COPD并發(fā)癥的診治策略2016GOLD解讀,復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院呼吸科金先橋,概述,慢性阻塞性肺病： 是一種常見的以慢性持續(xù)性氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限通常為進展性，與氣道和肺臟對有毒顆粒或氣體的慢性炎癥反應(yīng)增強。急性加重和合并癥影響整體的嚴重程度。并發(fā)癥： 慢性阻塞性肺病患者由于缺氧、不良衛(wèi)生習(xí)慣等可引起其它臟器疾病，如慢性肺源性心臟病、代謝異常綜合征、心理疾病如抑郁癥、肺癌和骨質(zhì)疏松癥等。這些并發(fā)癥可影響患者的生活質(zhì)量和病情程度。,COPD并發(fā)癥的治療原則,所有COPD并發(fā)癥目前認為并不要給予特殊的處理措施。遵照COPD與相應(yīng)并發(fā)癥的治療指南進行。,心血管系統(tǒng)并發(fā)癥,缺血性心臟?。↖HD）,目前COPD患者并發(fā)IHD有增加的趨勢。部分原因是這些患者存在IHD的危險因素。有證據(jù)表明由于對COPD患者的心肌損傷認識不足而導(dǎo)致對IHD漏診，從而使COPD并發(fā)IHD患者發(fā)病率和死亡率增加。對受體阻滯劑和受體激動劑：兩種疾病都分別需要應(yīng)用這兩類藥物，對COPD、特別是重度并發(fā)IHD的患者使用選擇性受體阻滯劑，抑或是COPD并發(fā)不穩(wěn)定性心絞痛患者使用大劑量受體激動劑都存在有較大潛在風(fēng)險。,心力衰竭（HF）,心衰是COPD常見的并發(fā)癥，大約的穩(wěn)定期患者會并發(fā)不同程度的心衰。急性心衰是COPD急性發(fā)作最常見需要鑒別診斷的疾病，大約就診的心衰患者并發(fā)有COPD，急性心衰住院患者也常常并發(fā)有COPD，F(xiàn)EV也作為預(yù)測心衰患者死亡率的重要影響因子。哮喘以及氣短是呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)疾病的常見癥狀，也是引起患者就診的常見原因，臨床上常常容易引起誤診。,心力衰竭（HF）,末有效使用選擇性受體阻滯劑已經(jīng)構(gòu)成影響COPD并發(fā)HF患者生存率的重要因素。與COPD并發(fā)IHD患者一樣，選擇性受體阻滯劑對COPD并發(fā)心衰的患者目前有少量研究證實是安全的。在COPD并發(fā)心衰的患者應(yīng)用選擇性受體阻滯劑比索洛爾時可降低，但對患者癥狀和生活質(zhì)量無顯著不利影響。對COPD并發(fā)心衰的患者選擇性受體阻滯劑要優(yōu)于非選擇性受體阻滯劑。,心力衰竭（HF）,一項針對中重度COPD并發(fā)HF患者研究中發(fā)現(xiàn)比索洛爾較卡維地洛能有效改善肺功能并同時有較好地耐受性。選擇性受體阻滯劑，即或?qū)χ囟菴OPD并發(fā)HF的患者受益也是大于潛在風(fēng)險。一項臨床觀察發(fā)現(xiàn)對COPD并發(fā)重度HF的患者吸入受體激動劑可增加患者的再入院與死亡風(fēng)險，因此，對這類患者需要密切隨訪患者的治療情況。,心房纖顫（AF）,AF是最常見的心律失常，也是COPD較常見的并發(fā)癥。如需要使用受體阻滯劑最好選用選擇性受體阻滯劑。對COPD并發(fā)AF患者應(yīng)特別謹慎大劑量使用受體激動劑。,高血壓,高血壓也是COPD患者常見的并發(fā)癥之一，對COPD病程進展有明顯影響。如病情需要可選用選擇性受體阻滯劑，但近年的高血壓治療指南中選擇性受體阻滯劑治療作用并不特別突出。,骨質(zhì)疏松癥,概述,骨質(zhì)疏松癥也是COPD常見的并發(fā)癥之一，也是最容易漏診的疾病。并且與患者的健康狀態(tài)和病情進展密切相關(guān)。骨質(zhì)疏松癥與COPD患者的肺氣腫程度關(guān)聯(lián)密切。骨質(zhì)疏松癥同時也與患者的體重指數(shù)與低脂肪物質(zhì)的降低有較密切的關(guān)系。,骨質(zhì)疏松癥,歐洲幾項（EUROSCOP）研究表明吸入皮質(zhì)激素曲安西龍可引起骨質(zhì)丟失，而吸入布丁奈德或氟替卡松則沒有明顯骨質(zhì)丟失現(xiàn)象。藥物流行病學(xué)研究并沒有發(fā)現(xiàn)吸入皮質(zhì)激素與骨折之間有明顯關(guān)聯(lián)，但這些研究并沒有涉及重度COPD和COPD急性發(fā)作的患者。全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可顯著增加骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險，所以應(yīng)盡可能地避免全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。,焦慮癥和抑郁癥,概述,焦慮癥與抑郁癥也是COPD常見的并發(fā)病之一。與疾病的進展有密切關(guān)系。常見于年輕、女性、吸煙、低FEV1、高SGRQ評分和有心血管疾病病史者。,焦慮癥和抑郁癥的治療,大多數(shù)COPD患者會并發(fā)抑郁癥，所以有必要對COPD并發(fā)抑郁癥加以重視。呼吸康復(fù)，特別是運動治療對COPD患者并發(fā)焦慮癥和抑郁癥是有益的。,支氣管肺癌,肺癌也是COPD患者常見的并發(fā)癥，特別是輕度的COPD患者其是引起患者死亡的覺原因。對于穩(wěn)定期COPD患者并發(fā)肺部的治療目前沒有證據(jù)提示需要特別的措施處理。,感染,嚴重感染，特別是呼吸道感染是COPD患者常見的并發(fā)癥。大環(huán)內(nèi)脂類抗生素可增加茶堿的藥物濃度需引起注意。長期抗生素應(yīng)用會導(dǎo)致耐藥菌株的增加。對在吸入糖皮質(zhì)激素反復(fù)發(fā)生肺部感染的COPD患者應(yīng)停用激素觀察其是否與反復(fù)發(fā)生的肺部感染有關(guān)。,代謝綜合征和糖尿病,COPD患者常并發(fā)代謝綜合征和糖尿病，這二種并發(fā)癥對COPD的預(yù)后有一定影響。一般情況下COPD并發(fā)糖尿病的治療與其它患者一樣，對重度COPD患者并不主張將患者BMI控制在21kg/m2以下。,胃食管返流（GERD）,GERD是COPD患者急性發(fā)作和健康狀態(tài)惡化的獨立危險因素。作為COPD的全身并發(fā)癥其對肺影響機制目前尚沒有完全清楚，可能與胃酸的返流有關(guān)。質(zhì)子泵抑制劑是常用來治療GERD的有效藥物，其在COPD患者中的治療作用目前尚不十分肯定。,支氣管擴張,概述,持續(xù)氣流受限也是許多支氣管擴張患者主要的臨床特征。隨著CT技術(shù)的普遍應(yīng)用在COPD患者中也發(fā)現(xiàn)原來沒有被診斷支氣管擴張存在。CT上表現(xiàn)可為輕度到重度的柱狀擴張，一般囊性支氣管擴張比較少見。COPD并發(fā)支氣管擴張對患者的急性發(fā)作和死亡率有影響。目前仍不清楚對那些原來診斷為支氣管擴張和COPD的患者是否都有類似的變化。,COPD并發(fā)支氣管擴張的治療,對這類患者預(yù)防急性發(fā)作是需要長期口服或吸入抗生素還是需要使用支氣管擴張劑和糖皮質(zhì)激素目前還不清楚。盡管部分患者需要較長期和更積極的抗生素治療，但