1,科內(nèi)授課,骨科劉靜2014年10月,安澤,多發(fā)性肋骨骨折的護(hù)理,定義病因病理生理臨床表現(xiàn)處理原則護(hù)理措施,定義,定義：肋骨的連續(xù)性或完整性部分甚至全部中斷，稱為肋骨骨折。在胸部損傷中最為常見，可分為單根或者多根骨折，同一根肋骨可有一處或多處骨折，稱為肋骨骨折。,肋骨骨折以第4-7肋骨多見,解剖特點(diǎn),6,病因,造成肋骨骨折的原因一般分為兩種形式,外來暴力,直接暴力,間接暴力,混合暴力,病理因素病理性骨折,7,1.外來暴力（1）直接暴力骨折發(fā)生于暴力直接作用的位置，常呈橫斷或粉碎型，骨折片多向移位，易刺傷肺臟，造成氣胸，血胸，如拳棒打擊，車撞等。,病因,8,病因,1.外來暴力（2）間接暴力胸廓受到前后方對(duì)擠的暴力，往往在腋中線中段附近發(fā)生骨折。骨折端向外突出，易穿破皮膚造成開放性骨折，如塌方或心臟體外按摩時(shí)用力不當(dāng)?shù)?。亦有因暴力打擊前胸致后肋骨骨折，或打擊后胸而前肋骨折者，骨折多為斜?,9,病因,（3）混合暴力直接暴力使局部骨折，余力未盡而成間接暴力，造成該肋的另處骨折(多段骨折),病因,2.病理因素多見于惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移，或骨質(zhì)疏松?？梢蚩人?，打噴嚏，或受損部位輕度受力而發(fā)生骨折。,病理生理,骨折斷端向內(nèi)移位,刺破胸膜、肺組織等,刺破肋間血管,氣胸、血胸、皮下血腫、或血痰、咯血,胸腔大量出血，病情迅速惡化,病理生理,多跟多處肋骨骨折,連枷胸、反常呼吸,呼吸，循環(huán)衰竭,什么是反常呼吸運(yùn)動(dòng)呢？,反常呼吸運(yùn)動(dòng),胸部外傷后至胸部多根多處肋骨骨折，胸廓的完整性遭到破壞，使胸壁失去完整肋骨支撐而軟化所致，正常人在吸氣時(shí)胸廓抬起，呼氣時(shí)胸壁下降。反常呼吸運(yùn)動(dòng)正好相反，在吸氣時(shí)胸廓向外擴(kuò)大，軟化的胸壁內(nèi)陷，呼氣時(shí)胸廓縮小，軟化的胸壁向外突出。又被稱為連枷胸。;）,15,16,胸壁軟化區(qū)的反常呼吸運(yùn)動(dòng),臨床表現(xiàn),.1癥狀：局部疼痛，尤其在深呼吸、咳嗽或轉(zhuǎn)動(dòng)體位時(shí)加劇；部分患者有氣促、咳嗽、咳血痰癥狀嚴(yán)重者出現(xiàn)不同程度的呼吸困難和循環(huán)障礙。2.體征：局部腫脹、壓痛、骨摩擦感（與軟組織挫傷鑒別）。發(fā)生連枷胸時(shí)出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)、皮下氣腫及血?dú)庑叵鄳?yīng)體征。,18,輔助檢查,1.影像學(xué)檢查：胸部X線和CT檢查可顯示肋骨骨折斷裂線、斷端錯(cuò)位，確定骨折部位、性質(zhì)、有無血?dú)庑亍?實(shí)驗(yàn)室檢查:出血大量者，血常規(guī)檢查示血紅蛋白和血細(xì)胞比容下降。,處理原則,20,處理原則,閉合性單處肋骨骨折,鎮(zhèn)痛:1）固定，是最好的止疼方法。2）藥物：布洛芬，杜冷丁，可待因，嗎啡等3)肋間神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛固定胸廓：采用多條胸帶或?qū)捘z布疊瓦式固定胸廓，減少斷端活動(dòng)范圍。防治并發(fā)癥：肺不張，肺部感染等。,處理原則,閉合性多跟多處肋骨骨折,.厚敷料加壓包扎固定：適用于小范圍胸壁軟化解決反常呼吸運(yùn)動(dòng)，但不能解決胸壁內(nèi)陷畸形。牽引固定法：適用于范圍大的胸壁軟化，既解決反常呼吸運(yùn)動(dòng),又解決胸壁內(nèi)陷畸形。.內(nèi)固定法:用于骨折斷端錯(cuò)位大，病情重的患者。.保持呼吸道通暢：鼓勵(lì)咳嗽、吸痰，必要時(shí)行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸.預(yù)防感染：合理應(yīng)用抗生素。,處理原則,開放性肋骨骨折,1).清創(chuàng)與固定：開放性傷口需徹底清創(chuàng)，用不銹鋼絲對(duì)肋骨斷端行內(nèi)固定。2).如胸膜穿破需行胸腔閉式引流3).抗感染,護(hù)理診斷,氣體交換障礙：與肋骨骨折導(dǎo)致的疼痛、胸廓運(yùn)動(dòng)受限、反常呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)。2、疼痛：與胸部組織損傷有關(guān)。3、潛在并發(fā)癥：肺部和胸腔感染。,非手術(shù)治療護(hù)理/術(shù)前護(hù)理措施,（一）現(xiàn)場急救,對(duì)于嚴(yán)重肋骨骨折，尤其是胸壁軟化范圍大，出現(xiàn)反常呼吸且危及生命的連枷胸病人，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生采取急救措施，立即給予固定胸壁，。取半臥位，給予吸氧，迅速建立靜脈通道。,3,非手術(shù)治療護(hù)理/術(shù)前護(hù)理措施,（二）嚴(yán)密觀察病情,給予心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)密監(jiān)測病人的各項(xiàng)生命體征，注意神志，瞳孔，胸部和腹部的體征以及四肢活動(dòng)情況，警惕多發(fā)性損傷與合并感染情況。根據(jù)血氧飽和度，及時(shí)調(diào)節(jié)氧流量，一般維持在95%以上。,（三）保持呼吸道的通暢,(1)及時(shí)清除呼吸道的異物，嘔吐物。（2)指導(dǎo)患者“三四五六”胸部物理治療法，進(jìn)行有效咳嗽，對(duì)于傷口疼痛，不能有效排痰者，可給予化痰藥物或是霧化吸入3次/d，病情平穩(wěn)者，可行翻身拍背，促進(jìn)排痰。（3）對(duì)于痰多，無法自行咳出的患者，給予吸痰，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開給氧、吸痰、輔助呼吸。,非手術(shù)治療護(hù)理/術(shù)前護(hù)理措施,27,（四）疼痛護(hù)理,病人主訴疼痛后應(yīng)及時(shí)處理?？捎枚囝^胸帶固定兩周，按醫(yī)囑給予止痛藥，或1%普魯卡因溶液行椎骨旁肋間神經(jīng)阻滯。2.告知病人咳嗽時(shí)，輕壓傷處附近胸壁，減少骨折斷端移動(dòng)引起的疼痛。3.提供舒適的環(huán)境，分散患者注意力，減輕疼痛,非手術(shù)治療護(hù)理/術(shù)前護(hù)理措施,.,非手術(shù)治療護(hù)理/術(shù)前護(hù)理措施,（五）術(shù)前準(zhǔn)備：做好血型及交叉配血實(shí)驗(yàn)，術(shù)前備皮等術(shù)前準(zhǔn)備。,（六）、術(shù)前心理咨詢耐心聽取病人的意見和要求，向家屬及病人交代病情，闡明手術(shù)的重要性和必要性，權(quán)威性的咨詢對(duì)病人獲取安全感極為重要。,非手術(shù)治療護(hù)理/術(shù)前護(hù)理措施,30,（一）病情觀察(1)密切觀察呼吸、體溫、血壓、脈搏、神志及疼痛的變化。(2)觀察胸部活動(dòng)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無呼吸困難或反常呼吸，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師并協(xié)助處理。,術(shù)后護(hù)理措施,術(shù)后護(hù)理措施,（二）防止感染(1)監(jiān)測體溫變化，體溫過高時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生處理。(2)協(xié)助并鼓勵(lì)病人深呼吸、咳嗽、排痰、以減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。(3)及時(shí)更換創(chuàng)面敷料，保持輔料清潔，干燥和引流管通暢。,常見并發(fā)癥護(hù)理,（一）肺不張(1)肺不張是肋骨骨折十分常見的并發(fā)癥，主要因?yàn)榛颊呖人詿o力，害怕疼痛不愿意咳嗽導(dǎo)致痰液阻塞呼吸道。(2)鼓勵(lì)患者咳嗽十分重要，必要時(shí)行氣管切開吸痰，觀察痰液的性質(zhì)，注意有無膿痰，痰中帶血、有無咯血等。(3)給予霧化吸入，定時(shí)濕化氣道。,33,（二）肺部感染(1)誤吸、痰液阻塞是導(dǎo)致肺部感染的常見原因。(2)應(yīng)定期送檢痰培養(yǎng)，根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果合理選擇抗生素。,常見并發(fā)癥護(hù)理,34,（三）閉合性氣胸(1)小量氣胸者，積氣一般在1-2周自行吸收，無需特殊處理，但應(yīng)注意觀察其發(fā)展變化。(2)中等或大量氣胸者，應(yīng)行胸膜腔穿刺抽盡積氣以減少肺萎縮，必要時(shí)行胸腔閉式引流術(shù)，排出積氣，促使肺今早膨脹。,常見并發(fā)癥護(hù)理,常見并發(fā)癥護(hù)理,（四）開放性血?dú)庑?1)以搶救生命為原則(2)緊急封閉傷口：立即變開放性氣胸為閉合性氣胸，贏得搶救生命的時(shí)間。(3)使用無菌敷料，如紗布，棉墊，或因地制宜利用身邊清潔器材如衣服等在病人深呼吸末時(shí)封蓋吸吮傷口，加壓包扎固定，并迅速轉(zhuǎn)送醫(yī)院，必要時(shí)行胸腔閉式引流。,36,胸腔閉式引流管護(hù)理,（一）保持管道密閉性(1)引流管周圍用凡士林紗布嚴(yán)密包蓋，隨時(shí)檢查引流裝置是否密閉及引流管有無脫落。(2)水封瓶長玻璃管沒入水中3-4cm，并始終保持直立。(3更換引流瓶或搬運(yùn)病人時(shí)，先用止血鉗夾閉引流管，防止空氣進(jìn)入。,37,（二）嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，防止逆行感染（1)保持引流裝置無菌，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，胸壁引流口處敷料干燥，清潔，一旦滲濕，及時(shí)更換。(2）引流瓶低于胸壁引流口平面60-100cm，依靠重力引流，以防引流瓶內(nèi)液體逆流進(jìn)入胸膜腔。,胸腔閉式引流管護(hù)理,38,(三)觀察引流，保持通暢（1)觀察并及時(shí)準(zhǔn)確的記錄引流液的量、性質(zhì)、顏色，定時(shí)擠壓引流管，防壓、扭曲和阻塞。（2)密切注意水封瓶長玻璃管中水柱波動(dòng)的情況，以判斷引流管是否通暢。（3)病人可取半臥位，鼓勵(lì)病人咳嗽和深呼吸，以利于胸腔內(nèi)液體和氣體的排出，促進(jìn)肺復(fù)張，經(jīng)常改變體位，有助于引流。,胸腔閉式引流管護(hù)理,39,(4）拔管（1)拔管指征：置管48-72小時(shí)后，24小時(shí)引流液量50ml,膿液10ml，無氣泡溢出，胸部X線攝片顯示肺復(fù)張，可先夾閉管路24小時(shí)，若無氣促、胸悶等即可考慮拔管。（2)協(xié)助醫(yī)生，囑病人深吸一口氣，在吸氣末迅速拔管，并立即用凡士林紗布好和厚輔料封閉傷口。（3)拔管后24小時(shí)內(nèi)，注意觀察病人的生命體征，如有異常情況，立即匯報(bào)醫(yī)生。,胸腔閉式引流管護(hù)理,術(shù)后心理護(hù)理,(1)及時(shí)告知病人手術(shù)效果，免除其擔(dān)憂。(2)幫助病人緩解疼痛，轉(zhuǎn)移其注意力，盡量達(dá)有利的信息，給予鼓勵(lì)和支持。,41,營養(yǎng)護(hù)理,1、飲食需多樣化，易于消化吸收，少食多餐，高蛋白，高纖維，高維生素等。2、忌食辛辣，生冷，油膩食物，以防助濕生痰。,