焦慮障礙的診斷與治療,.,焦慮障礙,焦慮及其本質(zhì)焦慮譜系障礙焦慮障礙的分類焦慮障礙的流行病學(xué)資料焦慮障礙的危害焦慮與抑郁的關(guān)系焦慮障礙的可能機(jī)制焦慮障礙的診斷與鑒別診斷焦慮障礙的治療現(xiàn)狀SSRI類藥物的優(yōu)勢(shì)與不足,焦慮及其本質(zhì),焦慮是一種正常的情感反應(yīng)焦慮：指擔(dān)心發(fā)生威脅自身安全和其他不良后果的心境。一種內(nèi)心緊張、害怕、不安的體驗(yàn)。,操作水平,焦慮水平,低,高,優(yōu),差,Yerkes-Dodson曲線,病理性焦慮的判定,與現(xiàn)實(shí)處境不相稱不同程度的自主神經(jīng)興奮癥狀感到苦惱，影響到其社會(huì)功能短時(shí)間內(nèi)無(wú)法消除,焦慮譜系障礙,廣場(chǎng)恐怖,驚恐障礙(PD),社交焦慮癥(SAD),創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合癥(PTSD),焦慮譜系障礙,單純恐怖,強(qiáng)迫癥(OCD),廣泛性焦慮癥(GAD),軀體疾病其它精神疾病伴發(fā)焦慮,焦慮障礙的分類,焦慮障礙的分類,焦慮障礙（DSM-）的分類,焦慮障礙的患病率,GAD的年患病率為1.1%，終生患病率為5.1%在存在有焦慮綜合征的患者中，GAD占12%驚恐障礙終生患病率在總?cè)丝冢?.5%；基層保健機(jī)構(gòu)：21%美國(guó)社交恐怖癥的終身患病率3%13%。強(qiáng)迫癥的年發(fā)病率為0.051%，國(guó)內(nèi)調(diào)查終生患病率為0.9%；美國(guó)報(bào)道終生患病率為2.5%PTSD終生患病率約為：8%。女性為10%；男性為5%美國(guó)一般人群中約50%在一生中遇到創(chuàng)傷性事件遇到創(chuàng)傷者發(fā)生PTSD的比率為10%20%某些創(chuàng)傷發(fā)生PTSD的比率更高，如強(qiáng)奸后為50%。,識(shí)別率和恰當(dāng)治療率低,抑郁障礙WHO估計(jì)，抑郁癥的早期診斷和恰當(dāng)治療率小于1/4我國(guó)衛(wèi)生部估計(jì)這一數(shù)據(jù)不到10%焦慮障礙WHO14個(gè)國(guó)家15個(gè)地區(qū)一項(xiàng)多中心心理障礙調(diào)查，25000名1565歲對(duì)象，識(shí)別率為51.2%上海識(shí)別率僅為15.9%，其中廣泛性焦慮為19.9%。加拿大的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)：驚恐障礙患者在接受正確的診斷之前，平均花費(fèi)6年的時(shí)間經(jīng)常到心臟病醫(yī)生、神經(jīng)科醫(yī)生和胃腸內(nèi)科醫(yī)生就醫(yī)10次。,Weilleretal.BrJPsychiatry1998;173(suppl.34):8-23.,5個(gè)歐洲城市的1,973人接受了調(diào)查,WHO在初級(jí)保健機(jī)構(gòu)的一項(xiàng)研究,亞臨床的廣泛性焦慮4.13852僅有廣泛性焦慮4.82752廣泛性焦慮合并抑郁3.75972,時(shí)點(diǎn)患病率%,社交能力喪失%,內(nèi)科醫(yī)師識(shí)別%,抑郁和焦慮癥狀的比較,抑郁焦慮過(guò)分擔(dān)憂或自責(zé)#緊張不安或煩躁#失眠或易疲勞#植物神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)-#敏感、小心-#興趣減退#-消極、自殺企圖#-/+,抑郁與焦慮:癥狀之間的關(guān)系,AdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry.1993;54(suppl1):33-38.,符合ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)的焦慮和抑郁障礙的共患情況(Sartoriusetal1996),5.6%(+5.0%),共患4.6%(+1.3%),7.1%(+6.5%),抑郁發(fā)作,(+閾下焦慮),(+閾下抑郁),焦慮發(fā)作,.,Patients(%),Wittchenetal.ArchGenPsychiatry1994;51:35564,GAD的共病,PD的共病,OCD的共病,RasmussenandEisen,1990,抑郁與焦慮共病的后果,加重功能障礙社會(huì)功能損害更明顯個(gè)人生活方面障礙更嚴(yán)重更需要接受藥物治療尋求職業(yè)援助率更高預(yù)后相對(duì)更差焦慮-抑郁相伴發(fā)者預(yù)后較差(自殺危險(xiǎn)增加）社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重,焦慮障礙發(fā)病機(jī)制,NE、5HT和GABA系統(tǒng)GABA的抗焦慮藥物、影響NE和/或5-HT抗抑郁藥物可以減輕或緩解恐懼癥的恐懼、焦慮癥狀HPA、HPT遺傳學(xué)研究心理學(xué)學(xué)說(shuō),焦慮障礙的主要表現(xiàn),心理癥狀焦慮：對(duì)客觀上并不存在某種威脅或危險(xiǎn)和壞的局面，總是擔(dān)心、不安和害怕。恐懼：強(qiáng)迫觀念易激惹，對(duì)聲音過(guò)敏，注意力不集中，記憶力減退行為癥狀運(yùn)動(dòng)不安回避行為強(qiáng)迫行為軀體癥狀植物神經(jīng)系統(tǒng)亢進(jìn)在各系統(tǒng)的反應(yīng)，如顏面潮紅、出汗、心悸、胸悶、氣短、顫抖等,焦慮障礙的診斷,診斷標(biāo)準(zhǔn)：DSM-IVICD-10CCMD-3標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容癥狀標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)病程標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn),恐懼癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；以恐懼為主，需符合以下4項(xiàng)：對(duì)某些客體或處境有強(qiáng)烈恐懼，恐懼的程度與實(shí)際危險(xiǎn)不相稱；發(fā)作時(shí)有焦慮和自主神經(jīng)癥狀；有反復(fù)或持續(xù)的回避行為；知道恐懼過(guò)分、不合理，或不必要，但無(wú)法控制；對(duì)恐懼情景和事物的回避必須是或曾經(jīng)是突出癥狀；排除：焦慮癥、分裂癥、疑病癥。,恐懼癥的診斷亞型,場(chǎng)所恐懼害怕對(duì)象主要為某些特定環(huán)境臨床特征之一是過(guò)分擔(dān)心處于上述情境時(shí)沒(méi)有即刻能用的出口伴有或不伴有驚恐障礙社交恐懼害怕對(duì)象主要為社交場(chǎng)合和人際接觸常伴有自我評(píng)價(jià)低和害怕批評(píng)；廣泛性社交焦慮、特定性社交焦慮特定的恐懼害怕對(duì)象是場(chǎng)所恐懼和社交恐懼未包括的特定物體或情境，如動(dòng)物（如昆蟲、鼠、蛇等）、高處、黑暗、雷電、鮮血、外傷、打針、手術(shù)，或尖銳鋒利物品等動(dòng)物恐懼、單純恐懼、考試恐懼、高空恐懼、幽閉恐懼,恐懼癥診斷應(yīng)注意的問(wèn)題,恐懼癥的焦慮、恐懼癥狀是原發(fā)的，而非繼發(fā)的恐懼癥懼怕的情境或物體是存在于個(gè)體之外的。害怕生病或害怕變形應(yīng)考慮疑病障礙的診斷。場(chǎng)所恐懼因總能夠成功回避所恐懼的情境而很少焦慮場(chǎng)所恐懼與社交焦慮無(wú)法鑒別時(shí)，優(yōu)先考慮場(chǎng)所恐懼的診斷驚恐發(fā)作是恐懼癥的癥狀，不作驚恐障礙的診斷注意疾病的共病情況：物質(zhì)依賴、情感障礙、人格障礙等,驚恐障礙的診斷,符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；驚恐發(fā)作需符合以下4項(xiàng)：發(fā)作無(wú)明顯誘因、無(wú)相關(guān)的特定情境，以致發(fā)作不可預(yù)測(cè)；在發(fā)作間歇期，除害怕再發(fā)作外，無(wú)明顯癥狀；發(fā)作時(shí)表現(xiàn)強(qiáng)烈的恐懼、焦慮，及明顯的自主神經(jīng)癥狀，并常有人格解體、現(xiàn)實(shí)解體、瀕死恐懼，或失控感等痛苦體驗(yàn)；發(fā)作突然開始，迅速達(dá)到高峰，發(fā)作時(shí)意識(shí)清晰，事后能回憶嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：病人因難以忍受又無(wú)法解脫，而感到痛苦病程標(biāo)準(zhǔn)：1個(gè)月內(nèi)至少有3次發(fā)作，或在首次發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)作的焦慮持續(xù)1個(gè)月；排除標(biāo)準(zhǔn)：恐懼癥、抑郁癥，或軀體形式障礙等；排除軀體疾病,廣泛性焦慮癥的診斷,癥狀標(biāo)準(zhǔn)：符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；以持續(xù)的原發(fā)性焦慮癥狀為主，并符合下列2項(xiàng)：經(jīng)?；虺掷m(xù)的無(wú)明確對(duì)象和固定內(nèi)容的恐懼或提心吊膽；伴自主神經(jīng)癥狀或運(yùn)動(dòng)性不安。嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會(huì)功能受損，因難以忍受又無(wú)法解脫而感到痛苦病程標(biāo)準(zhǔn)：符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：1.排除甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、高血壓、冠心病等軀體疾病的繼發(fā)性焦慮；2.排除興奮藥物過(guò)量、催眠鎮(zhèn)靜藥物，或抗焦慮藥的戒斷反應(yīng)，強(qiáng)迫癥、恐懼癥、疑病癥、神經(jīng)衰弱、躁狂癥、抑郁癥，或分裂癥等伴發(fā)的焦慮。,焦慮癥診斷的有關(guān)問(wèn)題,驚恐障礙和GAD是焦慮癥的兩個(gè)亞型驚恐發(fā)作和GAD無(wú)明確的原因或?qū)ο蟛〕痰奶厥庑裕篏AD：6個(gè)月；PD：3次/月或持續(xù)1月驚恐障礙與場(chǎng)所恐懼癥、疑病癥、強(qiáng)迫癥的鑒別焦慮癥與抑郁癥的鑒別，混合性焦慮和抑郁障礙的存在,強(qiáng)迫癥的診斷,癥狀標(biāo)準(zhǔn)：以強(qiáng)迫癥狀為主，至少有下列1項(xiàng)：以強(qiáng)迫思想為主，包括強(qiáng)迫觀念、回憶或表象，強(qiáng)迫性對(duì)立觀念、窮思竭慮、害怕喪失自控能力等；以強(qiáng)迫行為（動(dòng)作）為主，包括反復(fù)洗滌、核對(duì)、檢查，或詢問(wèn)等；上述的混合形式；強(qiáng)迫癥狀起源于自己內(nèi)心，不是被別人或外界影響強(qiáng)加的；強(qiáng)迫癥狀反復(fù)出現(xiàn)，病人認(rèn)為沒(méi)有意義，并以感到不快，甚至痛苦，因此試圖抵抗，但不能奏效。嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會(huì)功能受損。病程標(biāo)準(zhǔn)：符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：其它精神障礙繼發(fā)性強(qiáng)迫癥狀；腦器質(zhì)性疾病特別是基底節(jié)病變的繼發(fā)性強(qiáng)迫癥狀。,強(qiáng)迫癥診斷的有關(guān)問(wèn)題,強(qiáng)迫癥的亞型：早期：清潔者、檢查者、早發(fā)者目前：因素分析（Leckman,1997）結(jié)果：強(qiáng)迫思維和檢查、對(duì)稱與秩序、清潔和洗滌、囤藏5-8%患者對(duì)癥狀的認(rèn)識(shí)能力差強(qiáng)迫癥共?。阂钟舭Y：30%患者Tourette障礙：人格障礙：強(qiáng)迫性、回避、依賴精神分裂癥：特定恐懼：,強(qiáng)迫癥、恐懼癥和焦慮癥鑒別診斷一覽表,PTSD的診斷,癥狀標(biāo)準(zhǔn)：遭受異乎尋常的創(chuàng)傷性事件或處境；反復(fù)重現(xiàn)創(chuàng)傷性體驗(yàn)（病理性重現(xiàn)），至少有下列1項(xiàng)：不由自主地回想受打擊的經(jīng)歷；反復(fù)出現(xiàn)有創(chuàng)傷性內(nèi)容的惡夢(mèng)；反復(fù)發(fā)生錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)；反復(fù)發(fā)生觸景生情的精神痛苦和明顯的生理反應(yīng)；持續(xù)的警覺(jué)性增高，至少有下列1項(xiàng)：入睡困難或睡眠不深；易激惹；集中注意困難；過(guò)分地?fù)?dān)驚受怕；對(duì)與刺激相似或有關(guān)的情境的回避，至少有下列2項(xiàng)：極力不想有關(guān)創(chuàng)傷性經(jīng)歷的人與事；避免參加能引起痛苦回憶的活動(dòng)，或避免到會(huì)引起痛苦回憶的地方；不愿與人交往、對(duì)親人變得冷淡；興趣愛(ài)好范圍變窄，但對(duì)與創(chuàng)傷經(jīng)歷無(wú)關(guān)的某些活動(dòng)仍有興趣；選擇性遺忘；對(duì)未來(lái)失去希望和信心。嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會(huì)功能受損。病程標(biāo)準(zhǔn)：符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：心境障礙、其它應(yīng)激障礙、神經(jīng)癥、軀體形式障礙等。,焦慮障礙治療原則,精神藥物治療心理治療提倡綜合治療,焦慮障礙治療的目標(biāo),帕羅西汀氟西汀舍曲林伏氟沙明西酞普蘭,奈法唑酮氯哌三唑酮,文拉法辛,米氮平,丁胺苯丙酮Reboxetine,MAOIStimulantsTCA精神抑制藥抗驚厥藥草藥l,主要的抗抑郁藥物,SSRI,5HT2ANTAG/SRI,SNRI,NASSA,NDRI/NARI,Others,三環(huán)類抗抑郁藥物的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn),抗焦慮藥物簡(jiǎn)介,苯二氮卓類藥物作用及不良反應(yīng),藥理作用抗焦慮鎮(zhèn)靜催眠抗驚厥中樞性骨骼肌松弛作用其他：不良反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)呼吸循環(huán)系統(tǒng)矛盾反應(yīng)皮疹、性功能障礙、月經(jīng)失調(diào)等戒斷反應(yīng)濫用,賽樂(lè)特能有效治療焦慮癥狀,4668名患者中評(píng)價(jià)賽樂(lè)特對(duì)伴發(fā)于抑郁癥的焦慮癥狀的作用,平均百分比變化HAMD焦慮項(xiàng)目的,*P0.05#P0.05,*,*#,*,*,*#,*#,*#,Sheehan1992,治療焦慮：并非所有的SSRI都一樣,DeWildesS,SpiersR.etal1993,(%),漢密爾頓焦慮總分基線降低50%以上的病人百分比,P0.05,尤其在第3周，帕羅西汀對(duì)抑郁伴隨的焦慮癥狀療效明顯好于氟西汀,焦慮譜系障礙治療一線藥物,應(yīng)優(yōu)先選擇既有抗抑郁作用又有抗焦慮作用的藥物應(yīng)選擇不良反應(yīng)少，依從性好的藥物SSRI類藥物符合上述要求，應(yīng)作為首選藥物，如帕羅西汀等。,焦慮障礙的心理治療,專業(yè)人員進(jìn)行治療方法行為治療（BT）人際心理治療（IPT）認(rèn)知行為治療（CBT）精神分析治療提倡與藥物聯(lián)合治療，效果疊加,心理治療的效果,總體療效為50-65%，部分可到80%各種心理治療在總體效果上是相似的不同的疾病具有不同的心理治療方法對(duì)于焦慮障礙心理治療更為重要理想的治療模式藥物+心理治療,恐懼癥的心理治療,認(rèn)知行為治療AaronBeck、AlbertEllis、DavidClark認(rèn)知理論和方法B.F.Skinner、IvanPavlov行為理論和方法心理社會(huì)治療精神分析取向心理治療團(tuán)體治療病人支持小組,恐懼癥的藥物治療,SSRIs帕羅西汀、氟西汀、舍曲林、氟伏草胺、西酞普蘭TCAs氯米帕明、米帕明、地昔帕明（去甲咪嗪）BDZ類阿普唑侖、氯硝西泮、地西泮、羅拉西泮MAOIs苯乙肼、反苯環(huán)丙胺RIMAs嗎氯貝胺、Brofaromine非典型抗抑郁劑萬(wàn)拉法星、奈法唑酮其它丙戊酸、Inositol、心得安,恐懼癥藥物治療的注意事項(xiàng),單一用藥起始劑量要小治療劑量與抑郁癥類同回避行為的治療需要較大劑量維持治療：建議在癥狀消失后，維持治療1年，然后緩慢、小劑量地減藥，直至停用癥狀復(fù)發(fā)應(yīng)及時(shí)用藥藥物耗竭（burnout）：調(diào)整藥物劑量（增藥或減藥）、加強(qiáng)治療或換藥有效,場(chǎng)所恐懼癥的心理治療,認(rèn)知-行為治療不伴有驚恐發(fā)作：暴露療法伴有驚恐發(fā)作：認(rèn)知行為療法行為療法控制廣場(chǎng)恐怖癥狀認(rèn)知療法減輕焦慮和驚恐發(fā)作療效評(píng)價(jià)80-90%的病例有效（6個(gè)月治療）2年隨訪，1/2的病人偶有驚恐發(fā)作，1/4的病人尋求其它治療。治療有效的病人，大多保持治療初期的獲益,社交恐懼癥的心理治療,認(rèn)知-行為治療（CBT、CBGT）暴露療法：注意：全身心投入暴露情境和安全行為的預(yù)防認(rèn)知重建：識(shí)別負(fù)性思維、評(píng)價(jià)負(fù)性思維對(duì)客觀信息的準(zhǔn)確性、基于獲得的信息建立理性的思維放松訓(xùn)練：注意焦慮的生理感覺(jué)、在日常活動(dòng)時(shí)快速放松、在焦慮情境中應(yīng)用放松社交技能訓(xùn)練：治療師塑造、行為排演、正確的反饋、社會(huì)強(qiáng)化、家庭作業(yè)效果評(píng)價(jià)Taylor(1996)meta分析：CBT較安慰組療效高，CBT各種治療間無(wú)差異。在治療終止后，接受CBT治療的患者病情繼續(xù)改善。CBGT優(yōu)于CBT。CBGT與藥物（苯乙肼）治療比較（N=123）：CBGT：58%，苯乙肼：65%。二者無(wú)差異（12周治療）。維持治療6個(gè)月后，進(jìn)行6個(gè)月隨訪：苯乙肼組50%復(fù)發(fā)，CBGT17%復(fù)發(fā)。（Heimberg,1998）,社交恐懼癥的藥物治療,SSRIs帕羅西?。杭s55-70%；氟伏草胺：約45%MAOIs苯乙肼：約60-75%RIMAsBrofaromine：50-80%；嗎氯貝胺：17.5%-47%、非典型抗抑郁劑（開放研究）萬(wàn)拉法星：80-90%（N=9，12）；奈法唑酮：70%（N=23），布普品（個(gè)案報(bào)道）BDZ類阿普唑侖：38%；氯硝西泮：80%（注：廣泛性社交恐懼癥）,特定恐懼癥的治療,行為治療：暴露療法藥物治療：伴有驚恐發(fā)作時(shí)用藥,驚恐障礙的心理治療,認(rèn)知行為治療驚恐控制治療：影響驚恐和焦慮體驗(yàn)的認(rèn)知心理生理學(xué)的三系統(tǒng)模型呼吸控制技術(shù)生理學(xué)的：心悸、出汗、頭暈、惡心認(rèn)知重建技術(shù)認(rèn)知的：怕失去控制、發(fā)瘋暴露技術(shù)、內(nèi)感性暴露技術(shù)行為的：回避、踱步效果評(píng)價(jià)：6個(gè)月治療，80-90%支持性表達(dá)分析治療催眠分析,驚恐障礙的藥物治療,SSRIs帕羅西汀、氟西汀、舍曲林、氟伏草胺、西酞普蘭TCAs氯米帕明、米帕明、地昔帕明（去甲咪嗪）BDZ類阿普唑侖、氯硝西泮、地西泮、羅拉西泮MAOIs苯乙肼、反苯環(huán)丙胺RIMAs嗎氯貝胺、Brofaromine非典型抗抑郁劑萬(wàn)拉法星、奈法唑酮其它丙戊酸、Inositol,廣泛性焦慮障礙的心理治療,CBT認(rèn)知重建：選擇性注意威脅性的情景、記憶偏見(jiàn)、對(duì)焦慮的不可控制、對(duì)焦慮的負(fù)性評(píng)價(jià)等放松訓(xùn)練：針對(duì)生理性喚醒、過(guò)分擔(dān)心效果評(píng)價(jià)：CBT：51%（6個(gè)月隨訪），復(fù)發(fā)率較低；放松訓(xùn)練：60%；認(rèn)知重建、放松訓(xùn)練、認(rèn)知重建+放松訓(xùn)練，2年隨訪沒(méi)有差異。長(zhǎng)期隨訪CBT優(yōu)于單一治療。分析性心理治療：6個(gè)月隨訪康復(fù)率4%，有研究提示，長(zhǎng)期治療可能有益。咨客中心療法、人際治療：意義不大,廣泛性焦慮障礙的藥物治療,SNRIs萬(wàn)拉法星：1周起效，持續(xù)獲益。有效率66%、緩解43%（6個(gè)月治療）SSRIs：起效較慢，抗焦慮和抑郁帕羅西汀：有效率72%，緩解率43%（8周）BDZ類：起效快，長(zhǎng)期療效可疑，停藥后復(fù)發(fā)率高4-6周治療后，與安慰劑無(wú)區(qū)別阿扎哌隆類(Azapirones)：起效慢，抗焦慮作用較BDZ弱，用于輕度焦慮。丁螺環(huán)酮TCAs米帕明、氯咪帕明苯哌嗪類奈法唑酮：80%（開放研究，8周）曲唑酮：69%（8周）,強(qiáng)迫癥的心理治療,暴露和反應(yīng)預(yù)防療法(VictorMeyer,1966)暴露于恐懼的情境（漸進(jìn)或突然）儀式行為的預(yù)防效果：12個(gè)研究，治療完成者中平均83%有效（FoaandKozak,1996n=330）16個(gè)研究，長(zhǎng)期療效中76%有效思維阻斷治療（ThoughtStoppi