江蘇省水運工程施工質量管理統一用表江蘇省交通廳工程質量監(jiān)督站二00八年元月填 表 要 求 1、水運工程施工管理、監(jiān)理管理、檢驗、試驗及評定表格，應采用本“江蘇省水運工程施工質量管理統一用表”(以下簡稱“統一用表”)所規(guī)定的表格格式。2、“統一用表”可使用A4紙或A3紙，表格左側應留裝訂線。3、使用“統一用表”應符合下列規(guī)定：（1）填寫時應使用 鋼筆或黑色簽字筆，不得使用易退色的書寫材料。（2）按照表格要求的項目內容認真填寫（或打?。┩暾?字跡要求清楚、工整，不得涂改。（3）表格中有關人員的簽字手續(xù)應完備（不得蓋簽字印章），需蓋公章的應加蓋公章，不得有漏填、漏簽、漏蓋現象。（4）表格填寫結論應準確明晰，子項填寫齊全，當有空格時應在空格處劃“/”表示。4、有關證明材料使用抄件或復印件時應符合下列規(guī)定。 （1）抄件或復印件應清楚,不得涂改。（2）抄件或復印件應有抄件人的簽字和抄件單位的公章，并注明原件保存單位。5、嚴格按“統一用表”表頭的類別編號執(zhí)行，對“統一用表”范圍中未完全涵蓋的應另行編類（如另增加（施B01、02）、（監(jiān)D01、02）；對于表格中內容、子項不全，需再進行補充的，或同類表格需另外增加內容的，可在原有類別號后面續(xù)上a、b、c(如施A01a)以此類推。6、工程原材料試驗臺帳、試驗內容和記錄表格，應執(zhí)行2007年江蘇省交通廳發(fā)布的江蘇省公路水運工程試驗檢測用表(2007)中規(guī)定的試驗內容和記錄表格，“統一用表“中僅補充了試驗報告的匯總表及水運工程中常用的部分材料檢驗表格。目錄 填表要求一、承包人申報用表1、(施A-01) 施工組織設計(方案)報審表2、(施A-02)單位、分部、分項工程劃分報審表3、(施A-03)施工圖會審（審核）記錄表4、(施A-04)分包單位資格報審表5、(施A-05)施工測量放線報驗單6、(施A-06)項目(標段、單位)工程開工(通用)報審表7、(施A-07)主要分部/分項工程開工報審表8、(施A-08)材料/構配件/設備(通用)報驗單9、(施A-09)主要施工設備進(退)場(通用)報審表10、(施A-10)工程材料（試驗）送檢見證單11、(施A-11)隱蔽/分項工程報驗單12、(施A-12)整改復查報審表13、(施A-13)工程質量問題（事故）報告單14、(施A-14)工程質量問題（事故）處理方案報審單15、(施A-15)技術方案報審表16、(施A-16)工程施工計劃（調整）報審表17、(施A-17)延長工期報審表18、(施A-18)復工報審表19、(施A-19)預付款申請表20、(施A-20)工程（月）付款申請表(施A-20-1) (月)付款報審表21、(施A-21)工程變更報審表22、(施A-22)工程變更費用申請表23、(施A-23)索賠報審表24、(施A-24)工程業(yè)務聯系單25、(施A-25)單位工程質量核驗申請單26、(施A-26)交工申請報告單27、(施A-27)工程計量計算表28、(施A-28)工程周(月)施工計劃進度表(施A-28-1)周施工計劃進度表(施A-28-2)月施工計劃進度表29、(施A-29)日報30、(施A-30)施工工作月報31、(施A-31)月施工完成情況報審表32、(施A-32)施工總結報告二、監(jiān)理機構發(fā)送用表1、(監(jiān)A-01)監(jiān)理業(yè)務聯系（通知）單2、(監(jiān)A-02)監(jiān)理備忘錄3、(監(jiān)A-03)會議通知4、(監(jiān)A-04)會議紀要5、(監(jiān)A-05)工程停工通知單6、(監(jiān)A-06)設計變更通知單7、(監(jiān)A-07)工程檢驗認可書8、(監(jiān)A-08)合同外工程通知單9、(監(jiān)A-09)索賠審批書10、(監(jiān)A-10)現場指令11、(監(jiān)A-11)復工指令12、(監(jiān)A-12)工地指示13、(監(jiān)A-13)變更指令三、監(jiān)理機構上報用表1、(監(jiān)B-01)監(jiān)理工作月報2、(監(jiān)B-02)專題報告3、(監(jiān)B-03)工程初驗報告4、(監(jiān)B-04) (月)進度款審核表5、(監(jiān)B-05)工程質量評估報告6、(監(jiān)B-06)監(jiān)理工作總結報告四、監(jiān)理機構檢查記錄用表1、(監(jiān)C-01)現場巡視旁站記錄表2、(監(jiān)C-02)樁身質量檢查記錄表3、(監(jiān)C-03)試樁壓載試驗記錄表4、(監(jiān)C-04)實測項目檢查記錄表五、工程施工檢驗記錄用表1、(檢A-1)施工基線、水準點驗收記錄 2、(檢A-2)工程測量控制點驗收記錄 3、(檢A-3)隱蔽工程驗收記錄 4、(檢A-04)水下基槽開挖斷面測量驗收記錄5、(檢A-05)水下基床夯實驗收記錄（方格網法）(檢A-05-1)水下基床夯實驗收記錄（隨機選點法）6、(檢A-06)水下基床整平記錄7、(檢A-07)錘擊沉樁記錄 8、(檢A-08)錘擊沉樁綜合記錄 9、(檢A-09)板樁沉樁綜合記錄10、(檢A-10)灌注樁施工綜合記錄11、(檢A-11)灌注樁成孔施工記錄 12、(檢A-12)灌注樁隱蔽驗收記錄 13、(檢A-13)灌注樁水下混凝土施工記錄 14、(檢A-14)地下連續(xù)墻施工綜合記錄 15、(檢A-15)地下連續(xù)墻成槽施工記錄 16、(檢A-16)地下連續(xù)墻隱蔽工程驗收記錄 17、(檢A-17)地下連續(xù)墻水下混凝土施工記錄 18、(檢A-18)沉箱（空心塊體）的安裝綜合記錄19、(檢A-19)扶壁安裝綜合記錄20、(檢A-20)半圓體安裝綜合記錄21、(檢A-21)方塊安裝綜合記錄22、(檢A-22)卸荷板安裝綜合記錄23、(檢A-23)梁類構件安裝綜合記錄24、(檢A-24)板類構件安裝綜合記錄25、(檢A-25)錨碇拉桿安裝綜合記錄26、(檢A-26)軌道安裝綜合記錄27、(檢A-27)沉降觀測記錄 28、(檢A-28)位移觀測記錄 六、工程試驗記錄匯總用表1、(試A-01)水泥出廠合格證和檢驗報告匯總表 2、(試A-02)鋼筋(鋼材)出廠合格證和檢驗報告匯總表 3、(試A-03)塑料排水板檢驗報告4、(試A-04)混凝土配合比通知單 5、(試A-05)砂漿配合比通知單6、(試A-06)混凝土抗壓（抗折）強度檢驗匯總表 7、(試A-04)水泥砂漿抗壓強度檢驗報告 8、(試A-08)混凝土抗凍檢驗報告（一）(試A-08-1)混凝土抗凍檢驗報告（二）9、(試A-09)混凝土抗?jié)B檢驗報告10、(試A-10)混凝土強度評定表 11、(試A-11)混凝土強度統計表 12、(試A-12)混凝土氯離子總含量評估報告 13、(試A-13)高性能混凝土抗氯離子滲透性能檢驗報告14、(試A-14)土干密度檢驗報告匯總表 15、(試A-15)穩(wěn)定土配合比通知單 16、(試A-16)穩(wěn)定土無側限抗壓強度檢驗報告17、(試A-17)混凝土聯鎖塊檢驗報告18、(試A-18)水質檢驗報告19、(試A-19)混凝土構件出廠合格證20、(試A-20)鋼構件出廠合格證七、工程質量檢驗評定用表1、(評A-01)分項工程質量檢驗評定匯總表2、(評A-02)分項工程質量檢驗評定表3、(評A-03)分部工程質量評定表4、(評A-04)單位工程質量綜合評定表八、填表說明 施A-01施工組織設計(方案)報審表工程名稱: 編號: 致監(jiān)理機構： 現報上 施工組織設計(方案)（全套、部分），已經我單位上級技術部門審核通過，請予審查和批準。附件： 1、 2、 3、 承包單位 ： 技術負責人 ： 日期： 監(jiān)理機構審查意見：1、審查批準 2、修改完善 3、不批準 總監(jiān)理工程師：日期：業(yè)主（建設單位）審批意見： 業(yè)主（建設單位）： 日期： 本表一式三份，業(yè)主（建設單位）、監(jiān)理、承包人各一份。施A-02單位、分部、分項工程劃分報審表工程名稱: 編號: 監(jiān)理機構： 現報上本工程單位、分部、分項工程劃分，請予審查和批準。附件：技術負責人： 日期： 承包人： 日期： 監(jiān)理機構審查意見：1、同意 2、按上述意見修改 3、不同意 監(jiān)理工程師：日期：總監(jiān)理工程師： 日期： 業(yè)主（建設單位）審批意見： 業(yè)主（建設單位）： 日期： 本表一式四份，業(yè)主（建設單位）、監(jiān)理、承包人各一份，報質監(jiān)站一份。施A-03施工圖會審（審核）記錄表工程名稱: 編號: 項目合同編號單位工程名稱會 審 （ 審 核 ） 項 目 記 錄序號設計文件（圖紙）名稱文（圖）號會 審（審 核）意 見簽字欄： 日 期注：本表一式四份，監(jiān)理單位三份，承包人一份。施A-04分包單位資格報審表工程名稱: 編號: 致監(jiān)理機構： 根據投標文件及承包合同擬將下列工程分包給 。經審查分包人 能勝任下述工程，可以保證工程按全部合同文件的規(guī)定執(zhí)行。分包后，我們負責總包責任，請予審查批準。分包工程名稱工程量單 位分包總價占總價的%合 計附件：1、分包企業(yè)基本情況介紹 5、分包企業(yè)有關許可證2、分包企業(yè)近三年年承包主要工程介紹 6、分包企業(yè)本項目負責人履歷表3、分包企業(yè)營業(yè)執(zhí)照復印件 7、分包企業(yè)本項目主要管理人員履歷表4、分包企業(yè)資質證書復印件分包人： 日期： 承包人： 日期： 監(jiān)理機構審查意見：總監(jiān)理工程師：日期：業(yè)主（建設單位）審批意見：業(yè)主（建設單位）： 日期： 本表一式三份，業(yè)主（建設單位）、監(jiān)理、承包人各一份。 施A-05施工測量放線報驗單工程名稱: 編號: 致監(jiān)理機構： 根據合同文件要求，我們已完成 工程的施工控制網、點（基線）布設，請予審查。附件：1、 測量控制網、點布設資料。2、 水準點布設資料。技術負責人： 日期： 承包人： 日期： 工程或部位名稱放樣內容備 注監(jiān)理工程師核驗意見：1、 驗合格 2、按上述意見完善 3、不合格 監(jiān)理工程師： 日期： 本表一式三份，業(yè)主（建設單位）、監(jiān)理、承包人各一份。 施A-06項目(標段、單位)工程開工(通用)報審表 工程名稱: 編號: 致監(jiān)理機構： 我單位承擔的 準備工作已完成。1、 施工組織設計(方案)已審批 2、 勞動力按計劃已進場 3、 機械設備已進場 4、 管理人員全部到位 5、 施工材料已備齊 6、 開工前的各種手續(xù)已辦妥（見附件） 7、 其它 現申報開工，請批準。技術負責人： 日期： 承包人： 日期： 監(jiān)理機構審查意見：1、同意開工 2、按上述意見完善后開工 3、不同意開工 總監(jiān)理工程師：日期： 業(yè)主（建設單位）審批意見： 業(yè)主（建設單位）： 日期： 工程項目(標段)開工由業(yè)主（建設單位）審批，單位工程由監(jiān)理機構審批本表一式三份，業(yè)主（建設單位）、監(jiān)理、承包人各一份。 施A-07主要分部/分項工程開工報審表工程名稱: 編號: 單 位工程名稱分部/分項工程名稱分部(分項)工程準備情況上道工序驗收情況技術條件施工方案機械進場材 料人 員其 它申請開工理由與開工日期： 承包人： 日期： 監(jiān)理機構審查意見：1、同意開工 2、按上述意見完善后開工 3、不同意開工 監(jiān)理工程師： 日期： 本表一式三份，業(yè)主（建設單位）、監(jiān)理、承包人各一份。 施A-08材料/構配件/設備(通用)報驗單工程名稱: 編號: 致監(jiān)理機構： 清單所列工程材料/構配件/設備經檢驗，符合設計及有關規(guī)范要求，請批準使用。名 稱規(guī)格單位數量生產廠家復試單/檢驗單附件：1、出廠合格證 份 2、復試/檢驗報告 份3、準用證 份 4、商檢證 份5、 份技術負責人： 日期： 承包人： 日期： 監(jiān)理工程師審查意見：1、同意 2、補充材料 3、不同意 監(jiān)理工程師： 日期： 本表一式二份，監(jiān)理、承包人各一份。 施A-09主要施工設備進(退)場(通用)報審表工程名稱: 編號: 致監(jiān)理機構： 根據 要求，我單位下列主要設備準備 年 月 日開始（進）退場，請予批準。承包人： 日期： 序號施 工 設 備型 號數 量進場日期退場日期準備用何處1234567監(jiān)理機構審查意見1、同意 2、按上述意見更換 3、不同意 監(jiān)理工程師： 日期： 本表一式三份，業(yè)主（建設單位）、監(jiān)理、承包人各一份。 施A-10工程材料（試驗）送檢見證單工程名稱: 編號: 致監(jiān)理機構： 下列材料(試驗)準備送檢(或外委試驗)：材料或試驗名稱： 送檢日期： 試驗檢測機構名稱： 請派員見證 送檢單位： 送檢人： 日期： 監(jiān)理機構審查意見：1、同意 2、按上述意見整改 3、不同意 見證監(jiān)理工程師： 日期： 本表一式二份，監(jiān)理、承包人各一份。 施A-11隱蔽/分項工程報驗單工程名稱: 編號: 致監(jiān)理機構： 按合同文件和規(guī)范要求，已完成 工程，并經自檢合格，報請查驗。附件：自檢資料（隱蔽工程驗收記錄、分項工程質量檢驗評定表）技術負責人： 日期： 承包人： 日期： 監(jiān)理工程師驗收意見：1、同意驗收 2、按上述意見整改 3、不同意驗收 監(jiān)理工程師： 日期： 本表一式三份，業(yè)主（建設單位）、監(jiān)理、承包人各一份。 整改復查報審表工程名稱：安徽華泰化學工業(yè)有限公司長江碼頭二期工程 編號: 001 致監(jiān)理機構：上海?？乒こ瘫O(jiān)理所根據第 001 號“有關施工安全問題”的聯系單，我們已于 2012 年 11 月 4 日整改完成，情況如下： 1、機械調配安排專人調度，避免指揮混亂導致安全事故;2、對鉆孔樁施工范圍內張貼安全告示牌；3、地面線路安排專人檢查，避免漏電等事故發(fā)生；4、加強安全教育，提高現場生產人員安全意識，防止安全事故發(fā)生。 現整改工作已全部完成（附整改后的施工照片）。請予復查 施工單位：中交第二航務工程局有限公司 安徽華泰碼頭二期項目經理部 負責人： 日期： 監(jiān)理復查意見：1、整改完畢 2、按上述意見整改 3、不同意 監(jiān)理： 日期： 本表一式三份，業(yè)主（建設單位）、監(jiān)理、施工單位各一份。施A-13工程質量問題（事故）報告單工程名稱: 編號: 致監(jiān)理機構： 年 月 日 時在 部位（詳見設計圖紙 ），發(fā)生工程質量問題（事故），報告如下：1、 問題（事故）經過及原因的初步分析：2、 造成損失及人員傷亡：3、 補救措施及初步處理意見：待進一步調查后，再另作詳細報告，并提出處理方案上報審查。 技術負責人： 日期： 承包人： 日期： 監(jiān)理機構意見：監(jiān)理工程師： 日期： 總監(jiān)理工程師： 日期： 設計單位審核意見：設計代表： 日期： 業(yè)主（建設單位）審批意見：業(yè)主（建設單位）： 日期： 抄報：本表一式四份，業(yè)主（建設單位）、監(jiān)理、設計、承包人各一份，重大質量事故報質監(jiān)站。施A-14工程質量問題(事故)處理方案報審單工程名稱: 編號: 致監(jiān)理機構： 年 月 日 時，在 部位（詳見設計圖紙 ），發(fā)生的 工程質量問題(事故)，已于 月 日提出工程質量問題（事故）報告單?，F提出處理方案，請予審查。附件：1、 工程質量事故詳細報告2、 工程質量事故處理方案技術負責人： 日期： 承包人： 日期： 監(jiān)理機構審查意見：監(jiān)理工程師： 日期： 總監(jiān)理工程師： 日期： 設計單位審核意見： 設計代表： 日期： 項目負責人： 日期： 業(yè)主（建設單位）審批意見： 業(yè)主（建設單位）： 日期： 抄報：本表一式四份，業(yè)主（建設單位）、監(jiān)理、設計、承包人各一份，重大質量事故報質監(jiān)站。施A-15技術方案報審表工程名稱: 編號: 致監(jiān)理機構： 為了確保 工程質量和安全，提出第 號技術方案，請予審批。附件： 技術負責人 日期： 承包人： 日期： 監(jiān)理機構審查意見：1、同意 2、按上述意見修改 3、不同意 監(jiān)理工程師： 日期： 總監(jiān)理工程師： 日期： 本表一式三份，業(yè)主（建設單位）、監(jiān)理、承包人各一份。施A-16 工程施工計劃（調整）報審表工程名稱: 編號: 致監(jiān)理機構： 茲報上 工程施工計劃（調整），請審核批準。編制說明：附件： 施工計劃（調整）表 技術負責人： 日期： 承包人： 日期： 監(jiān)理機構審查意見： 1、同意 2、應補充 3、不同意 監(jiān)理工程師： 日期： 總監(jiān)理工程師： 日期： 本表一式三份，業(yè)主（建設單位）、監(jiān)理、承包人各一份。施A-17延長工期報審表工程名稱: 編號: 致監(jiān)理機構： 工程，根據合同文件條款的規(guī)定，由于 原因，我方要求工期從原來的 年 月 日延長到 年 月 日，延長工期 天，請予核準。延長工期計算：附件： 承包人： 日期： 監(jiān)理機構審查意見：1、同意 2、應予調整 3、不同意 監(jiān)理工程師： 日期： 總監(jiān)理工程師： 日期： 業(yè)主（建設單位）審批意見： 業(yè)主（建設單位）： 日期： 本表一式三份，業(yè)主（建設單位）、監(jiān)理、承包人各一份。施A-18復工報審表工程名稱: 編號: 致監(jiān)理機構： 鑒于 工程的停工因素（見工程停工通知單第 號）已經消除，特請批準復工。附件：具備復工條件的情況說明承包人： 日期： 監(jiān)理機構審查意見： 1、同意 2、按上述意見整改 3、不同意 監(jiān)理工程師： 日期： 總監(jiān)理工程師： 日期： 本表一式三份，業(yè)主（建設單位）、監(jiān)理、承包人各一份。施A-19預付款申請表工程名稱: 泰州港靖江港區(qū)新港作業(yè)區(qū)公用碼頭（三期）工程 編號:jjxhgwht2010003-2010-001致監(jiān)理機構： 江蘇科興工程建設監(jiān)理有限公司 根據合同的約定，業(yè)主（建設單位）應于 2010 年 3 月 12 日前支付我單位工程預付款（大寫） 貮仟玖佰伍拾叁萬捌仟玖佰伍拾玖 元。 承包人： 中交第二航務工程局有限公司 監(jiān)理機構審核意見：經審核，承包人的申請符合合同條件規(guī)定，應支付工程預付款為：（大寫）貮. .元，請業(yè)主（建設單位）核定支付。說明： 監(jiān)理工程師： 日期： 總監(jiān)理工程師： 日期： 業(yè)主（建設單位）審批意見： 業(yè)主（建設單位）： 日期： 本表一式三份，業(yè)主（建設單位）、監(jiān)理、承包人各一份。施A-20工程（月）付款申請表工程名稱: 編號: 致監(jiān)理機構： 茲申報 年 月完成合同項目總計： 元， 請予核驗量測。附件：1、 工程檢驗認可書2、 承包人工程量完成統計報表 3、工程（月）付款報審表承包人： 日期： 監(jiān)理機構審查意見：附件：工程（月）進度款審核表監(jiān)理工程師： 日期： 總監(jiān)理工程師： 日期： 業(yè)主（建設單位）審批意見： 業(yè)主（建設單位）： 日期： 本表一式三份，業(yè)主（建設單位）、監(jiān)理、承包人各一份。156施A-20-1工程（月）付款報審表序號項目或費用名稱單位合同價格完成情況工作量完成情況(元)備注工程量單價(元)合價(元)本次完成工程量累計完成總工程量累計完成總工程量比例 %本次應付款額累計應付款額小計預付款合計計算： 審核： 負責人：本次完成工作量累計完成工作量累計保修金扣甲供材料款累計甲供材料款累計扣借款本次應付款總額扣工程保修金扣預付款額累計實際扣預付款額總累計實際付款扣借款本次實際付款總和施A-21工 程 變 更 報 審 表工程名稱: 編號: 變更項目致監(jiān)理機構： 事由：內容：技術負責人： 日期： 承包人： 日期： 監(jiān)理機構審查意見： 1、同意 2、按上述意見修改 3、不同意 監(jiān)理工程師： 日期： 總監(jiān)理工程師： 日期： 設計代表意見：設計代表： 日期： 業(yè)主（建設單位）審批意見：業(yè)主（建設單位）： 日期： 本表一式三份，業(yè)主（建設單位）、監(jiān)理、承包人各一份。施A-22工程變更費用申請表工程名稱: 編號: 變更項目致監(jiān)理機構： 依據 ，申請變更費用，請審核。附件：承包人： 日期： 監(jiān)理機構審查意見：1、同意 2、按上述意見修改 3、不同意 監(jiān)理工程師： 日期： 總監(jiān)理工程師： 日期： 業(yè)主（建設單位）審批意見：業(yè)主（建設單位）： 日期： 本表一