全身炎癥反應(yīng)綜合征systemicinflammatoryresponsesyndrome,概述,臨床上傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，炎癥是由感染引起，控制炎癥反應(yīng)必須控制感染。困惑1嚴(yán)重感染-大劑量抗生素-病菌被殺、培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰-不能阻止惡化-MODS或MOF困惑2各種休克-經(jīng)搶救血壓回升-但不能逆轉(zhuǎn)-繼續(xù)惡化困惑3MODS-無明確感染灶，尸解1/3無感染，有效抗感染不能影響MODS發(fā)展,免疫功能失調(diào)：過度炎癥反應(yīng)代償性抗炎癥介質(zhì)免疫功能紊亂病理生理特征：高代謝、高循環(huán)動力狀態(tài)。促炎與抗炎表達(dá)失衡血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、毛細(xì)血管通透性增加、血小板黏附、纖維蛋白沉積、多形核中性粒細(xì)胞外逸級脫顆粒、蛋白酶和氧自由基釋放等局部組織及遠(yuǎn)隔器官損害,概述,概述,各種原因,炎癥細(xì)胞的活化和播散,炎癥介質(zhì)的失控泛濫,惡性循環(huán)瀑布效應(yīng),機(jī)體器官功能以及代謝障礙,1、定義,全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS),由以下各種因素引起的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)：感染、胰腺炎、局部缺血、多發(fā)創(chuàng)傷及組織損傷、失血性休克、免疫介導(dǎo)的器官損害、外源性炎癥介質(zhì)如腫瘤壞死因子的使用，等等。當(dāng)具以下兩條或以上標(biāo)準(zhǔn)時診斷成立：體溫38C或90次/min呼吸頻率20次/min或PaCO212.0109/L或10%。敏感性高，特異性低,6,2020/5/12,7,2020/5/12,MODS,感染,非感染,SIRS,MOF,應(yīng)激,全身炎癥反應(yīng)綜合征的病因,引起SIRS的病因較多，基本上可分為以下兩類：1、嚴(yán)重感染由各種感染引起的SIRS其含義基本上與全身性感染（sepsis，國內(nèi)原譯名為敗血癥）相似。2、非感染性原因主要指嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重?zé)齻?、急性胰腺炎、廣泛的組織壞死、嚴(yán)重的缺血、缺氧和再灌注損傷及各種原因引起的微循環(huán)障礙等。這類原發(fā)病因本身可并無感染，但病程中容易并發(fā)感染，或者能發(fā)生非感染性的炎癥反應(yīng)。,SIRS的發(fā)病機(jī)制,1、SIRS的實質(zhì)是機(jī)體過多釋放炎癥介質(zhì)。SIRS實質(zhì)是機(jī)體過多釋放多種炎癥介質(zhì)與細(xì)胞因子使許多生理生化及免疫通路被激活，引起炎癥免疫失控和免疫紊亂。其發(fā)生和發(fā)展決定于：刺激的大小；機(jī)體反應(yīng)的強(qiáng)弱。,SIRS的發(fā)病機(jī)制,2、SIRS是機(jī)體對各種刺激失控反應(yīng)：現(xiàn)已知機(jī)體在啟動炎癥反應(yīng)的同時，抗炎癥反應(yīng)也同時發(fā)生。正常炎癥反應(yīng)可防止組織損傷擴(kuò)大，促進(jìn)組織修復(fù)，對人體有益，但過度炎癥反應(yīng)對人體有害。據(jù)此認(rèn)為從炎癥反應(yīng)、SIRS到多器官功能衰竭（MOF）體內(nèi)發(fā)生的5種炎癥免疫反應(yīng)為：1）局部炎癥反應(yīng)：炎癥反應(yīng)和抗炎癥反應(yīng)程度對等，僅形成局部反應(yīng)。,SIRS的發(fā)病機(jī)制,2）有限的全身反應(yīng)：炎癥反應(yīng)和抗炎癥反應(yīng)程度加重形成全身反應(yīng)，但仍能保持平衡。3）失控的全身反應(yīng)：炎癥反應(yīng)和抗炎癥反應(yīng)不能保持平衡，形成過度炎癥反應(yīng)即SIRS。4）過度免疫抑制：形成代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征導(dǎo)致免疫功能降低對感染易感性增加引起全身感染。,SIRS的發(fā)病機(jī)制,5）免疫失衡（immunologicdissonance）：即失代償性炎癥反應(yīng)綜合征（mixedantagonistresponsesyndrome,MARS）造成免疫失衡，導(dǎo)致MODS。上述結(jié)果表明SIRS既可能是促炎癥反應(yīng)的失控，抗炎癥機(jī)制受抑，也可能是兩種機(jī)制的平衡失調(diào)。但無論是SIRS，還是CARS、MARS均反映內(nèi)環(huán)境失去穩(wěn)定性，繼續(xù)發(fā)展，最終造成器官功能不全的臨床表現(xiàn)，即發(fā)生了MODS或MOF。,SIRS是炎癥介質(zhì)增多引發(fā)的介質(zhì)?。?持續(xù)高代謝：耗氧量、通氣量增加、高血糖癥、蛋白消耗增多、負(fù)氮平衡以及高乳酸血癥等。高動力循環(huán)狀態(tài)：高心輸出量、低外周血管阻力。過度的炎癥反應(yīng)：除全身炎癥的典型癥狀外，還包括多種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的失控性釋放。,主要臨床特征,1）感染性因素70%左右的SIRS由感染引起，臨床多見繼發(fā)于急性腹膜炎、大面積燒傷等的大腸桿菌和綠膿桿菌所致的敗血癥。肺部感染也是常見的原因，主要發(fā)生在老年人。2）非感染性因素嚴(yán)重的組織創(chuàng)傷，如多發(fā)性骨折、大面積燒傷、大手術(shù)或低血容量性休克等情況下，患者有全身性感染的典型癥狀，但血中檢測不到細(xì)菌或內(nèi)毒素，主要是由創(chuàng)傷的直接損害作用和壞死組織介導(dǎo)的炎癥級聯(lián)反應(yīng)導(dǎo)致的。急性出血性壞死性胰腺炎也是引起SIRS的一個重要原因。,病因,圖1SIRS的病因,始動環(huán)節(jié),腸屏障功能受損及腸細(xì)菌移位有些SIRS患者沒有明顯的感染灶，但其血培養(yǎng)中可見到腸道細(xì)菌，為什么呢？可能原因是多種病因造成腸黏膜的機(jī)械屏障結(jié)構(gòu)或功能受損，使大量細(xì)菌和內(nèi)毒素吸收入血，通過門靜脈系統(tǒng)進(jìn)入肝，而且危重病人常有單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能明顯降低，即肝枯否細(xì)胞對內(nèi)毒素的濾過滅活能力下降，造成細(xì)菌和內(nèi)毒素進(jìn)入體循環(huán)，繼而激活各處的效應(yīng)細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致SIRS的發(fā)生和發(fā)展。,圖4腸屏障功能受損及腸細(xì)菌移位,多器官功能障礙綜合征機(jī)體主要器官的功能和代謝障礙,圖11MODS發(fā)生時系統(tǒng)器官衰竭的發(fā)生率,表5553例MODS衰竭器官的數(shù)目與死亡率的關(guān)系,MODS發(fā)生過程中肺功能不全的發(fā)生率最高，其次是肝，MODS中衰竭器官的數(shù)目越多，死亡率越高。,多器官功能障礙綜合征機(jī)體主要器官的功能和代謝障礙,1)肺功能不全,體征：發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征ARDS進(jìn)行性呼吸困難和紫紺PaO234.2mol/LALT、AST、LDH、AKP在正常值上限的2倍以上肝損傷機(jī)制：創(chuàng)傷、休克和全身感染都可引起肝血流量減少，直接影響肝實質(zhì)細(xì)胞和枯否細(xì)胞的能量代謝；各種損傷因素促發(fā)內(nèi)源性細(xì)菌與毒素的吸收、遷移，進(jìn)入血液循環(huán)，細(xì)菌或毒素到達(dá)肝臟后，可直接損害肝實質(zhì)細(xì)胞或通過肝枯否細(xì)胞合成并釋放TNF-、IL-1等多種活性介質(zhì)造成對肝細(xì)胞的損害。,體征：急性腎功能衰竭血漿肌酐持續(xù)高于177mol/L（2mg/dl）尿素氮大于18mmol/L（50mg/ml）腎損傷的機(jī)制：休克、創(chuàng)傷等致傷因素引起血流在體內(nèi)重新分布，腎血液灌流量減少，先損害腎皮質(zhì)造成腎小球缺血，繼而累及髓質(zhì)造成腎小管缺血；循環(huán)中的一些有毒物質(zhì)（如肌紅蛋白、內(nèi)毒素等）可損傷已缺血的腎小管，造成急性腎小管壞死。,多器官功能障礙綜合征機(jī)體主要器官的功能和代謝障礙,3)腎功能不全,器官功能障礙一些普遍使用的標(biāo)準(zhǔn),22,2020/5/12,防治感染和創(chuàng)傷及時補(bǔ)足血容量，防治休克和缺血-再灌注損傷盡可能由胃腸道進(jìn)食阻斷炎癥瀑布反應(yīng)代謝支持,SIRS防治原則,治療,治療的重點在于預(yù)防MODS的發(fā)生對原發(fā)病進(jìn)行有效的治療是最重要的治療措施早期認(rèn)識SIRS，調(diào)控炎癥反應(yīng)，阻斷炎癥的發(fā)展，可能是治療MODS的關(guān)鍵監(jiān)測患者的血乳酸、酮體、混合靜脈氧分壓或氧飽和度、胃腸粘膜pH、心輸出量、氧輸送量和氧耗量等，早期發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行干預(yù),24,2020/5/12,感染性休克治療,(一)一般治療措施:重點監(jiān)護(hù)體溫、脈搏、心率、血壓、呼吸、尿量、血小板計數(shù)等；維持有效血容量、給予輸液、糾正水電解質(zhì)平衡紊亂；對發(fā)生功能衰竭的器官給予支持療法。,消除病因，控制感染,抗生素使用的原則：選用強(qiáng)有力、抗菌譜廣、對病原微生物敏感的抗生素，應(yīng)用要及時，劑量要足夠，療程要夠長，聯(lián)合用藥（一般2種以上抗生素同時使用）。在強(qiáng)有力抗菌的同時，應(yīng)及時處理化膿病灶。,液體復(fù)蘇,原則：先晶后膠、先快后慢、糾正酸中毒與保護(hù)心功能兼顧呼吸機(jī)應(yīng)用時CVP可達(dá)12-15cmH2O若脈壓差過小，建議用膠體液不推薦用林格氏液及低分子右旋糖酐擴(kuò)容在缺乏出血證據(jù)或創(chuàng)傷性操作，不主張用大量血漿糾正實驗檢查的凝血異常；血液濃縮階段不宜輸血；當(dāng)液體復(fù)蘇后CVP達(dá)8-12cmH2O，而中心靜脈或混合靜脈血氧飽合度70%或血紅蛋白30%；血小板的輸入：血小板0.04units/min有心肌缺血，心輸出量下降和心臟驟停的危險,正性肌力藥物,感染性休克病人有低、正常和高心輸出量之分對于低心輸出量病人在適當(dāng)液體復(fù)蘇的同時多巴酚丁胺為首選藥物在無法做心輸出量監(jiān)測，血壓不能維持正常的情況下，推薦正性肌力藥物和血管活性藥物聯(lián)合應(yīng)用,正性肌力藥物,超正常劑量的多巴酚丁胺不能增加氧的輸送對腎上腺素抵抗的低心排和體循環(huán)阻力增加的休克，硝普鈉、硝酸甘油為一線藥物磷酸二酯酶抑制劑為二線藥物（米力農(nóng)，氨力農(nóng)）,激素的應(yīng)用,休克病人存在相對性皮質(zhì)功能不全激素的用量及療程有爭議.有的主張:大劑量，短療程的激素不能改善嚴(yán)重感染及感染性休克的預(yù)后;小劑量，長療程的激素應(yīng)用，氫化考的松3-5mg/kg.dor甲基強(qiáng)的松龍2-3mg/kg.d，分2-3次應(yīng)用*7天或視臨床而定）;有的主張:早期大劑量、短療程的激素應(yīng)用，DXM2-6mg/kg.次or甲基強(qiáng)的松龍10-20mg/kg.次，Q12H，應(yīng)用3天后減量。,強(qiáng)化胰島素治療,大規(guī)模、隨機(jī)對照研究證明：血糖控制于4.4-6.1mmol/L（與常規(guī)治療血糖控制于10.0-11.1mmol/L）明顯改善危重病人的預(yù)后，監(jiān)護(hù)室的死亡率從20.2%降至10.6%病人預(yù)后的改善與血糖控制有關(guān)，而與胰島素劑量無關(guān)（胰島素0.05u/kg/hr始）改善預(yù)后的機(jī)制還不清楚（高血糖損害白細(xì)胞的吞噬功能；誘發(fā)細(xì)胞凋亡）,應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防：采用H2受體阻止劑或質(zhì)子泵抑制劑深靜脈血栓（DVT)的預(yù)防：早期小劑量肝素或低分子肝素應(yīng)用（510U/kgIHOrIV)，但下列情況禁用：血栓性血小板減少癥；嚴(yán)重凝血障礙；活動性出血；近期顱內(nèi)出血鎮(zhèn)靜及肌松藥物的應(yīng)用：在機(jī)械通氣病人主張應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，肌松藥物視病人的情況而定,連續(xù)性血液凈化療法（CBP）,連續(xù)性血液凈化療法是緩慢、連續(xù)排除水分，模擬尿的排泄方式。更符合生理狀態(tài)，連續(xù)地清除機(jī)體過多的水分能較好地維護(hù)血流動力學(xué)穩(wěn)定，容量波動小溶質(zhì)清除率高能清除細(xì)胞因子及炎癥因子有效地糾正電解質(zhì)和酸堿失衡有利于營養(yǎng)改善從而改善危重病癥患者的預(yù)后,在MODS的發(fā)展過程中，如能對每個瞬間進(jìn)行正確的干預(yù)，可延緩、終止甚或逆轉(zhuǎn)病情的進(jìn)展。如：恢復(fù)血液動力學(xué)的穩(wěn)定性糾正腎衰或可立即導(dǎo)致死亡的生理紊亂清除炎癥介質(zhì)為治療或預(yù)防其他臟器衰竭贏得時間,阻斷炎癥瀑布反應(yīng)由于MODS是多種炎癥介質(zhì)引起的失控性全身炎癥反應(yīng)的結(jié)果，因此適當(dāng)應(yīng)用炎癥介質(zhì)的阻斷劑和拮抗劑在理論上有重要的意義。近年來，阻斷瀑布式炎癥反應(yīng)重點放在一些重要的炎癥介質(zhì)，如TNF-和IL-1。但是，如下表所示，隨機(jī)的多中心的臨床實驗表明僅僅針對單個炎癥介質(zhì)進(jìn)行阻斷或拮抗效果并不理想。可能原因是炎癥介質(zhì)網(wǎng)絡(luò)是屬于沒有“蜘蛛”的網(wǎng)絡(luò)，應(yīng)該針對多個靶目標(biāo)來進(jìn)行治療。,防治原則,表6敗血癥和感染性休克的免疫治療的隨機(jī)對照試驗,全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）是指感染或非感染因素作用于機(jī)體而引起的一種難以控制的全身性瀑布式炎癥反應(yīng)綜合征，常在嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染時發(fā)生，并可能伴有醫(yī)源性因素，其病因往往是復(fù)合性的。在創(chuàng)傷、感染過程中出現(xiàn)的器官微循環(huán)障礙、腸道細(xì)菌移位、內(nèi)毒素啟動失控性炎癥級聯(lián)反應(yīng)是SIRS的始動環(huán)節(jié)。在它們的共同作用下，炎癥細(xì)胞活化，導(dǎo)致大量炎癥介質(zhì)包括細(xì)胞因子、氧自由基與活性酶類大量釋放、黏附分子介導(dǎo)中性粒細(xì)胞-內(nèi)皮細(xì)胞相互作用增強(qiáng)及補(bǔ)體與激肽系統(tǒng)激活。上述諸因素可引起細(xì)胞代謝障礙并進(jìn)一步導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(MODS)。MODS是