1,慢性非傳染性疾病管理,.,目的與要求:,2,掌握：慢性病的概念；慢性病的防控管理。熟悉：慢性病的三級預防；慢性病的篩查;慢性病的流行病學特征；慢性病的危害。了解：高血壓的預防和控制。,內容安排,3,第三節(jié)慢性病的篩查和社區(qū)診斷,第一節(jié)慢性病概述,第四節(jié)慢性病的防控管理,4,第二節(jié)慢性病的三級預防,2,1,3,Section1,4,慢性病概述,.,慢性病與急性傳染病的比較,5,慢性病的概念,1987年，美國慢性病委員會首次提出，具有以下一種或一種以上的特征的疾病可視為慢性病。1患病時間是長期的；2病后常留下功能障礙；3疾病的原因?？梢鸩豢赡娴牟±砀淖?；4因病情不同，需要不同的醫(yī)療處理；5因病情差異需要不同的康復訓練。,6,符合慢性病特征的疾病包括：,心腦血管疾病，如高血壓、冠心病；惡性腫瘤，如胃癌；代謝性疾病，如糖尿?。宦院粑到y(tǒng)疾病，如慢性支氣管炎；心理異常和精神病，如抑郁癥；慢性肝、腎疾病，如肝硬化；其他各種器官的慢性、不可逆性損害。,7,8,通常所說的慢性病主要指心臟病、腦血管病、惡性腫瘤等導致高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率的慢性非傳染性流行病，因此又稱為慢性非傳染性疾?。╟hronicnon-communicablediseases）。,慢性非傳染性疾病,慢性病的流行病學特征,9,時間分布地區(qū)分布人群分布病種構成慢病自然史危險因素,慢性病的流行病學特征,時間分布近50年來，我國慢性病引起的死亡占總死亡的比例不斷增加。慢性病人數(shù)不斷增加，患病率高居不下。,10,慢性病的流行病學特征,慢性病的地區(qū)分布2008年的國家衛(wèi)生服務調查結果表明，城市地區(qū)慢性病患病率為28.3，比農(nóng)村高65.4%，慢性病患病率隨城市規(guī)模的增大而增高，農(nóng)村地區(qū)從東到西逐步下降且差異程度有增大的趨勢，一類農(nóng)村的慢性病患病率最高，四類農(nóng)村最低。,11,慢性病的流行病學特征,慢性病的人群分布（2008年）女性慢性病患病率高于男性，男性患病率17.7(城市26.6，農(nóng)村14.7)，女性患病率22.2(城市29.9，農(nóng)村19.4%)；慢性病患病率隨年齡的上升而增高；545歲年齡段農(nóng)村居民慢性病患病率高于城市，45歲及以上年齡段城市居民慢性病患病率高于農(nóng)村；年齡組越高，城市與農(nóng)村慢性病患病率的差距越大。,12,慢性病的流行病學特征,慢性病的病種構成2008年的國家衛(wèi)生服務調查結果顯示，我國居民患病率居前五位的慢性病依次為：高血壓、心臟病、胃炎、類關節(jié)炎和慢性支氣管炎，占慢性病患病總數(shù)的48.3%。,13,慢性病的流行病學特征,慢性病的疾病自然史無危險階段；出現(xiàn)危險因素；致病因素出現(xiàn)；癥狀出現(xiàn)；體征出現(xiàn)；勞動力喪失。,14,慢性病的流行病學特征,慢性病的危險因素：環(huán)境危險因素；心理、行為危險因素；生物遺傳危險因素；醫(yī)療衛(wèi)生服務中的危險因素。,15,16,心腦血管疾病、腫瘤和呼吸系統(tǒng)疾病的危險因素,冠心病腦卒中外周血管疾病部分腫瘤COPD/肺氣腫,終點,行為危險因素吸煙飲食飲酒體育活動,不能改變的因素年齡性別基因,社會經(jīng)濟因素文化具體目標：繪制慢性病的現(xiàn)況流行圖，分析社會、經(jīng)濟等影響因素，為政策、規(guī)劃、立法等提供依據(jù)；減少個人和人群的慢性病危險因素的暴露水平；制定成本效益好的慢性病干預措施，加強慢性病患者保健。,47,一、慢性病監(jiān)測,慢性病危險因素監(jiān)測慢性病發(fā)病或患病監(jiān)測死因監(jiān)測,48,行為危險因素：吸煙、飲酒、膳食、身體活動等；身體測量和生化指標：身高、體重、腰圍、血壓、血糖、血脂等；社會決定因素：社會、經(jīng)濟、文化等。,發(fā)病登記：以腫瘤、腦卒中、心肌梗死等為主；患病監(jiān)測：以糖尿病、高血壓等為主。,各級各類醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構均為死因監(jiān)測工作的責任報告單位。,二、慢性病危險因素干預,1培養(yǎng)健康生活方式2煙草控制3合理膳食4身體活動促進5減少有害飲酒,49,50,51,三、慢性病高危人群管理,(一)高風險個體的發(fā)現(xiàn)血壓水平為130139/8589mmHg;現(xiàn)在吸煙者；空腹血糖水平為6.1FBG7.0mmol/L；血清總膽固醇水平為5.2TC6.2mmol/L；男性腰圍90cm，女性腰圍85cm。,52,三、慢性病高危人群管理,(二)高風險人群的健康管理1.動態(tài)監(jiān)測危險因素指標變化2.生活方式自我調整和強化干預3.控制其他并存的疾病或危險,53,步驟：確定個體存在的危險因素和所處水平，了解其知識、態(tài)度和行為改變狀況；分析控制各種危險因素對預防慢性病作用的大小，提出循證醫(yī)學建議；結合實際情況，綜合考慮各種危險因素控制的難度和可行性，制定危險因素控制優(yōu)先順序、階段目標和干預計劃；創(chuàng)造方便的危險因素監(jiān)測、咨詢和隨訪管理的支持性環(huán)境；鼓勵高風險個體爭取親友、同事的配合，積極參與有關活動組織；結合經(jīng)常性的監(jiān)測與評價，適時調整干預策略和措施。,四、慢性病病人管理,早發(fā)現(xiàn)隨訪自我管理支持,54,早期發(fā)現(xiàn)和管理高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等慢性病患者，是提高慢性病知曉率、治療率和控制率的重要前提。,內容：了解患者病情及危險因素信息，相關指標及治療隨訪情況；評價治療情況；開展非藥物治療，包括飲食治療、運動治療和心理治療等；指導合理用藥、定期復查；健康教育和患者自我管理。,為患者提供信息；傳授患者保健康復的技能；鼓勵患者選擇健康生活方式；訓練患者解決問題的技能；幫助因慢性病而受情感影響的患者；提供規(guī)律而持續(xù)的跟蹤隨訪；鼓勵病人積極參與疾病的控制。,五、高血壓患者管理,(一)高血壓篩查(二)高血壓患者隨訪(三)高血壓患者管理評價指標,55,(三)高血壓患者管理評價指標,高血壓患者健康管理率年內已管理高血壓人數(shù)年內轄區(qū)內高血壓患者總人數(shù)100。高血壓患者規(guī)范管理率按照要求進行高血壓患者管理的人數(shù)年內管理高血壓患者人數(shù)100。管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數(shù)已管理的高血壓人數(shù)100。管理人群規(guī)律服藥率=最近一次隨訪規(guī)律服藥人數(shù)已管理的高血壓人數(shù)100。管理人群遵醫(yī)良好率=最近一次隨訪遵醫(yī)良好人數(shù)已管理的高血壓人數(shù)100%。,56,Case:,57,芬蘭北卡：1970s,人們經(jīng)濟水平不高，但心腦血管疾病死亡率非常高，不良行為生活方式非常普遍。當?shù)靥攸c：人們以飼養(yǎng)奶牛為主要職業(yè)，少有從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)；沒有植物油，人們大量食用黃油。,58,背景資料,59,背景資料,60,健康意識差,61,Question:,北卡地區(qū)人群心腦血管疾病死亡率高的原因？如何通過第一級預防來降低北卡地區(qū)人群心腦血管疾病的高死亡率？,北卡做法,北卡項目是迄今為止資料齊全的以社區(qū)為基礎的綜合性健康促進研究項目之一（1969-2001）。目的：驗證通過綜合性的社區(qū)干預能否降低心腦血管疾病危險因素（吸煙、血清膽固醇、高血壓）并最終降低心腦血管疾病死亡率（與Kuopio地區(qū)為對照）,62,干預措施舉例（