.重癥醫(yī)學科醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進 科室 _重癥醫(yī)學科_記錄年度 _2012年_科室質控小組名單姓 名職 稱職 務組 長副主任醫(yī)師主任副組長副主任護師護士長副主任醫(yī)師副主任組 員主治醫(yī)師無主治醫(yī)師無科室質控小組職責1. 科室質控小組由科室負責人、質控醫(yī)師等相關人員5人組成；科主任是科室質量第一責任人：2. 結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施；制定及修訂本科室的質控工作制度、人員崗位職責；3. 在醫(yī)務部和護理部的領導下，負責本科室醫(yī)護質量控制檢查工作，抓好科內(nèi)診療質量、護理質量、醫(yī)療文書書寫質量；4. 做好科室的質量自測自評，分析科室醫(yī)療質量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、質量缺陷問題，自我查找醫(yī)療隱患，自評工作優(yōu)劣?？剖屹|控小組工作制度1. 質量控制小組在科主任領導下對全科的醫(yī)療質量進行管理監(jiān)督、指導、檢查，開展每日質控、每月質控；2. 質控小組的活動應至少每個月一次，每次應認真分析評判本科室質量動態(tài)，總結歸納、對需改進的內(nèi)容提出整改措施，并認真做好質控活動記錄；3. 對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進行指導和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作、每月組織各級醫(yī)護人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)、規(guī)范，強化質量和安全意識；4. 對各種醫(yī)療文書的書寫情況進行檢查（病歷、處方、申請單、護理文件），對核心制度執(zhí)行情況進行檢查，對護理工作進行檢查，提出整改措施并落實。XXXX醫(yī)院重癥醫(yī)學科質量與安全管理方案一、重癥監(jiān)護病房布局合理，人員、設備、設施配備與其功能、任務相適應，科間緊密協(xié)作，保障診療工作需要。（1）加強重癥監(jiān)護病房能力建設，做到布局合理，床位設置和人力資源配置專業(yè)化、合理化。達到醫(yī)師與床位之比0.8:1，ICU床位使用率75%的質量指標，確保臨床工作需要。（2）重癥監(jiān)護設備每天有專人檢查，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并做好交接班記錄，保障設備性能良好，處于應急狀態(tài)；按照要求建立各類設備的應急調配預案，以備應急使用；嚴格執(zhí)行急救藥品的交接班制度（3）每月召開質量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。二、建立健全重癥監(jiān)護病房質量管理制度，并組織實施。進一步完善科室各項規(guī)章制度，（制度目錄）組織醫(yī)護人員學習并嚴格執(zhí)行，構建質量保障體系。三、醫(yī)務人員實行崗位準入管理，強化理論和技能培訓，提高業(yè)務水平。（1）完善重癥監(jiān)護病房的醫(yī)師、護士準入制度（重癥監(jiān)護醫(yī)師均通過高級心肺復蘇訓練及考核，有兩年以上住院醫(yī)師資格；護士均經(jīng)過重癥監(jiān)護專業(yè)培訓，并擔任臨床護理工作兩年以上）；ICU總住院應具有主治醫(yī)師資格。（2）定期組織醫(yī)護人員進行重癥監(jiān)護設備的使用培訓和考核及高級心肺復蘇培訓和考核，確保熟練掌握、正確使用，不斷提高專職醫(yī)護人員業(yè)務水平。四、嚴格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房標準。（1）制訂重癥病人入、出重癥監(jiān)護病房標準，按標準收治或轉出病人。（2）加強危重患者管理制度的學習和落實。實行“危重程度評分”評價制度。進一步完善“危重程度評分”的記載。五、加強重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染管理，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及MRSA等特殊感染病人的隔離。對呼吸機相關性肺炎、血管內(nèi)導管所致血行感染、留置導尿管所致感染實行監(jiān)控。（1） 嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理辦法，發(fā)揮臨床感染監(jiān)控小組的作用，制定重癥監(jiān)護病房的感染控制制度、措施和應急預案。（2） 嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。（3） 組織醫(yī)護人員定期參加醫(yī)院舉辦的醫(yī)院感染知識和合理使用抗菌藥物培訓，嚴格按衛(wèi)生部抗菌藥物臨床使用原則，執(zhí)行醫(yī)院抗菌藥物合理使用管理制度和監(jiān)控措施。MRSA消毒隔離措施和步驟打印并上墻。（4） 對呼吸機相關性肺炎、血管內(nèi)導管所致血行感染、留置導尿管所致感染制定預防控制措施，實行監(jiān)控。六、加強運行病歷監(jiān)控與管理，落實核心制度和崗位職責，規(guī)范全程管理，嚴密觀察、及時處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率。（1） 加強核心制度和崗位職責的學習，抓好落實，特別是總住院24小時值班制，床旁交接班制，三級查房制，崗位責任制及病歷書寫規(guī)范。（2） 加強運行病歷監(jiān)控與管理，科室質控員履行職責，重點質控危重病人處理情況的記錄；履行告知義務，患者及其家屬有放棄復蘇和治療的權利的記錄。（3） 定期舉行疑難病例討論、死亡病例討論、急救專題講座，提高危重患者搶救成功率。重癥醫(yī)學科質量與安全管理措施為保護患者利益、提高醫(yī)療質量、減少醫(yī)療差錯，我科特制定以下醫(yī)療質量管理措施 ：1、嚴格依法從醫(yī)，杜絕無證行醫(yī)。2、從醫(yī)院全局出發(fā)，積極配合院里工作，與其他科室相互配合。3、設立醫(yī)療質量監(jiān)督組，科主任負責組織科室質量監(jiān)督活動。4、科室堅持患者第一、醫(yī)療質量第一的宗旨。5、嚴格掌握有創(chuàng)性檢查及治療適應證，作好術前準備及術后工作，嚴格遵守患者及家屬知情同意制度。6、加強病例書寫質量的監(jiān)控。病歷書寫及時、準確，嚴格按照醫(yī)療事故處 理條例及中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法要求書寫。7、加強疑難、危重病人的管理與治療。8、落實、強化三級醫(yī)師查房制度。9、加強用藥合理性與安全性的管理。10、加強護理質量的管理。11、加強醫(yī)院感染的管理12、加強醫(yī)療風險的管理，加強醫(yī)患溝通制度的執(zhí)行。13、加強危機管理，強調對突發(fā)意外事件防范措施及處理的優(yōu)先原則與次序，提升應急、應變能力；制定了重大突發(fā)事件應急預案14、加強服務意識，提高患者的滿意度。重癥醫(yī)學科醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案（一）質量管理1、科主任負責質量管理與持續(xù)改進工作，落實“醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案”內(nèi)容要求，建立科室質量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質量管理與持續(xù)改進；2、每月召開1次科室質量與安全講評會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質量管理，有記錄；3、科室對醫(yī)護人員進行心肺復蘇等技能的教育及培訓，落實“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓方案”，考核復蘇后基本生命支持的技能，有計劃，有記錄。醫(yī)院每半年進行抽查考核1次。主治醫(yī)師與護師以上人員心肺復蘇技能應達到較高級水平；4、制定全員培訓計劃和主治醫(yī)師以上人員的培訓規(guī)劃，做到知識不斷更新。積極引進新技術新業(yè)務，有相關培訓內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術項目。全員參與質量管理與持續(xù)改進的全過程。（二）醫(yī)療規(guī)范1、有危重癥患者常見多發(fā)病“臨床診療指南”及“醫(yī)療護理操作常規(guī)”，能熟練運用“診療指南”和“操作常規(guī)”指導臨床工作。制定患者收入、轉出ICU的標準、原則及流程，確保患者得到連貫的、標準和規(guī)范的醫(yī)療服務；2、有合理使用抗生素的規(guī)范，有合理使用抗生素的督查記錄及處理措施；3、有合理使用血液與血液制品的規(guī)范，有合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施；4、有基本和必需的搶救設備與設施目錄，其配置符合三級醫(yī)院數(shù)量要求，保持搶救設備完好備齊，有專人管理，每日交接班。有人工呼吸機和其他搶救設備使用記錄和操作規(guī)程及保養(yǎng)紀錄，工作人員能夠熟練操作設備。有設備不足時的緊急調用方案；5、有科室專業(yè)特色的“醫(yī)院感染控制制度”，專人管理，有應急預案，有記錄。對MRSA、MRSE、ESBL及真菌感染等特殊菌種感染患者應予適當隔離（轉入單間）。（三）醫(yī)療安全1、醫(yī)護人員熟悉醫(yī)療事故處理條例內(nèi)容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”，建立醫(yī)療差錯及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故要立即報告醫(yī)務科，并登記、討論；2、有“疑難危重癥患者診療方案確認流程”，患者病情發(fā)生變化需臨時改變診療方案時要按照“住院患者診療方案臨時改變時的決定程序”進行，患者診療方案的制定由主治醫(yī)師以上人員確定；3、對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性；4、建立“危重患者管理制度”，科室應加強對危重患者的管理及觀察，進行全科討論，對科室難以處置的危重患者應及時填寫“危重患者報告書”上報醫(yī)務科；5、建立“新技術新業(yè)務準入管理制度”及“新開展有創(chuàng)操作報批制度”；6、履行各項告知程序，落實診斷、治療、操作告知義務，充分尊重患者權益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項目，科室要列出目錄，各級醫(yī)師應熟悉目錄內(nèi)容。告知患者及其家屬拒絕復蘇和放棄維持生命支持治療的權利和責任。（四）病種質量控制1、有醫(yī)務科對ICU的質量監(jiān)控制度，有記錄。有臨床、醫(yī)技科室支持制度，使重癥患者能得到醫(yī)院提供的優(yōu)先診療、檢查等服務；2、收治患者的適宜性。制定患者入、出室“危重程度評分”制度并得到落實，有實施紀錄；3、治療方案的正確性。診療方案的確定應由具備本專業(yè)資格的主治醫(yī)師負責；疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員制定；診療方案中有避免并發(fā)癥的內(nèi)容；病程記錄中有診療方案及實施的內(nèi)容。對執(zhí)行診療計劃中出現(xiàn)的問題要有明確的變更或調整程序；4、檢查與處理的適應性（適應癥、檢查時機、適宜的間隔、是否有針對性等），醫(yī)技科室檢查項目（CT，MRI，彩超等）與診治工作要相關。有創(chuàng)操作（介入治療、內(nèi)鏡、血管造影等）項目與疾病診治要適宜；5、用藥的合理性與安全性，處方、醫(yī)囑要以本院“用藥指南”或規(guī)范為基礎，醫(yī)師、護士應知曉本科常用藥物的信息（適應癥、禁忌癥、配伍禁忌等），重點是感染患者抗生素使用的適宜性（劑量、途徑、療程、抗生素選用檔次、聯(lián)合應用的適應癥等），抗生素應用要有細菌培養(yǎng)與藥敏檢查結果的支持。細胞毒性藥、特殊藥物的使用要注意使用依據(jù)與給藥方法，避免同種重復用藥，對易發(fā)生不良反應的藥物，在使用前要向患者進行交待，并將相關內(nèi)容記錄在病歷中。如發(fā)生不良反應要按制度規(guī)定及時上報；6、處理急危重癥患者的應急反應能力。制定“科室處理急危重癥患者的應急預案”，對預案內(nèi)容進行模擬訓練，要求熟練掌握、反應迅速。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關人員能確保按時到位。7、療效與轉歸。有本科常見病的療效與轉歸的數(shù)據(jù)資料（收治例數(shù)、床位使用率、院內(nèi)感染率、好轉率、治愈率、病死率等）。有與院外先進水平比較的診治項目。（五）醫(yī)療核心制度1、三級查房制度：嚴格落實查房制度，保證查房次數(shù)和及時性，查房前做好各項準備，查房時按規(guī)范進行，結合國內(nèi)外進展，重點解決診療中的疑難問題，做到解決實際問題與提高診療水平相結合。注意查房禮儀，不在患者面前隨意談論病情，以保護醫(yī)密。2、死亡病例討論制度：應在患者死亡一周內(nèi)進行討論，由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，并記錄。3、疑難危重病例會診討論制度：由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，根據(jù)病情進行討論并記錄，會診醫(yī)師應為主治醫(yī)師級以上人員，在24小時內(nèi)完成。4、晨會與值班交接班制度：醫(yī)師要嚴守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，危重患者進行書面及床頭雙交接班，每班有記錄。2012年度重癥醫(yī)學科質量控制計劃一、需要改進的內(nèi)容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)的管理。3加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。4加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。（二）病歷書寫 1.病歷書寫規(guī)范的再學習和再領會，住院病歷質量檢查評分表講解和學習；2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；3.體檢的全面性和準確性；4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M特殊藥品和器械知情同意談話記錄等）；7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方包括精神、麻醉處方的合格率等）；8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；（三）護理及醫(yī)院感染管理 1各班職責落實情況；2基礎護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3專科護理到位情況；4病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；5護理文書書寫的規(guī)范性；6急救藥品、器械的管理；7醫(yī)院感染突發(fā)事件應急處理能力；8醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；9清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10手衛(wèi)生與自身防護落實；11抗菌藥物合理使用；12一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；13多重耐藥菌的預防與控制；14醫(yī)療廢物的管理；15加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。二、改進措施1嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對科室的質量管理、檢查、評價、監(jiān)督。2科室實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環(huán)節(jié)質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫(yī)療質量的關鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等3認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質量的監(jiān)控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進行質控，每周科室醫(yī)療質量管理小組進行質量檢查一次，每月科室醫(yī)療質量管理小組對科室醫(yī)療質量情況進行一次全面的分析、評估，半年總結一次，檢查處理情況及時進行通報。4每月組織進行“三基”培訓，每季度組織技能操作考核。5加強病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療事故處理辦法的學習和領會，嚴格按規(guī)定及時、準確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質量第一責任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。6提高科室業(yè)務學習的質量，保證業(yè)務學習的數(shù)量。重癥醫(yī)學科一月份醫(yī)療質量持續(xù)改進活動記錄時間：2012年2月1日地點：重癥醫(yī)學科醫(yī)生辦公室主持者： 主任主持人簽名：參加人員： 記錄者：王洪波本次活動內(nèi)容：新年剛過，新的一年工作開展，按照醫(yī)院三甲復審要求，要對目前科室的工作進一步優(yōu)化，以復審促發(fā)展，在三甲復審挑戰(zhàn)的同時，應抓緊此次機遇，進一步加強各種臨床工作的規(guī)范化、流程化、制度化。質控發(fā)現(xiàn)的問題：科室自查：1. 按照醫(yī)院要求，進一步完善原有醫(yī)療質量管理體系。2.制定：棗莊市立醫(yī)院重癥醫(yī)學科質量與安全管理方案；重癥醫(yī)學科質量與安全管理措施；重癥醫(yī)學科醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案；科室質控小組職責等相關材料。職能部門反饋：今年工作重點是三甲復審，按照醫(yī)院工作計劃，逐步加強各項臨床醫(yī)療工作。重點監(jiān)測項目：1. 重點項目監(jiān)測，視實際情況逐步開展科室抗菌素、輸血、等相關項目自查。2. 加強科室學習，按照醫(yī)院要求，完善各項日常學習任務。3. 加強各項醫(yī)療文書自查力度，醫(yī)療文書的相關材料學習。改進目標和措施：2011年，我科醫(yī)療質量持續(xù)改進處于初級階段，僅有科主任、護士長對醫(yī)院監(jiān)管部門反饋的通報、學習，未進行系統(tǒng)的化會議討論模式。按照醫(yī)院要求，進一步完善醫(yī)療質量持續(xù)改進日常自查、督導工作模式的建立。理解三甲復審精神，及時、準確、完善的理解各項醫(yī)院要求，努力提高科室臨床醫(yī)療質量持續(xù)改進工作。圖1 2011年實際科內(nèi)培訓12次，2012年計劃培訓次數(shù)60次。目標：明確職責，按照分工，進行醫(yī)療質量監(jiān)管。結果評價:（主要對上次質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：1.如圖一所示，2012年計劃培訓次數(shù)大大增加，由2011年的12次增加至60次科內(nèi)培訓，主要是對修訂的制度、診療指南、操作規(guī)范及新的業(yè)務學習內(nèi)容計劃的培訓。按照醫(yī)院要求，逐步開展。2. 通過醫(yī)院 監(jiān)管部門的監(jiān)督管理、科室的醫(yī)療質量持續(xù)改進小組的功能進一步完善。較2011年有明顯的改善，各項工作制度進一步完善，并且規(guī)范了會議記錄。重癥醫(yī)學科二月份醫(yī)療質量持續(xù)改進活動記錄時間：2012年3月2日地點：重癥醫(yī)學科醫(yī)生辦公室主持者： 主任主持人簽名：參加人員： 記錄者：王洪波本次活動內(nèi)容：按照醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃，結合我科實際情況，按照醫(yī)院及監(jiān)管部門要求，開展各項醫(yī)療質量持續(xù)改進活動，對重點監(jiān)測項目數(shù)據(jù)統(tǒng)計，進行討論。質控發(fā)現(xiàn)的問題：科室自查：1.目前新要求中科室未能開展的項目：重癥醫(yī)學科重點監(jiān)測項目，呼吸機相關肺炎（）的預防率（）；呼吸機相關肺炎（）發(fā)病率（）；中心靜脈置管相關血流感染發(fā)生率（）；留置導尿管相關泌尿系感染發(fā)病率（）；重癥患者死亡率（%）；重癥患者壓瘡發(fā)生率（%）；人工氣道脫出例數(shù)。未進行日常統(tǒng)計分析。2.我科室危重患者多，病歷書寫質量上與其他科室存在差距，通過自查發(fā)現(xiàn)科室的醫(yī)療文書，存在不少的低級錯誤情況。目前危重病情評估，開始使用兩月，在評估表的使用方面，科室人員掌握不佳，存在錯填情況，漏填情況。職能部門反饋：1. 今年的主題是應三甲復審，要求各臨床科室按照細節(jié)要求，完善目前工作上制度、培訓、記錄本的填寫等日常工作。2. 醫(yī)務部反饋，本月我科病歷質量較好。3. 按照醫(yī)院及監(jiān)管部門的要求，對現(xiàn)有的臨床工作記錄、培訓、學習等相關工作模式進行改進。重點監(jiān)測項目：4. 重點項目監(jiān)測，視實際情況逐步開展科室抗菌素、輸血、等相關項目自查。5. 加強科室學習，按照醫(yī)院要求，完善各項日常學習任務。6. 加強各項醫(yī)療文書自查力度，醫(yī)療文書的相關材料學習。改進目標和措施：重癥醫(yī)學科重點監(jiān)測項目，目前科室按照項目進行統(tǒng)計，依紙質方式進行登記記錄，與相關部門溝通，醫(yī)院今后應開通電子系統(tǒng)方面針對重點監(jiān)測項目的統(tǒng)計。目前科室參考其他醫(yī)院的統(tǒng)計方法進行統(tǒng)計，爭取在短時間內(nèi)能查找統(tǒng)計過程中的問題，并及時更改統(tǒng)計策略。是否增加有關患者住院天數(shù)，住院費用的統(tǒng)計，需要科室與相關監(jiān)管部門進一步溝通。一、感染辦公室監(jiān)測反饋數(shù)據(jù)與重癥醫(yī)學科重點監(jiān)測項目之間的關系：1. 重點監(jiān)測項目中的一些統(tǒng)計數(shù)據(jù)，在統(tǒng)計上與感染辦公室的監(jiān)管有相似之處，但是存在統(tǒng)計數(shù)據(jù)上的差異，首先，感染的統(tǒng)計在很大的程度上包括運行的病歷。2. 目前我科室統(tǒng)計的重點監(jiān)測指標，只能是患者出院之后進行統(tǒng)計，例如去年我科15床曾住院數(shù)月，后轉至濟南齊魯醫(yī)院。該患者如果按照感染辦的統(tǒng)計方式進行分析，其應按照每月的感染情況上報。然而重點監(jiān)測項目的統(tǒng)計則是要按照結果進行統(tǒng)計，該患者住院數(shù)月后，其數(shù)據(jù)才能被用于臨床上，與其他患者的基本數(shù)據(jù)，進行統(tǒng)計分析。3. 在統(tǒng)計分數(shù)數(shù)據(jù)過程中，我們不難發(fā)現(xiàn)，感染辦的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，與細則中的統(tǒng)計數(shù)據(jù)要求，存在一定的區(qū)別，不能僅僅依靠單一的數(shù)據(jù)來源進行統(tǒng)計，兩種統(tǒng)計方法各有其背景。二、醫(yī)院日常統(tǒng)計室數(shù)據(jù)與重癥醫(yī)學科重點監(jiān)測項目之間的關系：1. 我院統(tǒng)計室承擔著全院各臨床科室的日常數(shù)據(jù)統(tǒng)計報告，其統(tǒng)計的數(shù)據(jù)給予各臨床科室給予很大的幫助。每月提供的臨床統(tǒng)計數(shù)據(jù)，能夠在一定方面反映臨床實際工作情況。但是在一些數(shù)據(jù)的統(tǒng)計方式方面與臨床思維存在差異。2. 通過與我院統(tǒng)計辦公室姜美霞主任溝通，發(fā)現(xiàn)存在統(tǒng)計上的區(qū)別。例如在發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計患者的治愈率、病死率及其他相關的結果量方面，統(tǒng)計辦公室以全院為基礎，不考慮患者轉科患者。假如某位患者在重癥醫(yī)學科治療后，患者病情好轉，轉入普通病房，此患者轉入某臨床科室后治愈出院，此患者的治愈轉入科室，而并非計算在重癥醫(yī)學科治療效果之中。如果患者在普通病房，病情重，后轉入重癥醫(yī)學科后，最終死亡，此時死亡率算至中心ICU。到底按照誰的數(shù)據(jù)為準？需要大家進行討論。3. 首先，統(tǒng)計室的統(tǒng)計在全院的治療效果方面，反映較好。而針對重癥醫(yī)學科缺不能很好的表現(xiàn)出真實的數(shù)據(jù)。因為統(tǒng)計數(shù)據(jù)的來源于醫(yī)院的信息系統(tǒng)，其統(tǒng)計的準確性高，存在漏填的可能性小，按照數(shù)據(jù)的真實性方面非常好。4. 其次，按照重癥醫(yī)學科專業(yè)方面的知識，我們看到，針對不同病情評估分值的患者，其在臨床中的病死、治愈、好轉的比率不同，按照多數(shù)醫(yī)院重癥醫(yī)學科的習慣，以Apache評分15分為界限，應根據(jù)患者的病情危重情況，針對不同危重類型進行區(qū)別分析，然后考慮其他相關的因素，這就需要科室進一步進行商議。5. 在時間準許的情況下，可以去其他醫(yī)院進行學習，在統(tǒng)計方面有很多問題存在爭議。聽取兄弟醫(yī)院的處理辦法。三、 各項新的要求方面按照醫(yī)院要求進行安排部署。按照醫(yī)院及監(jiān)管部門要求，完善各項培訓學習材料，按照醫(yī)院要求，完善各項記錄本的更新?lián)Q代。同時虛心向兄弟科室學習，參考其他先進科室的工作特點結合重癥醫(yī)學科的特點，進行有效的醫(yī)療質量工作。1.進一步加強醫(yī)療質量持續(xù)改進的工作記錄，按照醫(yī)院及監(jiān)管部門要求，采用管理工具，例如魚骨圖、趨勢圖等統(tǒng)計分析手法。按照工作進程，不斷的完善醫(yī)療質量持續(xù)改進工作內(nèi)涵。2.明確重點，確保為患者提供優(yōu)質服務，一切醫(yī)療質量持續(xù)改進以提高患者的滿意度，診療技術的進步為基礎，在增加持續(xù)改進項目的同時，嚴格要求科室。3.加強有關知識的學習，尤其是醫(yī)院制度方面進行了大量的修訂，按照醫(yī)院精神針對專業(yè)方面，按照實際工作情況結合國內(nèi)外相關文獻，抓緊時間修訂科室的診療指南、操作規(guī)范，在原有的基礎上，提高科室的診療技術基礎知識。目標：1. 完善重點項目的日常監(jiān)測，初步統(tǒng)計數(shù)據(jù)。2. 加強培訓學習次數(shù)，進一步完善有關培訓方面的安排。3. 繼續(xù)加強醫(yī)療文書的監(jiān)管力度。結果評價:（主要對上次質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：通過醫(yī)療質量持續(xù)改進會議，科室初步明確了各位職責，李振主治醫(yī)師主要負責住院醫(yī)師培訓。感染、抗生素方面的材料交于陸文主任負責。在日常臨床工作，按照實際工作需要，按照分組，各位醫(yī)師互查臨床病歷。按照醫(yī)療質量持續(xù)改進，完善醫(yī)療質量相關制度、人員安排等相關材料。重癥醫(yī)學科三月份醫(yī)療質量持續(xù)改進活動記錄時間：2012年4月5日地點：重癥醫(yī)學科醫(yī)生辦公室主持者： 主任主持人簽名：參加人員： 記錄者：王洪波本次活動內(nèi)容：按照醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃，結合我科實際情況，按照醫(yī)院及監(jiān)管部門要求，開展各項醫(yī)療質量持續(xù)改進活動，對重點監(jiān)測項目數(shù)據(jù)統(tǒng)計，進行討論。質控發(fā)現(xiàn)的問題：科室自查：1.統(tǒng)計數(shù)據(jù)開展較緩慢，統(tǒng)計漏填情況存在。2.輸血方面自查病歷，存在問題較多，抽查10份病歷，8份存在缺陷。職能部門反饋：1. 醫(yī)務部病案質量反饋，本月我科病歷質量較好。2. 3月21日，醫(yī)務部三甲監(jiān)管組，李林文主任來我科，進行摸底檢查。李主任經(jīng)過檢查后反饋我科存在問題：交接班記錄本未更換新本；醫(yī)療質量管理記錄本格式不正確；醫(yī)療質量控制本無內(nèi)容；無危重病人搶救記錄本；疑難、危重病歷討論均無主持人簽名；死亡病歷討論應詳細記錄參加人員，并無主持人簽名；未見科室診療指南與操作規(guī)范；無業(yè)務學習記錄本。重點監(jiān)測項目：7. 重點項目監(jiān)測，視實際情況逐步開展科室抗菌素、輸血、等相關項目自查。8. 加強科室學習，按照醫(yī)院要求，完善各項日常學習任務。9. 加強各項醫(yī)療文書自查力度，醫(yī)療文書的相關材料學習。改進目標和措施：目前初步明確重點數(shù)據(jù)統(tǒng)計方式，以手動電子版填寫為主，為今后與醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫對接做準備。加強日常自查，盡量減少日常統(tǒng)計漏填情況。提高輸血方面的日常監(jiān)管力度，按照醫(yī)院要求，規(guī)范輸血工作模式。針對醫(yī)務部三甲監(jiān)管要求，及時整改目前存在的缺陷，按照醫(yī)院三甲復審精神，抓緊時間完善相關材料。目標：4. 完善重點項目的日常監(jiān)測，初步統(tǒng)計數(shù)據(jù)。5. 增加輸血方面的培訓學習，加強輸血方面的日常自查監(jiān)管力度。6. 及時、規(guī)范、熟練完成各項記錄本的日常記錄工作。結果評價:（主要對上次質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：1.完成一季度重點項目監(jiān)測數(shù)據(jù)的初步統(tǒng)計。正如右圖所示，統(tǒng)計界面采用excel軟件。目前我科一季度的死亡率在12.28%，較統(tǒng)計室的數(shù)據(jù)更準確，更能反映我科的實際工作情況。但是由于一季度的有效統(tǒng)計例數(shù)較少，不能準確的反映我科的整體情況。需要進一步統(tǒng)計分析，增加統(tǒng)計的樣本量，等到今年年底，進一步的分析統(tǒng)計之后，可能獲得更為準確的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。統(tǒng)計數(shù)據(jù)可以看出，目前我科在呼吸機相關肺炎（VAP）的預防率方面做的較好，能做到全部預防。然而呼吸機相關肺炎（VAP）發(fā)病率是多因素的作用結果，發(fā)生率可能因統(tǒng)計誤差，獲得的數(shù)據(jù)較理想，但是VAP的發(fā)生率在我科仍較高，進一步的統(tǒng)計數(shù)據(jù)仍需年底的統(tǒng)計匯總。對指導我科的臨床工作的重點更有實際運用意義。一季度統(tǒng)計數(shù)據(jù)報告監(jiān)測項目一季度數(shù)據(jù)ICU患者住院總天數(shù)：642ICU患者住院平均天數(shù)：5.64非預期的24/48小時重返重癥醫(yī)學科率（%）：0.00%非預期的24/48小時重返重癥醫(yī)學科率（%）：24小時0.00%48小時0.00%呼吸機相關肺炎（VAP）的預防率（）：1000呼吸機相關肺炎（VAP）發(fā)病率（）：62.11中心靜脈置管相關血流感染發(fā)生率（）：0.00留置導尿管相關泌尿系感染發(fā)病率（）：0.00重癥患者死亡率（%）12.28%重癥患者死亡率（%）Apache15分：22.03%Apache15分：1.85%重癥患者壓瘡發(fā)生率（%）0.00%重癥患者壓瘡發(fā)生率（%）Apache15分：0.00%Apache15分：0.00%人工氣道脫出例數(shù)0有效統(tǒng)計例數(shù)1142.按照醫(yī)院要求，三月份加強培訓學習次數(shù)，進一步完善有關培訓方面的安排。3. 繼續(xù)加強醫(yī)療文書的監(jiān)管力度。開展對輸血相關材料的日常監(jiān)管。2012年一季度醫(yī)療質量持續(xù)改進總結棗莊市立醫(yī)院重癥醫(yī)學科2012年4月2日在李金來主任的主持下由馬振芝護士長及各位醫(yī)療質量管理人員，我科醫(yī)療質量小組圍繞“全面提升醫(yī)療質量”這一主題，本著對醫(yī)院認真負責的態(tài)度結合自身的工作實際積極討論、獻言獻策。下面是本次討論會的總結記錄。一、開展重點項目監(jiān)測討論意見總結：按照我科的實際情況，必須進行自己的統(tǒng)計分析。統(tǒng)計室的數(shù)據(jù)、感染辦公室的數(shù)據(jù)參考意義不是很大。按照細節(jié)要求，開展重點項目監(jiān)測的必要性可見一般。在統(tǒng)計過程中，因為目前是手工統(tǒng)計，我院的信息中心無法實現(xiàn)電子化，估計要到今年8月左右，才能開展電子系統(tǒng)的對接。因此需要手動統(tǒng)計，同時必然存在統(tǒng)計誤差較高的情況，如何更及時、全面、準確的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，需要大家進一步思考。目前科主任主要負責數(shù)據(jù)的審核，盡量全面統(tǒng)計各縣監(jiān)管項目。定期對統(tǒng)計方式、統(tǒng)計結果、統(tǒng)計分析進行會議討論。按照實際工作的特征，進一步完善目前的工作模式。 正如右圖所示，統(tǒng)計界面采用excel軟件。一季度統(tǒng)計數(shù)據(jù)報告監(jiān)測項目一季度數(shù)據(jù)ICU患者住院總天數(shù)：642ICU患者住院平均天數(shù)：5.64非預期的24/48小時重返重癥醫(yī)學科率（%）：0.00%非預期的24/48小時重返重癥醫(yī)學科率（%）：24小時0.00%48小時0.00%呼吸機相關肺炎（VAP）的預防率（）：1000呼吸機相關肺炎（VAP）發(fā)病率（）：62.11中心靜脈置管相關血流感染發(fā)生率（）：0.00留置導尿管相關泌尿系感染發(fā)病率（）：0.00重癥患者死亡率（%）12.28%重癥患者死亡率（%）Apache15分：22.03%Apache15分：1.85%重癥患者壓瘡發(fā)生率（%）0.00%重癥患者壓瘡發(fā)生率（%）Apache15分：0.00%Apache15分：0.00%人工氣道脫出例數(shù)0有效統(tǒng)計例數(shù)114目前我科一季度的死亡率在12.28%，較統(tǒng)計室的數(shù)據(jù)更準確，更能反映我科的實際工作情況。但是由于一季度的有效統(tǒng)計例數(shù)較少，不能準確的反映我科的整體情況。需要進一步統(tǒng)計分析，增加統(tǒng)計的樣本量，等到今年年底，進一步的分析統(tǒng)計之后，可能獲得更為準確的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。統(tǒng)計數(shù)據(jù)可以看出，目前我科在呼吸機相關肺炎（VAP）的預防率方面做的較好，能做到全部預防。然而呼吸機相關肺炎（VAP）發(fā)病率是多因素的作用結果，發(fā)生率可能因統(tǒng)計誤差，獲得的數(shù)據(jù)較理想，但是VAP的發(fā)生率在我科仍較高，進一步的統(tǒng)計數(shù)據(jù)仍需年底的統(tǒng)計匯總。對指導我科的臨床工作的重點更有實際運用意義。二、科室醫(yī)療質量持續(xù)改進分工明確。按照各自的工作特點，為了提高科室的醫(yī)療質量，采取分工，按照各自的負責任務進行醫(yī)療質量持續(xù)改進工作。通過醫(yī)療質量持續(xù)改進會議，科室初步明確了各位職責，李振主治醫(yī)師主要負責住院醫(yī)師培訓。感染、抗生素方面的材料交于陸文主任負責。楊聰負責有關的感染上報，及時上報各項數(shù)據(jù)。韓思林、賀亮在陸文主任的督導下，全面負責科室醫(yī)療文書的監(jiān)管。三、加強科室的培訓、學習材料。按照醫(yī)院要求，今年一季度，我科開展了10余次的培訓、學習任務，起到了一定的工作幫助，但是按照醫(yī)院要求，需要進一步加大有關培訓方面的學習。提高培訓效果，能更好的為臨床工作服務。四、關于科室臨床用血情況分析目前科室未對此情況進行總結，按照醫(yī)院要求，需要對科室的輸血情況進行數(shù)據(jù)上的分析，提高輸血適應癥、輸血安全等方面的分析。按照要求，尋求相關科室的幫助，準備在今年下半年開展輸血方面的數(shù)據(jù)分析，目前必須進行相關的統(tǒng)計。此次會議進一步明確統(tǒng)計的項目，等待時機成熟，進行統(tǒng)計及統(tǒng)計分析。目前我院11月份進行三甲復審，工作壓力大，很多醫(yī)療流程需要優(yōu)化，按照復審的要求，早日培訓課時人員適應新的工作模式。適應需要時間，為更好的按照醫(yī)院要求開展工作，應做到盡早完善培訓材料的學習，提前學習更好的工作模式，加強自己的工作安全意識，努力為患者提供更好的服務。重癥醫(yī)學科四月份醫(yī)療質量持續(xù)改進活動記錄時間：2012年5月7日地點：重癥醫(yī)學科醫(yī)生辦公室主持者： 主任主持人簽名：參加人員： 記錄者：王洪波本次活動內(nèi)容：分析醫(yī)療文書輸血方面自查情況反饋，重癥醫(yī)學科重點項目監(jiān)測數(shù)據(jù)報告。質控發(fā)現(xiàn)的問題：科室自查：1.統(tǒng)計數(shù)據(jù)開展較緩慢，統(tǒng)計漏填情況存在，目前科室統(tǒng)計人員不明確，護理醫(yī)師不能很好的配合統(tǒng)計。2.輸血方面自查病歷，存在問題較多，抽查10份病歷，6份存在缺陷。三、四月份輸血病歷缺陷情況，對比數(shù)據(jù)如右圖所示。3月份80%存在缺陷，4月份60%存在缺陷。兩月的缺陷比例仍處于高位運行。職能部門反饋：1. 病案號：0507540，張常玲（轉入外五科）轉入記錄無上級醫(yī)師簽名；病程醫(yī)師簽名不及時，轉入后1周內(nèi)無主治、副主任醫(yī)師查房記錄；病歷中無病情評估表；病歷中未體現(xiàn)輔助檢查陽性結果；2. 病案號：510624，首程診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃不規(guī)范，病例特點內(nèi)容不規(guī)范，病程記錄不規(guī)范內(nèi)容簡單，醫(yī)患溝通記錄內(nèi)容不規(guī)范；會診記錄單（2012.4.19）無病情評估表。重點監(jiān)測項目：10. 重點項目監(jiān)測，視實際情況逐步開展科室抗菌素、輸血、等相關項目自查。11. 加強科室學習，按照醫(yī)院要求，完善各項日常學習任務。12. 加強各項醫(yī)療文書自查力度，醫(yī)療文書的相關材料學習。改進目標和措施：1. 繼續(xù)統(tǒng)計重點監(jiān)測項目，按照工作進度，擬定下周開始進行統(tǒng)計數(shù)據(jù)摸底。2. 繼續(xù)提高輸血方面的日常監(jiān)管力度，按照醫(yī)院要求，規(guī)范輸血工作模式。3. 病程記錄及時簽名；請按照三級醫(yī)師查房制度規(guī)定的頻率書寫上級醫(yī)師查房記錄；新入院患者，轉入患者均應填寫病情評估表；病歷中應有檢查、診斷陽性與重要陰性結果分析；加強病歷環(huán)節(jié)質控。目標：7. 繼續(xù)完善日常重點項目日常統(tǒng)計工作、及時全面減少漏填率。8. 增加輸血方面的培訓學習，加強輸血方面的日常自查監(jiān)管力度。9. 加強醫(yī)療文書相關制度、培訓材料的學習次數(shù)。結果評價:（主要對上次質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：1.完善重點項目的日常監(jiān)測，初步統(tǒng)計數(shù)據(jù)。并積極聯(lián)系信息中心，準備提供錄入界面、報告界面如下圖2.增加輸血方面的培訓學習，加強輸血方面的日常自查監(jiān)管力度。經(jīng)過加強學習、監(jiān)管力度等措施，四月份存在科室抽查病歷中存在輸血方面缺陷的病歷略為下降。如前頁圖表所示。3.科室各項日常工作記錄本，能夠按照醫(yī)院工作按照順利開展。重癥醫(yī)學科五月份醫(yī)療質量持續(xù)改進活動記錄時間：2012年5月31日地點：重癥醫(yī)學科醫(yī)生辦公室主持者： 主任主持人簽名：參加人員： 記錄者： 本次活動內(nèi)容：按醫(yī)院監(jiān)管要求，五月份醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄，增加醫(yī)療質量持續(xù)改進討論相關信息的統(tǒng)計記錄，目前工作情況分析。質控發(fā)現(xiàn)的問題：科室自查：1. 重癥醫(yī)學（）質量監(jiān)測指標統(tǒng)計數(shù)據(jù)不全面。2. 檢測指標包括：抗菌藥物臨床應用相關指標、非預期的24/48小時重返重癥醫(yī)學科率、呼吸機相關性肺炎（）的發(fā)生率、中心靜脈導管相關性血行性感染率、導尿管相關的泌尿系感染率、重癥患者預期死亡率與實際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)。3. 病歷文書質量較差，每份病歷均有問題存在。職能部門反饋：1. 醫(yī)療質量控制記錄內(nèi)容欠規(guī)范。死亡病歷討論記錄部分不規(guī)范，部分無主持人及記錄者簽名。醫(yī)師交接班有記錄不及時情況，無科室主任簽名。危急值記錄本部分記錄內(nèi)容不規(guī)范。2. 相關培訓材料做題及簽名不及時。重點監(jiān)測項目：13. 完善相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)記錄。14. 做好重點檢測項目統(tǒng)計分析。15. 加強各項醫(yī)療文書環(huán)節(jié)質控。數(shù)據(jù)：數(shù)據(jù)來源于科室自查環(huán)節(jié)質控問題原因：簽字不規(guī)范文書書寫不及時病歷質量問題錯簽漏簽工作忙其它交接班信息遺漏忘記記錄不重視書寫規(guī)范未全部掌握通俗性文字處罰較輕電腦錄入時錯誤環(huán)節(jié)質控力度不夠復查時不認真醫(yī)療文書質控效果不佳文書書寫不規(guī)范改進目標和措施：1. 完善相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)收集，制定科室數(shù)據(jù)收集統(tǒng)計量表，本月實驗性使用統(tǒng)計量表。按每季、每年，統(tǒng)計每類重癥醫(yī)學（）單元的重點質量與安全監(jiān)測指標，了解醫(yī)院重癥醫(yī)學（）質量與患者安全的總體情況。a. 非預期的24/48小時重返重癥醫(yī)學科率（%）b. 呼吸機相關肺炎（）的預防率（）c. 呼吸機相關肺炎（）發(fā)病率（）d. 中心靜脈置管相關血流感染發(fā)生率（）e. 留置導尿管相關泌尿系感染發(fā)病率（）f. 重癥患者死亡率（%）g. 重癥患者壓瘡發(fā)生率（%）h. 人工氣道脫出例數(shù)（12小時為0.5天）如發(fā)生情況請打“”否則打“”填寫日期住院號APACHE評分呼吸機使用天數(shù)頭部30度的天數(shù)（每天2次）使用中心靜脈置管的天數(shù)留置導尿管的天數(shù)呼吸機相關肺炎24/48小時重返重癥醫(yī)學中心靜脈置管相關血流感染導尿管相關泌尿系感染死亡壓瘡氣道脫出初步使用統(tǒng)計量表2. 加強醫(yī)療文書相關制度、基本知識培訓；反復強調醫(yī)療文書重要性，加強病歷環(huán)節(jié)質控監(jiān)管力度；責任明確到每位醫(yī)師。3. 記錄每次醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄，完善相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)庫的建設準備。目標：10. 加強醫(yī)療文書書寫的規(guī)范，及時完成各項記錄，病歷自查平均分數(shù)達97分以上，各項醫(yī)療文書監(jiān)管力度加強。11. 優(yōu)化重點項目統(tǒng)計量表，定期評價統(tǒng)計量表，數(shù)據(jù)分析指導臨床工作。結果評價:（主要對上次質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：通過積極干預措施，5月份醫(yī)務工作人員科內(nèi)學習次數(shù)明顯增加。本月起新增加迎三甲應知應會手冊全員培訓計劃，5月22日至7月17日計劃培訓6次。新增加輸血相關知識科室培訓計劃。重癥醫(yī)學科六月份醫(yī)療質量持續(xù)改進活動記錄時間：2012年7月2日地點：重癥醫(yī)學科醫(yī)生辦公室主持者： 任主持人簽名：參加人員： 記錄者： 本次活動內(nèi)容：通報質量控制小組在科主任領導下對輸血使用情況進行管理監(jiān)督、指導、檢查情況；進一步細分重癥以學科醫(yī)療質量相關統(tǒng)計任務，繼續(xù)加強各項醫(yī)療文書環(huán)節(jié)質控。質控發(fā)現(xiàn)的問題：科室自查：5. 住院號：501502，2月21日全血申請單輸血前檢查未填寫，申請醫(yī)師未簽名，未填寫申請日期。（陸文）輸血治療知情同意書輸血史空項，輸血前檢查ALT未填，乙肝表面抗體陽性填寫成陰性。（賀亮）輸4次血漿，1次全血（18日、19日輸血漿、20日輸全血），輸血指征均掌握不當。（楊聰、陸文）無輸血過程病程記錄。6. 住院號：0506578，輸血申請單輸血前檢查均空項，預定輸血日期、既往輸血史、申請時間中“時”空項。（李振）輸血前檢查不完善（無肝功結果）。輸血漿適應癥掌握不當。輸血醫(yī)囑及輸血申請單中血液名稱不規(guī)范。（李振，韓思林）無輸血過程病程記錄。（李振，韓思林）7. 重癥醫(yī)學科相關數(shù)據(jù)統(tǒng)計分類不具體，目前統(tǒng)計未能順利開展，需進一步細分日常統(tǒng)計工作，按照實際工作特點，應分別對醫(yī)師及護理進行分工。職能部門反饋：1. 輸血前必須完成輸血前檢查，包括血型、血常規(guī)、感染篩查、肝功等。輸血前必須完整填寫輸血治療同意書、輸血申請單。醫(yī)囑中輸血量必須與實際輸血量一致。輸血后必須規(guī)范書寫輸血病程記錄，內(nèi)容包括：輸血原因、輸注種類、血型、數(shù)量，輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應等。請嚴格掌握輸血（全血、紅細胞、血小板、血漿、冷沉淀）適應癥。紅細胞的正確名稱為“懸浮少白紅細胞”。病案首頁背面中的輸血項目須正確、完整填寫。2. 藥劑科提供2012年上半年臨床科室抗菌藥物使用趨勢圖相關數(shù)據(jù)。門診處方使用率（%）；出院患者使用率（%）；使用強度（DDD/100人天）；基藥占比（%）（詳見圖表1.1、圖表1.2）。6月份ADR上報0例數(shù)，未達要求。3. 我院統(tǒng)計室2012年1月至6月統(tǒng)計工作年報表。出入院診斷符合率，治愈率，好轉率，病死率，平均住院日，住院費用，平均一次費用，期內(nèi)入科人數(shù)等統(tǒng)計數(shù)據(jù)（詳見圖表2.1、圖表2.2、圖表2.3）。我科各項數(shù)據(jù)浮動較大。重點監(jiān)測項目：4. 加強輸血相關監(jiān)管項目的學習、監(jiān)督；5. 做好重點檢測項目統(tǒng)計分工。6. 繼續(xù)加強醫(yī)療文書質量管理。數(shù)據(jù)：圖1.12012年上半年臨床科室抗菌藥物使用趨勢圖門診處方使用率（%）出院患者使用率（%）使用強度（DDD/100人天）基藥占比（%）1月11.4385.7132.75.22月10.1984.62107.383.53月4.3271.43236.082.84月2.7281.82132.353.35月4.5986.6728.053.16月1.6346.6798.7612.8圖表1.2說明：該數(shù)據(jù)統(tǒng)計DDD時，無法統(tǒng)計轉科患者情況，與實際情況有一定誤差。圖表2.1 1月份2月份3月份4月份5月份6月份出入院診斷符合率10091.6793.7510094.1294.44治愈率208.336.257.1411.7616.67好轉率6.672518.757.1417.6544.44病死率4041.6743.752035.2922.22平均住院日94.134.7511.444.1422.124.61搶救成功率93.3362.510010010092.31住院費用429230.95218794.35382509.23256326.14752026.93355009.64平均一次費用28615.418232.8623906.8318309.0144236.8819722.76期內(nèi)入