膜瘺,.,機(jī)械通氣連接的五個(gè)步驟,.,Step 1 建立人工氣道，人工通氣支持,建立人工氣道有利于通氣功能的支持以及防止氣道異物吸入。呼吸治療師有義務(wù)幫助醫(yī)生建立人工氣道，而且一旦氣道建立進(jìn)行人工通氣。 最初的機(jī)械通氣可以由“手法通氣”來(lái)完成。,.,.,BMV,.,Step 2保證心血管的穩(wěn)態(tài),建立正壓機(jī)械通氣可能影響病人的心血管穩(wěn)態(tài) ，這通常與以下因素有關(guān) ： （1）插管時(shí)處于應(yīng)激

7、狀態(tài)。 （2）插管過(guò)程的延遲。 （3）使用一些藥物例如肌松劑和麻醉劑等。 （4）機(jī)械通氣的不正確應(yīng)用。 （5）交感張力的降低 （6）靜脈回流的減少。,.,Step 3建立適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè)和監(jiān)測(cè)值基線,血壓 脈搏 建立靜脈通道 心電圖 中心靜脈壓（CVP） 動(dòng)脈通路開(kāi)放,.,Step 4建立機(jī)械通氣的方案,病人的呼吸必須在人工通氣的時(shí)候進(jìn)行初步的估計(jì)。 從手法通氣來(lái)模擬 。,.,Step 5連接機(jī)械通氣,機(jī)械通氣的目的是為了“維持”。 一旦出現(xiàn)不穩(wěn)定的情況或機(jī)械故障，你應(yīng)該給病人手法通氣。,.,選擇機(jī)械通氣類型,定壓通氣，新生兒及10Kg。 定容通氣，10Kg。,.,壓力預(yù)置型通氣、定壓通氣,壓力是不

8、變的，而容量在每次通氣時(shí)都是不同的。 定壓通氣型機(jī)器每次通氣時(shí)容量的變化是與肺順應(yīng)性和阻力、胸壁順應(yīng)性、病人的體位、以及病人意識(shí)狀態(tài)的變化有關(guān)。,.,壓力預(yù)置型通氣、定壓通氣,體積小，易移動(dòng) 便宜 輸送壓力不會(huì)超過(guò)預(yù)設(shè)值。 定壓通氣型機(jī)器主要應(yīng)用于非肺源性和胸廓疾病的病人，而且病人不會(huì)對(duì)抗機(jī)器。 這類機(jī)器主要用與嬰兒和新生兒。（10Kg）,.,容量預(yù)置型通氣、定容通氣,定容通氣型機(jī)器是目前廣泛應(yīng)用和操作簡(jiǎn)易的機(jī)器。 定容通氣型機(jī)器可以提供恒定的通氣容量，需要監(jiān)測(cè)其他的一些參數(shù)（例如壓力、流速、時(shí)間）以防止機(jī)械通氣的副作用。,.,容量預(yù)置型通氣、定容通氣,每次輸送的容量是可以控制的 。 容量是恒

9、定的，除了一些特殊的病理改變。 它可能提供過(guò)高的胸內(nèi)壓和氣道壓。 機(jī)器體積大，很重，不宜移動(dòng) 。 價(jià)格昂貴。,.,機(jī)械通氣類型,.,選擇機(jī)械通氣模式,A/C，SIPPV，IMV，SIMV，PSV，PEEP，CPAP，BIPAP（雙相氣道正壓通氣），BiPAP（無(wú)創(chuàng)通氣），IRV（反比通氣），APRV（氣道壓力釋放通氣），高頻通氣，NO吸入治療，ECMO,.,.,輔助控制通氣（A/C）,病人的每次吸氣努力都可以觸發(fā)機(jī)器輸送所設(shè)定的潮氣量（A）。當(dāng)病人自主呼吸的頻率下降至設(shè)定值，機(jī)器輸送設(shè)定的通氣量（A）。無(wú)自主呼吸時(shí)，提供強(qiáng)制性通氣（C）。,.,A/C (VC),A(輔助),C(控制),.,A/

10、C (PC),A,A,C,C,C,.,.,間歇指令通氣（IMV）,呼吸機(jī)將設(shè)定每分鐘通氣的頻率?？梢栽试S病人有自主呼吸，在自主呼吸上按設(shè)定的頻率通氣。（breath stacking）,.,IMV,.,同步間歇指令通氣（SIMV）,與IMV相似，但是機(jī)器供氣與病人的吸氣努力同步 ，并且在呼吸循環(huán)開(kāi)始前允許病人完成自己的呼氣。,.,SIMV,.,SIMV,.,壓力支持（PSV）,病人吸氣努力，觸發(fā)開(kāi)放活瓣，允許氣流以所設(shè)定的正壓輸送。由病人控制頻率和吸氣時(shí)間。 又稱為“PS”或“ABV”。 其數(shù)值為above “PEEP”或“CPAP”。,.,PSV,PSV,.,PSVSIMV,PSV與其他模式

11、的聯(lián)合應(yīng)用,.,PSV與其他模式的聯(lián)合應(yīng)用,PSV+CPAP,.,持續(xù)正壓氣道通氣（CPAP）,輸送持續(xù)的氣流（可以設(shè)定所需氧濃度）以達(dá)到所設(shè)定的壓力。,insp,EXP,.,壓力調(diào)節(jié)容量控制（PRVC）,.,壓力調(diào)節(jié)容量控制（PRVC）,PRVC時(shí)笫一次吸氣的壓力為 5cmH2O。 吸氣過(guò)程中自動(dòng)測(cè)定胸-肺順應(yīng)性并計(jì)算出下一次吸氣達(dá)到預(yù)設(shè)潮氣量所需吸氣壓力, 第二次吸氣壓力即為上一次計(jì)算值的75%, 以此類推直至第五次吸氣時(shí)巳能達(dá)到預(yù)設(shè)潮氣量。 一般相鄰兩次吸氣壓力差小于3cmH2O。 吸氣壓力在預(yù)置的壓力上限水平以下5cmH2O范圍內(nèi)自動(dòng)調(diào)節(jié)。,.,氣道壓力釋放通氣（APRV）,IRV-B

12、IPAP=APRV,.,氣道壓力釋放通氣（APRV）,允許病人在預(yù)設(shè)CPAP水平（20-30cmH2O）自主呼吸，在此基礎(chǔ)上周期性釋放壓力，引發(fā)大呼氣，減少功能殘氣量，促使CO2排出。,.,雙相氣道正壓通氣（BIPAP）,.,雙相氣道正壓通氣（BIPAP）,BIPAP屬于PCV所衍生的模式。 在兩個(gè)不同壓力水平上進(jìn)行自主呼吸。 高壓(Phigh)相當(dāng)于VCV中的平臺(tái)壓, 低壓(Plow)相當(dāng)于PEEP, Thigh相當(dāng)于呼吸機(jī)的吸氣時(shí)間(Ti), Tlow相當(dāng)于呼吸機(jī)的呼氣時(shí)間(Te), 呼吸機(jī)的頻率=60/Thigh+Tlow。,.,BIPAP衍生的形式,.,機(jī)械通氣的參數(shù),吸氣時(shí)峰壓（PI

13、P）在呼吸周期中，吸氣時(shí)達(dá)到的最大的壓力。 呼氣末正壓（PEEP）在吸氣結(jié)束和呼氣的時(shí)候保持的氣道正壓。（可以防止呼氣時(shí)肺泡的萎陷，以及可以降低肺泡再?gòu)垥r(shí)的作功，改善氣體的交換）,.,機(jī)械通氣的參數(shù),頻率（IMV）每分鐘機(jī)械通氣的次數(shù)。 吸入氧濃度（FiO2）吸入氣體的氧氣濃度。 吸氣時(shí)間（Ti）呼吸周期中吸氣段的時(shí)間長(zhǎng)短。 潮氣量（Vt）吸氣時(shí)所輸送的氣體容量。,.,PIP,Pplat,PEEP,.,選擇機(jī)械通氣設(shè)定參數(shù),Fset：新生兒25-35bpm，嬰兒20-30bpm， 兒童15-25bpm PIP：新生兒15-20mbar，嬰兒20-25mbar， 兒童25-35mbar PEEP

14、：新生兒3-5mbar，兒童2-3mbar 吸：呼：1：1.5-2.5 VT：7ml/Kg-10ml/Kg-12ml/Kg 流量：頻率VT3-5常數(shù) MV：頻率VT ,.,機(jī)械通氣前準(zhǔn)備,選擇適當(dāng)管徑的ETT，喉鏡，導(dǎo)芯，球囊面罩，吸引器，吸痰管，搶救車，留置胃管，抽出胃內(nèi)容物（防止插管時(shí)返流誤吸）。 插管前給予適當(dāng)過(guò)度面罩加壓給氧。 準(zhǔn)備阿托品0.01-0.02mg/Kg，min0.1mg，max1mg，防止刺激迷走竇性心動(dòng)過(guò)緩。,.,.,機(jī)械通氣前準(zhǔn)備,ETT管徑：4+年齡4 ETT深度：管徑3 插管前充分鎮(zhèn)靜和肌松： 安定：0.25-0.5mg/Kg 萬(wàn)可松：0.1mg/Kg,.,ET

15、Tube 6mm or patient8 years = cuffed tube,.,CXR判斷插管位置,ETT,.,機(jī)械通氣后參數(shù)調(diào)整,.,機(jī)械通氣效果的判斷,脈沖經(jīng)皮氧飽和度（SpO2） 呼吸指數(shù)（PaO2/ FiO2,P/F）:監(jiān)測(cè)肺換氣功能的主要指標(biāo)之一 。 氧合指數(shù)（OI） OI= FiO2MAP100/ PaO2 （MAP為平均氣道壓） OI 10-15有機(jī)械通氣指征，15-20呼吸衰竭，25-30嚴(yán)重呼吸衰竭，35-40時(shí)體外膜肺才有挽救的可能，OI5為正常。,.,機(jī)械通氣效果的判斷,肺泡-動(dòng)脈氧張力差（A-aDO2）:反映肺換氣功能。肺通氣/灌流失調(diào)、肺內(nèi)分流、彌散障礙均導(dǎo)致A

16、-aDO2增加。正常值10。 呼氣末二氧化碳(EtCO2)監(jiān)測(cè) 借助EtCO2的測(cè)定替代PaCO2，減少有創(chuàng)動(dòng)脈血?dú)夥治龅谋O(jiān)測(cè)。,.,機(jī)械通氣的監(jiān)測(cè),生命體征：心率（律）、脈搏、呼吸、血壓等。觀察胸廓抬舉或起伏的幅度、聽(tīng)診呼吸音等。 動(dòng)脈血?dú)夥治觯好看螀?shù)有較大調(diào)整，均應(yīng)在30min后作動(dòng)脈血?dú)?。若在病情相?duì)穩(wěn)定的情況下維持通氣中，可每天1次動(dòng)脈血?dú)夥治觥?胸部X線（CXR）檢查：通氣后即刻床邊CXR，通氣期間必要時(shí)可每天攝片1次。 其他重要臟器功能監(jiān)測(cè)： 意識(shí)、瞳孔、肝腎功能、消化道功能（胃潴留、出血）、體溫等。 ,.,機(jī)械通氣撤機(jī),原發(fā)的疾病已經(jīng)顯著的好轉(zhuǎn)。 應(yīng)用機(jī)械以及生理的判斷心肺功能

17、儲(chǔ)備良好。（CV，營(yíng)養(yǎng)，血糖，電解質(zhì)，血?dú)獾龋?臨床的檢查沒(méi)有影響自主呼吸和心肺穩(wěn)態(tài)的反指征。,.,機(jī)械通氣撤機(jī),指征：原發(fā)病明顯好轉(zhuǎn)或控制，自主呼吸活躍，且為有效呼吸，咳嗽有力，吞咽反射正常，神志清晰，血?dú)夥治稣＃€(wěn)定，胸片好轉(zhuǎn)。 步驟：將FiO2減至0.4-0.5，PEEP由4減至2-3mbar，降低呼吸頻率，改變通氣模式：IPPVSIMVSIMV+PSVPSV+CPAPCPAP 撤機(jī)操作：禁食6小時(shí)后，吸引分泌物，予以DX2mg預(yù)防喉水腫，拔管。,.,機(jī)械通氣撤機(jī)時(shí)臨床監(jiān)測(cè),吸凹這是嬰兒最重要的體征 。 呼吸的頻率和方式 。 心率和心律 。 皮膚顏色（是否有青紫，蒼白） 。 焦慮和/或

18、煩躁。,.,撤機(jī)失敗的原因,窒息，呼吸暫停 。 中樞抑制 。 醫(yī)源性因素 。 肺不張和/或氣道分泌物過(guò)多 。 殘存的原發(fā)疾病和/或感染。,.,.,通氣機(jī)報(bào)警分類*,第一等級(jí)：立即危急生命的情況 第二等級(jí)：可能危急生命的情況 第三等級(jí)：不危急生命的情況,* The American Association of Respiratory Care (AARC),.,第一等級(jí)報(bào)警 ！,停電或電池耗竭 窒息 未接氣源 過(guò)多氣體輸送 呼氣閥失靈 定時(shí)功能失效,電控制系統(tǒng) 回路壓力、流量、時(shí)間監(jiān)測(cè)、CO2分析 氣控系統(tǒng) 回路壓力、流量、時(shí)間監(jiān)測(cè) 回路壓力、流量、時(shí)間監(jiān)測(cè) 回路壓力、流量、時(shí)間監(jiān)測(cè),.,第二

19、等級(jí)報(bào)警 ！,電池耗竭 回路漏氣 混合器失效 回路部分阻塞 濕化器故障 PEEP喪失或過(guò)高 自動(dòng)切換,電控制系統(tǒng) 回路壓力、流量 氧傳感器 回路壓力、流量 回路內(nèi)溫度探針 回路壓力 回路壓力、流量,.,第三等級(jí)報(bào)警 ！,中樞神經(jīng)驅(qū)動(dòng)變化 阻抗的變化 PEEPi5cmH2O,回路壓力、流量、時(shí)間監(jiān)測(cè) 回路壓力、流量、時(shí)間監(jiān)測(cè) 回路壓力、流量,.,輸出參數(shù)報(bào)警壓力,定容通氣時(shí)，設(shè)定壓力報(bào)警上限為PIP上10cmH2O,下限為PIP下5-10cmH2O 。 高壓報(bào)警，呼吸機(jī)自動(dòng)打開(kāi)壓力釋放閥。 PIP過(guò)高或過(guò)低： MAP過(guò)高或過(guò)低： PEEP或CPAP過(guò)高或過(guò)低： 壓力無(wú)法回復(fù)到基線：回路受阻或呼氣

20、閥故障,.,輸出參數(shù)報(bào)警容量,容量過(guò)低：漏氣；病理變化； 容量過(guò)高：定壓通氣時(shí)，病情或肺部順應(yīng)性好轉(zhuǎn)。 自主呼吸時(shí)，容量過(guò)高或過(guò)低很常見(jiàn)。,.,輸出參數(shù)報(bào)警MV,MV過(guò)高：高通氣（機(jī)器自主觸發(fā)或病人過(guò)快觸發(fā)） MV過(guò)低：窒息、管道脫接或通氣量低。,.,輸出參數(shù)報(bào)警時(shí)間,頻率過(guò)快 頻率過(guò)慢 吸氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng) 呼氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng),.,輸出參數(shù)報(bào)警氣體,吸入氣體報(bào)警 氣體溫度過(guò)高 氣體溫度過(guò)低 吸入氧濃度過(guò)高 吸入氧濃度過(guò)低,呼出氣體報(bào)警 呼出氣PCO2 呼出氣PO2,.,機(jī)械通氣的并發(fā)癥,機(jī)械通氣病人病情突然惡化要考慮DOPE（管道異位、管腔堵塞、氣胸、機(jī)器故障）。 其他并發(fā)癥有：氣壓傷（包括氣胸、縱隔氣腫

21、、心包積氣），循環(huán)障礙（影響回心血量，血壓，引起心律失常），肺不張，喉?yè)p傷，氣管損傷，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，視網(wǎng)膜病變，支氣管肺發(fā)育不良。,.,機(jī)械通氣的并發(fā)癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VALI）,容量傷 肺損傷主要是吸氣末高肺容積和不恰當(dāng)?shù)墓δ軞垰饬浚‵RC）所致 不但肺泡過(guò)度膨脹，而且小氣道和肺泡周期性開(kāi)放、閉合也加重肺損傷。 主要表現(xiàn)為肺水腫，滅活PS物質(zhì)，表面張力升高，肺泡和小氣道塌陷 (air trapping)。 小潮氣量（Vt 6-8ml/kg）、限制PIP(35cmH2O)、適當(dāng)PEEP(最佳的PEEP)可降低機(jī)械通氣誘發(fā)的VALI。,.,機(jī)械通氣的并發(fā)癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VALI）,氣

22、壓傷:原因吸氣峰壓過(guò)高、肺泡過(guò)度膨脹。 氣胸：可產(chǎn)生致命性的張力性氣胸。氣胸典型表現(xiàn)為缺氧和紫紺，原有低氧血壓加重，患側(cè)胸廓膨脹，肋間隙增寬，叩診鼓音，呼吸音減弱或消失。心功能受影響時(shí)出現(xiàn)心率增快和血壓下降。胸部X線是診斷氣胸最可靠依據(jù)，但病情危重、臨床高度疑似氣胸時(shí)，應(yīng)先予胸膜腔診斷性穿刺、排氣，同時(shí)胸部X線檢查。診斷明確后行胸腔閉式引流。,.,機(jī)械通氣的并發(fā)癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VALI）,肺間質(zhì)氣腫：發(fā)生于肺泡基底層和支氣管血管鞘的邊緣。肺間質(zhì)積氣可以是氣壓傷的早期表現(xiàn)，X線檢查見(jiàn)特征性線狀空氣紋指向肺門，血管周圍氣泡征或胸膜下積氣。 縱膈氣腫、皮下氣腫：氣體由壁層胸膜進(jìn)入縱隔，胸部X線

23、檢查有特征性表現(xiàn)。當(dāng)氣體進(jìn)入頸、胸、腹等處的皮下組織，產(chǎn)生皮下氣腫，診斷靠皮膚觸診有握雪感。 心包積氣：臨床很少見(jiàn)。,.,機(jī)械通氣的并發(fā)癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）,臨床診斷： 胸片顯示有新發(fā)的或進(jìn)展性的滲出性改變 發(fā)熱 白細(xì)胞增多或白細(xì)胞減少 氣管支氣管膿性分泌物 胸片滲出性改變+上述另3項(xiàng)表現(xiàn)中的2項(xiàng)作為VAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。,.,機(jī)械通氣的并發(fā)癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）,發(fā)生VAP主要原因 氣管插管破壞了呼吸道免疫防御機(jī)制 氣道黏膜受損 吸入氣體濕化不足 病人胃腸道返流和誤吸 全身免疫力下降、正常菌群失調(diào) 醫(yī)療器械或醫(yī)護(hù)人員手消毒不徹底所致的交叉感染。,.,引起VAP的病原微生物,早發(fā)

24、肺炎 晚發(fā)肺炎 其他 肺炎鏈球菌 綠假單胞菌 厭氧菌 流感嗜血桿菌 腸桿菌屬 嗜肺軍團(tuán)菌 卡他莫拉菌 不動(dòng)桿菌屬 甲型和乙型流感 金黃色葡萄球菌 肺炎克雷伯桿菌 呼吸道合胞病毒 需氧革蘭氏陰性桿菌 粘質(zhì)沙雷菌 真菌 大腸桿菌 其他革蘭氏陰性桿菌 金黃色葡萄球菌,.,VAP的感染途徑,環(huán)境 器械 胃腸營(yíng)養(yǎng) 其他病人 工作人員 直接 咽喉部菌叢 接觸 病人菌叢 （皮膚、鼻、鼻竇、 吸入 胃、十二指腸 消化道、泌尿生殖道） 遠(yuǎn)處感染灶 下呼吸道 空氣來(lái)源 （空氣、呼吸機(jī)途徑） 血源性 肺炎,.,機(jī)械通氣的并發(fā)癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）,病原學(xué)診斷： 氣管插管內(nèi)抽吸分泌物作定性或定量培養(yǎng) 纖維支氣管

25、鏡獲得的保護(hù)性標(biāo)本刷（PSB）或支氣管肺泡灌洗液（BAL）定量培養(yǎng) 非支氣管鏡（即盲視下保護(hù)性套管）支氣管肺泡灌洗液（BAL）定量培養(yǎng)。,.,機(jī)械通氣的并發(fā)癥氣管插管并發(fā)癥,呼吸道損傷： 喉?yè)p傷：機(jī)械性損傷、導(dǎo)管管徑過(guò)粗、患者躁動(dòng)等原因，引起喉水腫、聲帶麻痹、聲門下狹窄，喉部肉芽腫。 氣管損傷：導(dǎo)管管徑過(guò)粗、插管位置于隆突處、氣囊過(guò)度充氣壓迫氣管、負(fù)壓太大，導(dǎo)致氣管黏膜受損，氣管糜爛、出血、潰瘍，甚至氣管軟化、穿孔、狹窄。,.,機(jī)械通氣的并發(fā)癥氣管插管并發(fā)癥,氣道管理不當(dāng) 導(dǎo)管堵塞：常見(jiàn)原因是痰液阻塞、導(dǎo)管折疊等，可造成窒息、缺氧。 脫管或移位：常見(jiàn)原因是患者躁動(dòng)、咳嗽、機(jī)器管道牽拉、膠帶固定

26、不牢、松動(dòng)等造成。一旦脫管需緊急處理，病情嚴(yán)重應(yīng)重新插管，病情好轉(zhuǎn)可按拔管處理。,.,機(jī)械通氣的并發(fā)癥氣管插管并發(fā)癥,肺不張：機(jī)械通氣病人肺不張，常見(jiàn)原因是吸痰不徹底，分泌物堵塞氣管；或插管過(guò)深入右支氣管，使左側(cè)肺不張。 ,.,機(jī)械通氣病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,.,MMAAS評(píng)分表（Modified Motor Activity Assessment Scale）,.,MMAAS評(píng)分表（Modified Motor Activity Assessment Scale）,.,MMAAS評(píng)分表（Modified Motor Activity Assessment Scale）,.,機(jī)械通氣病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物

27、,苯二氮唑類藥物： 咪達(dá)唑倫（Midazolam）：0.10.2mg/kg靜脈推注。然后咪達(dá)唑倫12g/（kgmin）靜脈維持（微泵輸注）。 靜脈起效時(shí)間13min，持續(xù)時(shí)間12hr。經(jīng)FDA批準(zhǔn)的ICU鎮(zhèn)靜藥，快速起效和失效，對(duì)CV副反應(yīng)小，靜推無(wú)疼痛 。咪唑安定療效為安定的2-4倍。 安定（diazepam）：IV0.1-0.2mg/Kg ，起效1.5-3 min，持續(xù)時(shí)間26hr。IV可以引起靜脈炎和栓塞，代謝產(chǎn)物nordiazepam半衰期長(zhǎng) 。,.,機(jī)械通氣病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物,阿片類藥物： 嗎啡（Morphine）:0.05-0.15mg/Kg,維持10-30ug/Kg/hr, 半衰

28、期2-3hr,導(dǎo)致組胺釋放（避免在哮喘及低血容量時(shí)應(yīng)用）；導(dǎo)致呼吸抑制；可能在新生兒中引起驚厥。 芬太尼（Fentanyl）:IV:0.5-2ug/Kg,維持0.5-1ug/Kg/hr,很少CV副反應(yīng)，除了心動(dòng)過(guò)緩；適用與CHD和創(chuàng)傷；可能會(huì)增加ICP。,.,機(jī)械通氣病人氣道管理,氣道吸引保持氣道暢通。 吸入氣體溫度（3035）、濕度（相對(duì)濕度100%）。 分泌物黏稠時(shí)注入少量生理鹽水（13ml），然后呼吸球囊加壓數(shù)次，使痰液稀釋后易于吸引。 吸引時(shí)檢查負(fù)壓（新生兒80-120mmHg，兒童100-150 mmHg）。,.,機(jī)械通氣病人氣道管理,吸痰管必須保持無(wú)菌。 每次吸痰前后充分供氧。 每

29、次吸引不超過(guò)1015秒。 吸痰管管徑以氣管插管管徑的1/2為宜。 吸引的間隔時(shí)間和頻率應(yīng)根據(jù)病人的個(gè)體需要而定。,.,氣道護(hù)理指征,需要去除呼吸道的分泌物: -聽(tīng)見(jiàn)粗濕啰音、痰鳴音； -可見(jiàn)的呼吸道分泌物增多； -監(jiān)護(hù)數(shù)值的改變（特別是SaO2)； - 血?dú)飧淖儯?.,一次性吸痰管,.,機(jī)械通氣病人胸部理療,包括拍背、體位引流、手法震動(dòng)或機(jī)器電震動(dòng)等。 目的為了清除呼吸道分泌物。 拍背可在整個(gè)呼吸周期執(zhí)行。 對(duì)嬰兒可使用嬰兒面罩進(jìn)行拍背，也可用三個(gè)手指形成杯或大魚際和小魚際配合進(jìn)行拍背。 拍背的頻率通常：兒童/成人大約60次/min，嬰兒大約40次/min，對(duì)重癥嬰兒和易引起支氣管痙攣者頻率要

30、慢。,.,機(jī)械通氣病人胸部理療,體位引流 定時(shí)變換體位，不僅利于氣道分泌物引流也可防止褥瘡的發(fā)生。 手法震動(dòng)。 拍背和震動(dòng)應(yīng)聯(lián)合使用，并能刺激患者咳嗽，促進(jìn)痰液的排出，增加PaO2。 ,.,airway management,.,通氣機(jī)的消毒與維護(hù),呼吸機(jī)面板，清水揩洗。 機(jī)身1000mg/L消毒靈揩洗后，用清水揩清。 管道使用一次，消毒一次，長(zhǎng)期使用者每周更換兩次。 加壓球囊每人一個(gè)，拆開(kāi)消毒。,.,通氣機(jī)的消毒法,藥物浸泡消毒法 1新潔爾滅：對(duì)細(xì)菌、真菌和病毒有較強(qiáng)的殺菌作用。一般物品浸泡30分鐘。 1洗必泰：對(duì)格蘭氏陽(yáng)性、陰性細(xì)菌及真菌有較強(qiáng)的殺滅作用。浸泡30分鐘。 0.04-0.2%

31、過(guò)氧乙酸:消毒時(shí)間2-120分鐘。對(duì)細(xì)菌、真菌、芽孢和病毒都具有殺滅作用。 2%戊二醛：對(duì)細(xì)菌繁殖體、芽孢、分枝桿菌、真菌和病毒都有殺滅作用，故使用廣泛。 70酒精：浸泡30分鐘。,.,通氣機(jī)的消毒法,氣體熏蒸消毒法 甲醛熏蒸法 環(huán)氧乙烷氣體消毒法 射線照射消毒法 高壓蒸汽消毒,.,通氣機(jī)的維護(hù)和管理,提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)維護(hù)與管理，提高機(jī)械通氣成功率。 設(shè)專人管理，專人使用。 對(duì)操作人員加強(qiáng)培訓(xùn)。 要做到防熱、防潮、防震、防腐蝕。 通氣機(jī)定期檢查、校準(zhǔn)。 避免通氣機(jī)帶故障運(yùn)行。 嚴(yán)格使用登記，每臺(tái)機(jī)器設(shè)有隨機(jī)卡片。,.,通氣機(jī)濕化器的管理,.,濕化器的分類,冷水濕化器 加熱濕化器 單伺服加熱濕化器

32、 雙伺服加熱濕化器 超聲霧化濕化器 熱濕交換器（人工鼻）,.,MR系列濕化器,溫度設(shè)置：32-36 相對(duì)濕度大于 95 絕對(duì)濕度 30mg/L,.,熱濕交換器（HME/HMEF）,也稱為人工鼻，為一次性消耗品。 內(nèi)含化學(xué)吸附劑，呼出氣體留住水份和熱量，用于吸入氣體的濕化和溫化。 每24小時(shí)更換一次。,.,機(jī)械通氣的曲線、波形和環(huán),.,流速-時(shí)間曲線(F-T curve),A.指數(shù)遞減波 B.方波 C.線性遞增波 D.線性遞減波 E.正弦波,.,流速-時(shí)間曲線(F-T curve),F.50%遞減波 G.50%遞增波 H.調(diào)整正弦波,.,VCV吸氣流速波形,Square=方波 ，Decelera

33、ting=遞減波，Accelerating=遞增波，Sine=正弦波,.,AutoFlow(自動(dòng)變流),.,吸氣流速曲線分析-鑒別通氣類型,.,VCV的壓力-時(shí)間曲線(P-Tcurve),.,平均氣道壓(mean Paw 或Pmean),.,PCV的壓力-時(shí)間曲線,.,壓力上升時(shí)間(壓力上升斜率或梯度),.,CMV和AMV的壓力-時(shí)間曲線,CMV AMV,.,SPONT/CPAP和PSV/ASB,SPONT/CPAP PSV/ASB,.,同步間歇指令通氣(SIMV),.,雙水平正壓通氣(BIPAP),.,BIPAP與VCV在壓力曲線的差別,.,高,低壓互相轉(zhuǎn)換時(shí)與自主呼吸的同步,.,BIPAP

34、衍生的其他形式BIPAP,CMV/AMV-BIPAP壓力-時(shí)間曲線 SIMV-BIPAP壓力-時(shí)間曲線 PhighPlow且ThighTlow, 即是CMV/AMV-BIPAP(也稱IPPV-BIPAP)或SIMV-BIPAP,.,BIPAP衍生的其他形式BIPAP,APRV壓力-時(shí)間曲線 PhighPlow,且ThighTlow時(shí), 即是IRV-BIPAP或APRV,.,BIPAP衍生的其他形式BIPAP,CPAP壓力-時(shí)間曲線 Phigh=Plow時(shí)即為CPAP,.,在VCV中根據(jù)壓力曲線調(diào)節(jié)峰流速(即調(diào)整吸/呼比),.,評(píng)估整個(gè)呼吸時(shí)相,.,評(píng)估平臺(tái)壓,.,容積-時(shí)間曲線,.,容積-時(shí)間

35、曲線臨床意義,.,氣體阻滯或泄漏的容積-時(shí)間曲線,呼氣阻滯,.,呼氣時(shí)間不足導(dǎo)致氣體阻滯,足夠的呼氣時(shí)間,無(wú)氣體阻滯 ；增加平臺(tái)時(shí)間未相應(yīng)增加TE,引起氣體阻滯,在IRV更多見(jiàn) 。,.,壓力-容積環(huán)(P-V loop),.,PEEP氣道峰壓 平臺(tái)壓潮氣量,.,氣道阻力和插管內(nèi)徑對(duì)P-V環(huán)的影響,.,使Paw增加的三種因素,因插管內(nèi)徑小于總氣管內(nèi)徑，阻力必然增加 。 由于氣道本身病變阻力增加，使隆突壓增加, 以致呼吸機(jī)端壓力也增加 。 吸氣流速的大小 。,.,吸氣流速大小對(duì)P-V環(huán)的影響,.,流速恒定(方波)VCV的P-V環(huán),.,遞減流速波的P-V環(huán)(VCV或PCV),.,測(cè)定第一拐點(diǎn)(LIP)

36、、二拐點(diǎn)(UIP）,.,測(cè)定第一拐點(diǎn)(LIP)、二拐點(diǎn)(UIP）,方法 a)使用肌松劑 b)頻率 6-8次/分, 吸/比=1:2 c)潮氣量為0.8-1.0升/次。 LIP呈平坦?fàn)? 即壓力增加，但潮氣量增加甚少或基本未增加, 此為內(nèi)源性PEEP(PEEPi), 在A點(diǎn)處壓力再加上2-4 cmH2O為最佳PEEP值。 UIP壓力再增加，但潮氣量增加甚少, 即為肺過(guò)度擴(kuò)張點(diǎn)。,.,.,自主呼吸P-V環(huán),.,順應(yīng)性改變的P-V環(huán),.,P-V環(huán)的斜率可了解肺順應(yīng)性,.,呼吸機(jī)流速設(shè)置不夠的P-V環(huán),.,肌松效果差的P-V環(huán),.,Sigh的P-V環(huán),.,增加PEEP在P-V環(huán)上的效應(yīng),.,流速-容積曲

37、線(F-V curve),.,方波和遞減波的F-V曲線,.,氣道阻塞嚴(yán)重的F-V曲線,.,F-V曲線反映有PEEPi,.,F-V曲線提示呼氣末有漏氣,.,壓力-流速環(huán)(P-FLOW環(huán)),.,CMV(IPPV) 模式的波形,.,AMV(IPPVassist) 模式的波形,.,間歇指令通氣(IMV)通氣波形,.,SIMV通氣波形,.,SIMV通氣波形,.,PC-CMV/AMV通氣波形,.,PC-SIMV通氣波形,.,壓力支持(PSV),對(duì)自主吸氣能力強(qiáng)的患者結(jié)合病情可給予較高的起始流速使達(dá)標(biāo)時(shí)間短,而整個(gè)吸氣時(shí)間不變, 但潮氣量即增加,.,壓力支持(PSV),對(duì)自主呼吸能力較弱者的患者給予較小的起始流速, 事實(shí)上使達(dá)標(biāo)時(shí)間和整個(gè)吸氣時(shí)間均稍增加, 結(jié)果使潮氣量增加,.,CPAP+PS的通氣波形,順應(yīng)性下降,患者吸氣力增加,.,SIMV+PS的通氣波形,.,PCV時(shí)順應(yīng)性降低丶阻力增高,.,呼吸回路泄漏的波形,.,呼吸管道內(nèi)有液體的波形,.,CASE ANALYSIS,.,病例分析1,4歲，女孩，2小時(shí)前車禍外傷，心肺驟停，嚴(yán)重腦外傷，經(jīng)CPR20分鐘后恢復(fù)自主心率