一、急性上呼吸道感染臨床路徑 一、急性上呼吸道感染臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）適用對象。第一診斷為急性上呼吸道感染（ICD10：J18.0）。 （二）概述。急性上呼吸道感染是鼻腔、咽或喉部急性炎癥的概稱。常見病原體為病毒（鼻病毒、冠狀病毒、Coxsackie及ECHO病毒、流感病毒、副流感病毒、RSV、腺病毒、PPLO），少數(shù)是細(xì)菌。其發(fā)病無年齡、性別、職業(yè)和地區(qū)差異。一般病情較輕，病程較短，預(yù)后良好。但由于發(fā)病率高，具有一定的傳染性，不僅影響生產(chǎn)勞動力，有時還可產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)積極防治。本病全年皆可發(fā)病，但以冬春季節(jié)高發(fā)，可通過含有病毒的飛沫或被污染的手和用具傳播，多為散發(fā)，但可在氣候突變時流行。由于病毒的類型較多， 人體對各種病毒感染后產(chǎn)生的免疫力較弱且短暫，并無交叉免疫，同時在健康人群中有病毒攜帶者，故1個人1年內(nèi)可有多次發(fā)病。急性上呼吸道感染約有90%由病毒引起。細(xì)菌感染可直接或繼發(fā)于病毒感染之后發(fā)生，以溶血性鏈球菌A組為多見，其次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和葡萄球菌等。當(dāng)有受涼、淋雨、過度疲勞等誘發(fā)因素，使全身或呼吸道局部防御功能降低時，原已存在于上呼吸道或從外界侵入的病毒或細(xì)菌可迅速繁殖，引起本病，尤其是老幼體弱或有慢性呼吸道疾病，如鼻竇炎、扁桃體炎者更易罹患。 （三）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南小兒內(nèi)科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）的臨床表現(xiàn)+實驗室檢查。 A.臨床表現(xiàn) 1.普通感冒(common cold)俗稱“傷風(fēng)”，又稱急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他癥狀為主要表現(xiàn)。常見病原體為鼻病毒、冠狀病毒、流感和副流感病毒，還有呼吸道合胞病毒、?？刹《竞涂滤_奇病毒等。起病較急，初期癥狀有咽干、咽癢或燒灼感，發(fā)病同時或數(shù)小時后，可有噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕，23天后鼻涕變稠。可伴咽痛，有時由于咽鼓管炎使聽力減退。也可出現(xiàn)流淚、味覺遲鈍、呼吸不暢、聲嘶、少量咳嗽等。一般無發(fā)熱及全身癥狀，或僅有低熱、不適、輕度畏寒和頭痛。檢查可見的體征有低熱、鼻腔粘膜充血、水腫、有分泌物，咽部輕度充血。如無并發(fā)癥，一般經(jīng)57天痊愈。2.病毒性咽炎和喉炎：急性病毒性咽炎由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及腸病毒、呼吸道合胞病毒等引起。臨床特征為咽部發(fā)癢和灼熱感，咽痛不明顯。當(dāng)有吞咽疼痛時，常提示有鏈球菌感染，咳嗽少見。急性喉炎多為流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引起，臨床特征為聲嘶、講話困難、咳嗽時疼痛，常有發(fā)熱、咽痛或咳嗽。體格檢查可見的體征有喉部水腫、充血，局部淋巴結(jié)輕度腫大和觸痛，有時可聞及喉部的喘息聲。3.皰疹性咽峽炎：常由柯薩奇病毒A引起，表現(xiàn)為明顯咽痛、發(fā)熱，病程約為1周。 檢查可見咽充血，軟腭、懸雍垂、咽及扁桃體表面有灰白色皰疹及淺表潰瘍，周圍有紅暈。多于夏季發(fā)作，多見于兒童，偶見于成人。4.咽結(jié)膜熱：主要由腺病毒、柯薩奇病毒等引起。臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咽痛、畏光、流淚、咽及結(jié)膜明顯充血。病程46天，常發(fā)生于夏季，通過游泳傳播。兒童多見。5細(xì)菌性咽-扁桃體炎：多由溶血性鏈球菌A組引起，其次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌等引起。起病急，明顯咽痛、畏寒、發(fā)熱，體溫可達(dá)39以上。檢查可見咽部明顯充血，扁桃體腫大、充血，表面有黃色點狀滲出物，頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛，肺部無異常體征?？刹l(fā)急性鼻竇炎、中耳炎、氣管-支氣管炎。部分患者也可繼發(fā)風(fēng)濕熱、腎小球腎炎、心肌炎等。B.實驗室檢查： （1）外周血常規(guī)和CRP：病毒性感染白細(xì)胞計數(shù)多為正?；蚱停馨图?xì)胞比例升高，CRP正常或輕度升高。細(xì)菌感染有白細(xì)胞計數(shù)與中性粒細(xì)胞增多和核左移現(xiàn)象,CRP有不同程度升高。 （2）病原學(xué)檢查：視需要可進行常見的呼吸道病毒檢測、支原體、衣原體，可用免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附檢測法、血清學(xué)診斷和病毒分離鑒定等方法確定病毒的類型，區(qū)別病毒和細(xì)菌感染。細(xì)菌培養(yǎng)可判斷細(xì)菌類型并做藥物敏感試驗以指導(dǎo)臨床用藥。 （3）ASO、ESR測定：ASO、ESR常提示有溶血性鏈球菌感染的證據(jù)。 （4）胸部X-ray:必要時做該項檢查，以排除下呼吸道感染。大多數(shù)呈雙肺紋理清晰、無炎癥影像學(xué)改變。 （5）心電圖：必要時做該項檢查，以排除心肌炎。 （四）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南小兒內(nèi)科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.一般治療：保持適當(dāng)?shù)氖覝兀?820）及濕度（55%）注意休息，保持呼吸道通暢。開窗通風(fēng)、供給充足水分，給熱量豐富、易于消化的食物。 2.支持療法：病情較重、病程較久、體弱、營養(yǎng)不良者可考慮輸血漿、氨基酸、維生素等支持療法，提高機體抵抗力。 3.抗感染治療：合理選用敏感抗病毒或抗生素，選擇最佳給藥方案，及時、足量、必要時聯(lián)合應(yīng)用。 4.對癥治療：高熱者可用物理降溫或藥物降溫；煩躁不安者，可給適量鎮(zhèn)靜藥物；咳嗽者可用止咳祛痰劑；氣喘者可用解痙平喘藥；有低氧癥狀者吸氧；腹脹者可用肛管排氣、胃腸減壓；嘔吐、腹瀉者及時予液體療法。 （五）標(biāo)準(zhǔn)住院日為35天。 （六）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：J06.902急性上呼吸道感染編碼。2.當(dāng)患兒同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。 （七）入院后第12天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、CRP、尿常規(guī)、糞常規(guī)；（2）ASO、ESR；（3）呼吸道病毒、細(xì)菌病原學(xué)檢查；（4）心肌酶譜及肝腎功能。2.必要的告知。入選臨床路徑、避免接觸性交叉感染等護理、注意觀察高熱者病情變化。 （八）入院后3天。1.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項目：（1）復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī);（2）各種呼吸道病原學(xué)復(fù)查;（3）ASO、ESR復(fù)查;（4）心肌酶譜及肝腎功能復(fù)查。2.必要的告知：在急性上呼吸道感染過程中如出現(xiàn)下呼吸道感染、心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、中毒性腦病等臨床表現(xiàn)，及時退出急性上呼吸道感染臨床路徑。 （九）藥物選擇與使用時間?？咕幬铮喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號)執(zhí)行。 （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 連續(xù)3天腋溫37.5；2. 癥狀明顯減輕； 3. 體征改善-炎癥明顯吸收。 （十一）變異及原因分析。1.對常規(guī)治療不能控制疾病，包括以下兩個方面：（1）體溫不退、局部體征沒有明顯緩解，需要改用其他抗感染藥物。（2）病情進行性加重，炎癥向鄰近器官蔓延出現(xiàn)并發(fā)癥，需要加用其他治療方案。 2.由于上述原因?qū)е轮委熧M用和延長住院時間。（十二）費用標(biāo)準(zhǔn)。（1200-2000元）（下付路徑表單）表示必選，表示可選二、急性上呼吸道感染臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性上呼吸道感染（ICD-10：J15.901）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：3-5天時間住院第1天住院第2天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 進行病情初步評估 上級醫(yī)師查房 評估特定病原體的危險因素，進行初始經(jīng)驗抗感染治療 開化驗單，完成病歷書寫 上級醫(yī)師查房 核查輔助檢查的結(jié)果是否有異常 病情評估，維持原有治療或調(diào)整抗菌藥物 觀察藥物不良反應(yīng) 住院醫(yī)師書寫病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 兒科護理常規(guī) 一級護理常規(guī)（根據(jù)病情） 吸氧（必要時） 抗菌藥物（頭孢唑林鈉或者阿莫西林克拉維酸鉀，如皮試陽性改用其他） 抗病毒藥物（阿糖腺苷） 祛痰劑（氨溴索） 對癥支持治療臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì) 胸正位片、心電圖 血沉 CRP 感染性疾病篩查 病原學(xué)檢查及藥敏 血氣分析、 胸側(cè)位片 胸CT 血培養(yǎng) B超（必要時）長期醫(yī)囑： 兒科護理常規(guī) 一級護理常規(guī)（根據(jù)病情） 吸氧（必要時） 抗菌藥物（頭孢唑林鈉或者阿莫西林克拉維酸鉀，如皮試陽性改用其他） 抗病毒藥物（阿糖腺苷） 祛痰劑（氨溴索） 根據(jù)病情調(diào)整抗菌藥物臨時醫(yī)囑： 對癥處理 復(fù)查血常規(guī) 胸片 胸部CT檢查（必要時） 異常指標(biāo)復(fù)查 病原學(xué)檢查（必要時） 有創(chuàng)性檢查（必要時）主要護理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護理評估，護理計劃 隨時觀察患者情況 靜脈取血 協(xié)助患者完成實驗室檢查及輔助檢查 觀察患者一般情況及病情變化 觀察治療效果及藥物反應(yīng) 疾病相關(guān)健康教育病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名 （1）時間住院第3天住院第3-5天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 評估治療效果 完成查房記錄 完成出院小結(jié) 向患者交待出院后注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 兒科護理常規(guī) 一二級護理常規(guī)（根據(jù)病情） 吸氧(必要時) 抗菌藥物（頭孢唑林鈉或阿莫西林克拉維酸鉀） 視情況是否更改抗菌藥物（改用頭孢曲松鈉） 抗病毒藥物（阿糖腺苷） 祛痰劑（氨溴索） 對癥支持治療臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、胸片 胸部CT（必要時） 根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診主要護理工作 觀察患者一般情況 觀察療效、各種藥物作用和副作用 恢復(fù)期生活和心理護理 出院準(zhǔn)備指導(dǎo) 出院指導(dǎo)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名 （2）二、小兒腹瀉病臨床路徑一、小兒腹瀉病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為小兒腹瀉病（ICD-10：A08.001）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)兒科學(xué)（第八版，人民衛(wèi)生出版社），諸福棠實用兒科學(xué)（第七版）（人民衛(wèi)生出版社）1.病史：6-24月齡小兒多見，腹瀉，大便為黃稀便、水樣或蛋花湯樣，每天可達(dá)10余次，伴或不伴發(fā)熱、嘔吐。2.體征：有或無脫水征，腸鳴音活躍。3.實驗室檢查：大便常規(guī)鏡檢正常，或見少許白細(xì)胞，無吞噬細(xì)胞；血常規(guī)白細(xì)胞正常或輕度升高；大便輪狀病毒檢測陽性可確診。（三）治療方案的選擇。根據(jù)兒科學(xué)（第八版，人民衛(wèi)生出版社），諸福棠實用兒科學(xué)（第七版）（人民衛(wèi)生出版社）1.消化道隔離至腹瀉緩解。2.根據(jù)臨床表現(xiàn)和實驗室檢查糾正脫水和電解質(zhì)酸堿紊亂。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為4-5天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：A08.001小兒腹瀉病疾病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，只要住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）入院后第1-2天。1.必須檢查的項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）C反應(yīng)蛋白（CRP）；（3）肝腎功能、血電解質(zhì)；（4）大便輪狀病毒檢測。2.根據(jù)患兒病情可選擇：血氣分析、大便乳糖檢測等。（七）藥物選擇。1.口服補液鹽或靜脈補液。2.腸道菌群調(diào)節(jié)劑。3.胃腸粘膜保護劑。（八）必須復(fù)查的檢查項目。1.血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。2.血電解質(zhì)。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常，腹瀉好轉(zhuǎn)。2.無嘔吐，脫水糾正。3.大便常規(guī)、電解質(zhì)正常。（十）變異及原因分析。1.存在使腹瀉進一步加重的其他疾病，需要處理干預(yù)。2.患兒入院時已發(fā)生嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂，需進行積極對癥處理，完善相關(guān)檢查，向家屬解釋并告知病情，導(dǎo)致住院時間延長，增加住院費用等。（十一）標(biāo)準(zhǔn)費用控制。（2000-2500）附臨床路徑表：表示必選，表示可選二、小兒腹瀉病臨床路徑表單適用對象：第一診斷為小兒腹瀉病（ICD-10：A08.001）患者姓名：性別：年齡：住院號：住院日期： 年月日 出院日期：年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：4-5天時間住院第1天住院第2-3天住院第 4-5 天（出院日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查病情告知如患兒病情重，需及時請示上級醫(yī)師上級醫(yī)師查房 整理送檢項目報告，有異常者應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報，并予相應(yīng)處理注意防治并發(fā)癥上級醫(yī)師查房，同意其出院 完成出院小結(jié)出院宣教：向患兒家屬交代出院注意事項。重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 腹瀉護理常規(guī)飲食：流質(zhì)、半流質(zhì)，乳糖不耐受者為低乳糖奶粉喂養(yǎng)病重者予呼吸、心電監(jiān)護，吸氧抗病毒藥（阿糖腺苷） 服補液鹽：按需供給 腸道菌群調(diào)節(jié)劑（雙歧桿菌）胃腸粘膜保護劑（奧美拉唑或者西咪替?。┡R時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)大便輪狀病毒檢測 必要時做血氣分析、大便乳糖檢測根據(jù)血氣分析結(jié)果予以糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂按照脫水程度予以補液高熱時降溫處理長期醫(yī)囑：腹瀉護理常規(guī)飲食服補液鹽：按需供給 抗菌藥物（頭孢唑林鈉或者阿莫西林克拉維酸鉀）抗病毒藥物（阿糖腺苷）腸道菌群調(diào)節(jié)劑（雙歧桿菌） 胃腸粘膜保護劑（奧美拉唑或者西咪替?。┡R時醫(yī)囑：必要時復(fù)查血氣分析、電解質(zhì)根據(jù)脫水程度、電解質(zhì)及血氣分析結(jié)果予以液體療法 高熱時降溫處理必要時查心電圖、心肌酶譜出院醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診主要護理工作入院宣教及護理評估定時測量體溫 嚴(yán)格記錄出入液量每日護理評估 定時測量體溫 嚴(yán)格記錄出入液量出院宣教病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名三、支氣管炎臨床路徑一、支氣管炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）適用對象。 第一診斷為支氣管炎（ICD-10：J21）。 （二）診斷依據(jù)。 根據(jù)兒科學(xué)（第八版，人民衛(wèi)生出版社）、諸福棠實用兒科學(xué)（第七版）（人民衛(wèi)生出版社）。 本病診斷要點為： 1.病史：大多數(shù)有接觸呼吸道感染病人的病史。 2.癥狀：大多先有上呼吸道感染的癥狀，多表現(xiàn)為低熱、流涕、鼻塞、咳嗽，部分可有高熱、精神不振、食欲減退。23天出現(xiàn)下呼吸道癥狀，癥狀輕重不等，咳嗽明顯加重，并有喘息發(fā)作。 3.體征：大多數(shù)有發(fā)熱，體溫高低不一。聽診呼吸音粗糙，可有。不過定的散在干羅音、粗中濕羅音。嬰幼兒有痰不易咳出，可在咽喉部或肺部聞及有痰鳴音。 4.外周血象：外周血白細(xì)胞多偏低或正常，合并細(xì)菌感染時多增高。 5.胸部X線：約半數(shù)表現(xiàn)為肺紋理增重。（三）治療方案的選擇。 根據(jù)兒科學(xué)（第八版，人民衛(wèi)生出版社）諸福棠實用兒科學(xué)（第七版）（人民衛(wèi)生出版社）。 1.一般治療：同上呼吸道感染。 2.加強呼吸道護理：增加室內(nèi)空氣濕度，合理應(yīng)用霧化吸入，霧化后及時予以拍背、吸痰，以保持呼吸道通暢。 3.控制感染：由于病原體多為病毒，抗病毒藥物可選用利巴韋林（病毒唑）、干擾素等；合并細(xì)菌感染時，可用相應(yīng)抗生素（遵循兒科用藥的方法）。 4.對癥治療：應(yīng)使痰易于咳出，故不用鎮(zhèn)咳劑?？捎渺钐邓?、平喘、抗過敏等治療。 （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為57天。 （五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：J21支氣管炎疾病編碼。2.當(dāng)患兒同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。 （六）入院后第12天。 1.必需的檢查項目： 血常規(guī)與CRP、尿常規(guī)、糞常規(guī)、胸片檢查； 2.根據(jù)病情科選擇：心肌酶譜及肝腎功能；呼吸道病毒檢測；呼吸道細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏；血支原體、衣原體檢測；心電圖。3.必要的告知：入選臨床路徑、加強拍背等護理、注意觀察肺部癥狀變化。（七）入院后第57天。 1.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目： 血氣分析檢測；心電圖復(fù)查；血清過敏原檢查；超聲心動圖；復(fù)查血支原體、衣原體； 2.必要的告知： 如出現(xiàn)心力衰竭、呼吸衰竭等并發(fā)癥時應(yīng)當(dāng)及時出支氣管炎臨床路徑。 （八）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.喘息消失，咳嗽明顯減輕。2.連續(xù)3天腋溫37.5。3.肺部體征明顯改善。 （九）變異及原因分析。支氣管炎患兒住院經(jīng)綜合治療7天，仍有反復(fù)咳、喘發(fā)作，遷延難愈，稱為難治性支氣管炎，應(yīng)當(dāng)及時退出支氣管炎臨床路徑。 （十）標(biāo)準(zhǔn)費用控制。（1400-2000元）(下附表單及費用測算) 表示必選，表示可選二、支氣管炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為支氣管炎（ICD-10：J21） 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：57天日期住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 上級醫(yī)師查房，初步確定診斷向患者及家屬交待病情及其注意事項 上級醫(yī)師查房 完成入院檢查 完成必要的相關(guān)科室會診 完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 收集并追問各類實驗室檢查報告，向上級醫(yī)師匯報重要實驗室檢查結(jié)果 上級醫(yī)師查房重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 兒內(nèi)科一級護理常規(guī) 飲食 抗菌藥物（頭孢唑林鈉或者阿莫西林克拉維酸鉀，如均皮試陽性改用其他） 抗病毒藥物（阿糖腺苷） 祛痰（氨溴索） 平喘劑（氨茶堿） 吸氧 吸痰 壓縮霧化吸入 其他治療臨時醫(yī)囑： 血尿便常規(guī) 血氣分析、心肌酶譜及肝腎功能、胸片 呼吸道病毒檢測及細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏 血支原體、衣原體檢測 其他檢查長期醫(yī)囑： 兒內(nèi)科一級護理常規(guī) 飲食 抗菌藥物（頭孢唑林鈉或者阿莫西林克拉維酸鉀，如皮試陽性改用其他） 抗病毒藥物（阿糖腺苷） 祛痰（氨溴索） 平喘劑（氨茶堿） 吸氧 吸痰 壓縮霧化吸入 其他治療臨時醫(yī)囑： 酌情肺功能檢查 復(fù)查血氣分析（必要時） 其他檢查長期醫(yī)囑： 兒內(nèi)科一級護理常規(guī) 飲食抗菌藥物（頭孢唑林鈉或者阿莫西林克拉維酸鉀，如皮試陽性改用其他） 抗病毒藥物（阿糖腺苷） 祛痰（氨溴索） 平喘劑（氨茶堿） 吸氧 吸痰 壓縮霧化吸入 其他治療臨時醫(yī)囑： 胸片拍攝（必要時） 血清過敏原檢查（必要時） 心電圖（必要時） 其他檢查主要護理工作 入院護理評估 入院宣教 叮囑患兒臥床休息，定時測量體溫 觀察體溫波動 觀察咳嗽和喘息程度 保持呼吸道暢通，及時清除呼吸道分泌物 觀察體溫波動 保持皮膚及口腔清潔 鼓勵患兒少食多餐，多飲水，保證液體攝入量病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4天住院第5-7天（出院日）主要診療工作 觀察患兒病情（體溫波動、肺部體征） 分析各項實驗室檢查結(jié)果 詳細(xì)記錄實驗室檢查結(jié)果 根據(jù)病情變化給予進一步處理（營養(yǎng)心肌、保護肝臟等） 進行體格檢查 完成出院小結(jié) 向患兒及其家長交代出院后注意事項，如來院復(fù)診時間、預(yù)防交叉感染等重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 兒內(nèi)科護理常規(guī) 飲食 抗菌藥物（頭孢唑林鈉或阿莫西林克拉維酸鉀） 必要時改用抗菌藥物（改用頭孢曲松鈉） 抗病毒藥物（阿糖腺苷） 祛痰（氨溴索） 平喘劑（氨茶堿） 吸氧 壓縮霧化吸入 其他治療臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血尿便常規(guī)（必要時） 復(fù)查心電圖（必要時） 其他檢查出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診主要護理工作 觀察體溫波動 觀察藥物副作用（皮疹、胃腸道反應(yīng)） 詳細(xì)告知各注意事項（勤洗手、減少公眾地帶活動、如咳嗽和喘息加劇等及時就診） 告知藥物使用方法 出院宣教病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名四、支氣管肺炎臨床路徑一、支氣管肺炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為支氣管肺炎（ICD10：J18.0）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)兒科學(xué)（第八版，人民衛(wèi)生出版社）、諸福棠實用兒科學(xué)（第七版）（人民衛(wèi)生出版社）。1.一般臨床表現(xiàn)：起病或急或緩，常伴有發(fā)熱，熱型不定，新生兒或體弱兒亦可不發(fā)熱?；純撼Ｓ袩┰瓴话病⒕裎?、食欲減退或嘔吐、腹瀉等癥狀。 2.呼吸道癥狀與體征：咳嗽、氣促，重癥表現(xiàn)為鼻翼扇動、口周和指（趾）端發(fā)紺及三凹征。兩肺固定性細(xì)濕羅音，早期不明顯，可有呼吸音粗糙、減低，以后可聞及，以背部兩側(cè)下方及脊柱兩旁較多，于深吸氣末更為明顯。叩診多正常，但當(dāng)病灶融合累及部分或整個肺葉時，可出現(xiàn)肺實變體征。 3.其他系統(tǒng)癥狀與體征：重癥肺炎可出現(xiàn)呼吸困難、三凹征及紫紺，并伴發(fā)其他系統(tǒng)功能異常，如心率增快、煩躁不安、意識障礙、昏迷、驚厥、腸鳴音消失等臨床表現(xiàn)時，警惕在支氣管肺炎過程中發(fā)生心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、中毒性腦病、胸腔并發(fā)癥等情況。 4.胸部X線：沿支氣管分布的小斑片狀肺實質(zhì)浸潤陰影，以兩肺底部、中內(nèi)帶及心膈角較多，由于細(xì)支氣管的阻塞，可發(fā)生局部肺不張或肺氣腫。也可以表現(xiàn)為節(jié)段性和大葉性肺部實變或不張。 5.實驗室檢查： （1）外周血常規(guī)和CRP：細(xì)菌感染時，白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增多，CRP有不同程度升高；病毒性肺炎時，白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少，CRP正常或輕度升高。 （2）呼吸道病原學(xué)檢測：本病可由不同病原所致，需要進行常見的呼吸道病毒檢測、支原體、衣原體、細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗。 （三）治療方案的選擇。 根據(jù)兒科學(xué)（第八版，人民衛(wèi)生出版社）、諸福棠實用兒科學(xué)（第七版）（人民衛(wèi)生出版社） 1.一般治療：保持適當(dāng)?shù)氖覝兀?820）及濕度（60%）注意休息，保持呼吸道通暢。經(jīng)常變換體位，減少肺部淤血，促進炎癥吸收。供給充足水分，給營養(yǎng)豐富飲食。 2.支持療法：注意水電解質(zhì)補充，糾正酸中毒、電解質(zhì)紊亂，適當(dāng)補充液體還有助于氣道的濕化。但有注意輸液速度，過快還可加重心臟負(fù)擔(dān)。 3.抗感染治療：合理選用敏感抗生素，選擇最佳給藥方案，及時、足量、必要時聯(lián)合應(yīng)用。 4.對癥治療：（1）氧療：有缺氧表現(xiàn)，如煩躁、發(fā)紺或動脈血氧分壓小于60mmHg時，需吸氧。（2）氣道管理：及時清除鼻腔內(nèi)分泌物與吸痰，保持呼吸道通暢，改善通氣功能。氣道的濕化有助于解除支氣管痙攣和水腫。（3）腹脹的治療：低鉀血癥科補鉀，缺氧中毒性腸麻痹時，應(yīng)禁食和胃腸減壓，也可用酚妥拉明。（4）其它：高熱者可用物理降溫或藥物降溫；咳嗽者可用止咳祛痰劑；氣喘者可用解痙平喘藥。若煩躁不安可適當(dāng)用鎮(zhèn)靜藥。 5.糖皮質(zhì)激素：可減少炎癥滲出，解除支氣管痙攣，改善血管通透性與微循環(huán)，降低顱內(nèi)壓。使用指征：（1）嚴(yán)重喘憋或呼吸衰竭；（2）全身中毒癥狀明顯；（3）合并感染中毒休克；（4）出現(xiàn)腦水腫；（5）胸腔短期有較大量滲出。 （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為710天。 （五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。 1.第一診斷必須符合ICD-10：J18.0支氣管肺炎編碼。 2.當(dāng)患兒同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。 （六）入院后第12天。 1.需要的檢查項目：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)；胸片； 呼吸道病毒、細(xì)菌病原學(xué)檢查；血支原體、衣原體測定；血氣分析；心肌酶譜及肝腎功能；心電圖。 2.必要的告知。 入選臨床路徑、加強拍背等護理、注意觀察肺部癥狀變化。 （七）入院后35天。 1.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項目：復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī);血氣分析檢查;心電圖檢查;超聲檢查；各種呼吸道病原學(xué)復(fù)查;肺功能檢查；肺CT；支氣管鏡檢查。 2.必要的告知： 在支氣管肺炎過程中如出現(xiàn)心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、中毒性腦病等臨床表現(xiàn)，及時出支氣管肺炎臨床路徑。 （八）藥物選擇與使用時間。 抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2014版執(zhí)行。生物制劑：重癥患兒可酌情給予血漿和靜脈注射用丙種球蛋白。 （九）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.咳嗽明顯減輕； 2.連續(xù)3天腋溫37.5；3.肺體征改善； 4.X線胸片示炎癥明顯吸收。 （十）變異及原因分析。 1.難治性肺炎：即對常規(guī)抗感染治療不能控制疾病，包括以下幾個方面： （1）體溫不退、肺炎體征沒有明顯緩解，需要改用其他抗菌藥物。（2）病情進行性加重，出現(xiàn)肺外并發(fā)癥，需要加用其他治療方案。（3）肺炎吸收不明顯。2.由于上述原因?qū)е轮委熧M用和延長住院時間。（十一）標(biāo)準(zhǔn)費用控制。（1600-2300元）附臨床路徑表：表示必選，表示可選二、支氣管肺炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為支氣管肺炎（ICD-10：J18.0） 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：710天日期住院第1天住院第2天住院第3-4天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 上級醫(yī)師查房，初步確定診斷向患者及家屬交待病情及其注意事項 上級醫(yī)師查房 完成入院檢查 完成必要的相關(guān)科室會診 完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 收集并追問各類實驗室檢查報告，向上級醫(yī)師匯報重要實驗室檢查結(jié)果 上級醫(yī)師查房重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 兒內(nèi)科一級護理常規(guī) 飲食 抗菌藥物（頭孢唑林鈉或者阿莫西林克拉維酸鉀） 抗病毒藥物（阿糖腺苷） 祛痰（氨溴索） 平喘劑（氨茶堿） 吸氧 吸痰 壓縮霧化吸入 對癥支持治療臨時醫(yī)囑： 血尿便常規(guī)、胸片 血支原體、衣原體測定 呼吸道病毒、細(xì)菌病原檢查、血氣分析 心肌酶譜及肝腎功能 心電圖、 其他檢查長期醫(yī)囑： 兒內(nèi)科一級護理常規(guī) 飲食 抗菌藥物（頭孢唑林鈉或者阿莫西林克拉維酸鉀） 抗病毒藥物（阿糖腺苷） 祛痰（氨溴索） 平喘劑（氨茶堿） 吸氧 吸痰 壓縮霧化吸入 對癥支持治療臨時醫(yī)囑： 血氣分析（必要時） 胸部CT（酌情） 肺功能（酌情） 其他檢查長期醫(yī)囑： 兒內(nèi)科一級護理常規(guī) 飲食 抗菌藥物（頭孢唑林鈉或者阿莫西林克拉維酸鉀） 抗病毒藥物（阿糖腺苷） 祛痰（氨溴索） 平喘劑（氨茶堿） 吸氧 吸痰 壓縮霧化吸入 對癥支持治療臨時醫(yī)囑： 支氣管鏡（必要時） 血清過敏原檢查（必要時） 其他檢查主要護理工作 入院護理評估 入院宣教 叮囑患兒臥床休息，定時測量體溫 觀察體溫波動 觀察咳嗽程度 保持呼吸道暢通，及時清除呼吸道分泌物 觀察體溫波動 保持皮膚清潔、口腔清潔 鼓勵患兒少食多餐，多飲水，保證液體攝入量病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第5-6天住院第7-10 天（出院日）主要診療工作 觀察患兒病情（體溫波動、肺部體征） 分析各項實驗室檢查結(jié)果 詳細(xì)記錄實驗室檢查結(jié)果 根據(jù)病情變化給予進一步處理（營養(yǎng)心肌、保護肝臟等） 進行體格檢查 完成出院小結(jié) 向患兒及其家長交代出院后注意事項，如來院復(fù)診時間、預(yù)防交叉感染等重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 兒內(nèi)科護理常規(guī) 飲食 抗菌藥物（頭孢唑林鈉或者阿莫西林克拉維酸鉀） 必要時更改抗菌藥物（更改為頭孢曲松鈉、頭孢哌酮舒巴坦鈉） 抗病毒藥物（阿糖腺苷） 祛痰（氨溴索） 平喘劑（氨茶堿） 吸氧 吸痰 壓縮霧化吸入 對癥支持治療臨時醫(yī)囑： 復(fù)查胸片，血常規(guī) 復(fù)查血清支原體抗體（必要時） 保持呼吸道暢通 其他出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診主要護理工作 觀察體溫波動 觀察藥物副作用（皮疹、胃腸道反應(yīng)） 詳細(xì)告知各注意事項 告知藥物使用方法 出院宣教病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名五、急性化膿性扁桃體炎臨床路徑一、急性化膿性扁桃體炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院(一) 適用對象：第一診斷為急性化膿性扁桃體炎（ICD-10：J03.901）(二) 診斷依據(jù)：1、 病因：勞累、受涼。2、 臨床癥狀：主要表現(xiàn)為咽部疼痛，常引起耳根部放射痛?？捎形泛⒏邿?、食欲不振、疲乏無力及四肢疼痛等。部分患兒可因高熱引起抽搐、嘔吐及昏迷。3、 查體：急性面容、面色潮紅、精神不振或萎靡。局部可見咽部黏膜彌漫性充血，以扁桃體及雙側(cè)腭咽弓最為明顯。扁桃體腫大，表面可見黃白色膿點或在隱窩處可見黃白色或灰白色點狀豆渣樣物滲出，可連成一片形似假膜，易拭去，不易出血。雙側(cè)下頜角淋巴結(jié)常腫大，壓痛。(三) 實驗室檢測：白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞增高，血沉增快，C反應(yīng)蛋白增高。(四) 治療方案1、 注意休息，鍛煉身體。2、 控制感染。3、 對癥支持。4、 營養(yǎng)支持。(五) 標(biāo)準(zhǔn)住院日4-6天。(六) 進入路徑標(biāo)準(zhǔn)1、 第一診斷必須符合急性化膿性扁桃體炎（ICD-10：J03.901）。2、 當(dāng)患兒同時有其他疾病，但住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷臨床路徑流程實施時，可有進入路徑。（七）入院后第1天。1.需要的檢查項目：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)；心電圖、CRR、血培養(yǎng)、降鈣素及白介素6；EB病毒DNA（必要時）；手足口病病毒檢測。 2.必要的告知。 入選臨床路徑、叮囑患兒臥