福建省第二人民醫(yī)院麻醉疼痛科 楊代和2017.9.17,消化內(nèi)鏡診療的靜脈全麻,一、消化內(nèi)鏡診療的靜脈全麻二、我院開(kāi)展無(wú)痛胃腸鏡麻醉,一、消化內(nèi)鏡診療的靜脈全麻,無(wú)痛內(nèi)鏡診療的定義與目的,定義：通過(guò)鎮(zhèn)靜及麻醉藥物等技術(shù)手段，消除或減輕患者在內(nèi)鏡診療過(guò)程中的痛苦，從而提高患者對(duì)內(nèi)鏡診療的接受度，同時(shí)能使內(nèi)鏡醫(yī)生更順利地完成診療過(guò)程。目的：減少患者的焦慮和不適，從而增強(qiáng)患者對(duì)于內(nèi)鏡操作的耐受性和滿意度，降低患者在操作過(guò)程中發(fā)生損傷的風(fēng)險(xiǎn)，為內(nèi)鏡醫(yī)師創(chuàng)造最佳的診療環(huán)境。, 中國(guó)無(wú)痛苦消化內(nèi)鏡應(yīng)用指南，2013,傳統(tǒng)內(nèi)鏡檢查與無(wú)痛內(nèi)鏡檢查的區(qū)別,內(nèi)鏡診療疼痛的危害,病人因?yàn)榭謶痔弁炊颖芫歪t(yī)，最終失去治療疾病的機(jī)會(huì)病人因?yàn)樘弁磳?dǎo)致的并發(fā)癥而延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用小兒病人因?yàn)樘弁窗l(fā)生心理和行為改變病人因?yàn)樘弁炊鴮?dǎo)致對(duì)醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員的滿意度下降,Data Source: 1. # data；2. * KOLS；3. + evaluate by ourself,國(guó)內(nèi)無(wú)痛內(nèi)鏡開(kāi)展情況,內(nèi)鏡麻醉管理核心是麻醉醫(yī)生,9,無(wú)痛內(nèi)鏡麻醉方案麻醉方法,無(wú)痛內(nèi)鏡麻醉方案麻醉藥物,無(wú)痛內(nèi)鏡理想麻醉劑,起效快麻醉效果好蘇醒快而完全不良反應(yīng)少,阿片類(lèi)藥物在內(nèi)鏡檢查中的應(yīng)用,阿片類(lèi)藥有中度的鎮(zhèn)靜、緩解焦慮作用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥可減少麻醉藥用量阿片類(lèi)藥可緩解咽喉部和內(nèi)臟反射阿片類(lèi)藥可緩解應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定循環(huán)阿片類(lèi)藥物有強(qiáng)大鎮(zhèn)痛作用,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)合應(yīng)用,無(wú)痛胃鏡選擇聯(lián)合用藥： 減少了藥物用量， 發(fā)揮不同鎮(zhèn)靜、麻醉藥物間的協(xié)同作用，減少或消除藥物的不良反應(yīng)， 作更便捷，患者更舒適安全, 術(shù)后恢復(fù)時(shí)間更短。因此鎮(zhèn)痛藥特別是阿片類(lèi)藥物是無(wú)痛胃腸鏡中重要的組成部分，阿片類(lèi)藥物是進(jìn)行無(wú)痛胃鏡中應(yīng)用最多最廣泛的鎮(zhèn)痛藥。,姜陸洋，馮藝.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥在無(wú)痛胃腸鏡檢查中的應(yīng)用.臨床藥物治療雜志. 2012 ,10（4）,25-29.,循證醫(yī)學(xué) 文獻(xiàn)支持,循證醫(yī)學(xué) 單次靜脈給藥,結(jié)論：瑞芬太尼0.5g/kg復(fù)合異丙酚麻醉對(duì)胃鏡檢查術(shù)患者，循環(huán)和呼吸功能的抑制程度較輕，體動(dòng)反應(yīng)發(fā)生率較低，是較適宜的劑量。,先鎮(zhèn)痛藥+后靜脈全麻藥,麻醉/鎮(zhèn)靜實(shí)施 并發(fā)癥的處理,1,呼吸抑制,鎮(zhèn)靜/麻醉及麻醉恢復(fù)期間應(yīng)密切觀察患者的呼吸頻率與呼吸幅度。 如懷疑舌后墜引起的氣道梗阻，應(yīng)行托下頜手法，必要時(shí)放置口咽或鼻咽通氣管；同時(shí)應(yīng)增加吸氧流量或經(jīng)麻醉面罩給予高濃度氧。 必要時(shí)囑內(nèi)鏡醫(yī)師退出內(nèi)鏡。 如果患者脈搏血氧飽和度低于85，應(yīng)立即處理。如采取上述措施后仍無(wú)效，則應(yīng)給予輔助或控制呼吸，必要時(shí)行氣管內(nèi)插管或放置喉罩。,麻醉/鎮(zhèn)靜實(shí)施 并發(fā)癥的處理,2,反流與誤吸,無(wú)論固體或液體誤吸入呼吸道均可造成呼吸道梗阻、氣道痙攣、吸入性肺不張和吸入性肺炎等嚴(yán)重后果。因此應(yīng)采取措施來(lái)減少胃內(nèi)容物和提高胃液值； 一旦發(fā)生誤吸， 應(yīng)徹底吸引；同時(shí)立即使患者處于頭低足高位，并改為右側(cè)臥位，因受累的多為右側(cè)肺葉，如此可保持左側(cè)肺有效的通氣和引流；靜脈注射地塞米松10mg或甲強(qiáng)龍40mg，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)行氣管內(nèi)插管，在纖維支氣管鏡明視下吸盡氣管內(nèi)誤吸液體及異物，行機(jī)械通氣，糾正低氧血癥,3,4,心動(dòng)過(guò)緩,低血壓,心率降至50次/分以下時(shí)，可予阿托品0.5mg靜注，無(wú)效時(shí)可追加，必要時(shí)給予異丙腎上腺素。,快速輸液擴(kuò)容，可給予麻黃素10mg靜注，可重復(fù)使用，必要時(shí)應(yīng)用去氧腎上腺素。,麻醉/鎮(zhèn)靜實(shí)施 并發(fā)癥的處理,復(fù)蘇期防范病人墜床及摔倒,1第期：又稱(chēng)鎮(zhèn)痛期，從麻醉開(kāi)始，到睫毛反射消失、意識(shí)消失為止。2第期：又稱(chēng)興奮期，從意識(shí)消失至出現(xiàn)深快而規(guī)律的呼吸為止。表現(xiàn)呼吸、循環(huán)、反射及肌張力興奮亢進(jìn)。本期禁止任何刺激。3第期：又稱(chēng)外科麻醉期，從規(guī)律的呼吸開(kāi)始至呼吸麻痹為止。4第期：又稱(chēng)延髓麻痹期，呼吸、循環(huán)先后相繼停止，需心肺復(fù)蘇搶救。,二、我院麻醉科開(kāi)展無(wú)痛胃腸鏡麻醉,病人無(wú)痛內(nèi)鏡就診流程,醫(yī)生開(kāi)單,內(nèi)鏡導(dǎo)診臺(tái)護(hù)士預(yù)約,診療當(dāng)天，麻醉醫(yī)生病情評(píng)估，簽字，收費(fèi),麻醉醫(yī)生提前評(píng)估,麻醉護(hù)士完成靜脈留置針,躺在內(nèi)鏡室診療車(chē)，接監(jiān)護(hù)，吸氧,麻醉醫(yī)生麻醉，記錄麻醉單,病人睜眼，護(hù)工轉(zhuǎn)運(yùn)PACU,病情特殊,麻醉護(hù)士觀察復(fù)蘇病人,麻醉護(hù)士評(píng)估病人，護(hù)工扶送到外面候診廳,休息半小時(shí)，離院,