自主呼吸試驗(yàn)與氣囊漏氣試驗(yàn) 主講 XXX 1 醫(yī)藥交流課件 2019 12 6 2 機(jī)械通氣過(guò)程 開(kāi)始MV 拔管 積極糾正導(dǎo)致MV的因素 自主呼吸試驗(yàn) 3 運(yùn)用T管或低水平支持自主呼吸模式通過(guò)短時(shí)間 30min 的動(dòng)態(tài)密切觀察評(píng)價(jià)自主呼吸能力能否滿足呼吸負(fù)荷幫助決定有創(chuàng)機(jī)械通氣患者能否撤機(jī) 自主呼吸試驗(yàn) SBT 4 較為客觀地評(píng)價(jià)自主呼吸能力 BolesJM etal EurRespirJ 2007 29 5 1033 1056 5 撤機(jī)可行性評(píng)價(jià)原發(fā)病得到控制影響撤機(jī)的因素得到解除試驗(yàn)前評(píng)價(jià) SBT應(yīng)用時(shí)機(jī) 6 試驗(yàn)前評(píng)價(jià) 7 3min試驗(yàn) 試驗(yàn)前評(píng)價(jià)通過(guò)者進(jìn)行同SBT試驗(yàn)方式主要監(jiān)測(cè)指標(biāo) RR VT3min試驗(yàn)通過(guò)者即可進(jìn)行SBT 8 試驗(yàn)方法 T管試驗(yàn)低水平 5 8cmH2O PSV低水平 5cmH2O CPAP氣管導(dǎo)管補(bǔ)償 ATC automatictubecompensation 9 試驗(yàn)方法 T管試驗(yàn)低水平 5 8cmH2O PSV低水平 5cmH2O CPAP氣管導(dǎo)管補(bǔ)償 ATC automatictubecompensation 自主呼吸試驗(yàn)推薦 對(duì)機(jī)械通氣超過(guò)24小時(shí)的急性住院患者建議初始SBT增加吸氣壓 5 8cmH2O 而不是應(yīng)用T管或CPAP Conditionalrecommendation Moderatequalityevidence 專家委員會(huì)發(fā)現(xiàn)初始SBT采用增加壓力會(huì)有更高的撤機(jī)拔管率 且ICU死亡率有下降趨勢(shì) 10 11 試驗(yàn)時(shí)間選擇 30min有創(chuàng)通氣時(shí)間 24h或長(zhǎng)期帶機(jī)患者除外 EstebanA etal AmJRespirCritCareMed 1997 156 459 465 PerrenA etal IntensiveCareMed 2002 28 1058 1063 羅祖金 等 中國(guó)急救醫(yī)學(xué) 2009 29 289 292 12 試驗(yàn)終止標(biāo)準(zhǔn) 13 試驗(yàn)結(jié)果處理 試驗(yàn)成功立即撤機(jī) 拔管試驗(yàn)失敗充分的呼吸支持 積極尋找失敗原因糾正失敗原因后再行SBT 直至成功 傳統(tǒng)觀點(diǎn) 14 試驗(yàn)結(jié)果處理 能較為準(zhǔn)確地反應(yīng)自主呼吸能力為能否拔管提供參考指導(dǎo)拔管后的呼吸支持方式并非SBT成功就一定要拔管 失敗就一定不拔管 客觀看待試驗(yàn)結(jié)果 15 上氣道阻塞 基本概念氣管插管導(dǎo)致UAO喉頭及喉頭下部大氣道損傷 水腫及肉芽腫形成發(fā)生原因在插管或拔管過(guò)程中操作不當(dāng)氣管導(dǎo)管管徑過(guò)大 氣囊壓力過(guò)大等等 臨床癥狀輕微者可聞及上氣道高調(diào)喘鳴音嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸窘迫 導(dǎo)致呼吸衰竭輔助檢查氣管鏡 喉鏡直視可見(jiàn)氣道管腔變窄 UpperAirwayObstruction UAO 16 上氣道阻塞發(fā)生率 17 上氣道阻塞所致重新插管率 18 如何早期識(shí)別UAO 氣管鏡或喉鏡等直視氣管導(dǎo)管阻擋 不利于觀察CT等影像學(xué)檢查風(fēng)險(xiǎn)效益比較高氣囊漏氣試驗(yàn) Cuff leakTest CLT 原理簡(jiǎn)單 可操作性強(qiáng) 19 CLT原理 氣管導(dǎo)管 氣囊 大氣道 氣管導(dǎo)管 氣囊 大氣道 VTI VTE VTI VTE 肺部 肺部 呼吸機(jī) 呼吸機(jī) 20 CLT操作 充分清除口腔內(nèi) 氣囊上和氣道內(nèi)分泌物選用A C模式 VT10ml kg PEEP0cmH2O 在呼吸形式穩(wěn)定的情況下 連續(xù)記錄6次VTE抽空氣囊后 在呼吸形式穩(wěn)定的情況下 再連續(xù)記錄6次VTE記錄完畢后 回充氣囊計(jì)算抽空氣囊前后各6次VTE的均值之差 21 分別測(cè)量六次VTE均值的原因 為何需要連續(xù)測(cè)量6次VT是否能用設(shè)置的VT是否能用VTI 22 分別測(cè)量六次VTE均值的原因 為何需要連續(xù)測(cè)量6次VT是否能用設(shè)置的VT是否能用VTI 23 分別測(cè)量六次VTE均值的原因 為何需要連續(xù)測(cè)量6次VT是否能用設(shè)置的VT是否能用VTI 24 試驗(yàn)結(jié)果評(píng)價(jià) 定量評(píng)價(jià) 漏氣量 CLV 漏氣量數(shù)值 VTE均值前 VTE均值后漏氣量比例 VTE均值前 VTE均值后 VTE均值前 100 定性評(píng)價(jià) 有或無(wú)漏氣聲響 25 試驗(yàn)陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn) 26 試驗(yàn)陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn) 27 CLT精確度的影響因素 氣管導(dǎo)管管徑的粗細(xì)氣囊周?chē)奶狄悍e聚影響氣囊周?chē)p隙患者從氣囊周?chē)鲃?dòng)吸氣松開(kāi)氣囊后嗆咳反射明顯 28 29 結(jié)合CLT結(jié)果和高危因素判斷UAO可能性 UAO高危因素上氣道外傷困難插管或意外拔管導(dǎo)管管徑過(guò)大但身材矮小 女性患者 導(dǎo)管活動(dòng)度大發(fā)生氣道感染氣囊壓力過(guò)大插管時(shí)間過(guò)長(zhǎng) 30 UAO高危患者的處理 拔管前給予糖皮質(zhì)激素拔管后給予挽救性治療霧化吸入和無(wú)創(chuàng)正壓通氣拔管失敗應(yīng)積極行氣管切開(kāi) 氣囊漏氣試驗(yàn)CLT推薦 建議在具備拔管條件和存在拔管后喘鳴高風(fēng)險(xiǎn)患者執(zhí)行氣囊漏氣試驗(yàn) conditionalrecommendation verylowcertaintyintheevidence 拔管后喘息危險(xiǎn)因素 損傷性插管 插管時(shí)間大于6天 大號(hào)氣管導(dǎo)管 女性 非計(jì)劃性拔管后再插管 專家委員會(huì)建議漏氣實(shí)驗(yàn)僅用于拔管后喘息高風(fēng)險(xiǎn)患者 盡管通過(guò)實(shí)驗(yàn)的患者拔管后的喘息和再插管率較低 但測(cè)試陽(yáng)性患者的拔管成功率較高 對(duì)于氣囊漏氣試驗(yàn)失敗的患者但同時(shí)準(zhǔn)備拔管的患者 建議拔管前至少4小時(shí)給予全身激素藥物 重復(fù)性CLT是不