用藥安全經(jīng)典案例回顧-兒科用藥錯(cuò)誤,.,一、藥品規(guī)格選擇錯(cuò)誤,.,典型案例患兒男，8歲，因“打噴嚏、流涕、鼻塞鼻堵近1年，以晨起為著，感冒后加重”就診。醫(yī)師診斷：“過敏性鼻炎”開具處方：孟魯司特鈉咀嚼片4mg52盒，5mg，qn。藥師在調(diào)配處方時(shí)建議醫(yī)師將處方更改為孟魯司特鈉咀嚼片5mg52盒，5mg，qn。,.,案例分析孟魯司特鈉是一種選擇性白三烯受體拮抗劑，用于哮喘預(yù)防和長期治療，也用于減輕過敏性鼻炎癥狀。成人用量為10mg，qd；25歲兒童為4mg，qd；614歲兒童為5mg，qd。該藥咀嚼片有4mg和5mg兩種規(guī)格，本例患兒8歲，服用劑量為5mg，應(yīng)選5mg規(guī)格。醫(yī)師在開具電子處方時(shí)選錯(cuò)藥品規(guī)格。目前多數(shù)醫(yī)院已采用電子處方，與傳統(tǒng)處方相比，規(guī)范了醫(yī)師處方，改善了處方質(zhì)量，降低了處方差錯(cuò)率，提高了藥師的工作效率。但也產(chǎn)生了一些新問題，如，醫(yī)師開具處方時(shí)對一些電腦系統(tǒng)錄入相近的藥物易選擇錯(cuò)誤等。,差錯(cuò)預(yù)防要點(diǎn),制定本院兒童常用藥物清單由于不同年齡段兒童用藥劑量千差萬別，一品兩規(guī)或一品多規(guī)在兒科更常見，在醫(yī)師處方、藥師調(diào)配、護(hù)士給藥的各個(gè)環(huán)節(jié)都可能發(fā)生錯(cuò)誤。建議為兒科醫(yī)師提供本院兒童常用藥物清單，對同一通用名下多個(gè)規(guī)格或劑型的藥物做特別標(biāo)示，以減少本案例類似錯(cuò)誤的發(fā)生。2.仔細(xì)審核用藥劑量兒童是個(gè)特殊群體，各年齡段兒童的身高、體重、體表面積、組織器官、內(nèi)臟功能等差別很大，藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝、排泄與成人存在明顯差別，因此，醫(yī)師須根據(jù)年齡、體重或體表面積來計(jì)算患兒的個(gè)體化給藥劑量。這也可能是兒科的用藥劑量錯(cuò)誤較成人多的原因之一。,二、藥品劑型選擇錯(cuò)誤,典型案例患兒，女，6歲，因“癲癇”醫(yī)師開具“丙戊酸鈉片（緩釋）400mg，qd；200mg，qd及苯巴比妥片37.5mg，qd。藥師在調(diào)配處方時(shí)認(rèn)為丙戊酸鈉緩釋片不能拆分使用，建議醫(yī)師換用丙戊酸鈉口服溶液。,案例分析丙戊酸鈉緩釋片規(guī)格為500mg/片，本例患兒單次服用劑量為400mg、200mg，須分割藥片。分割緩釋片一方面破壞了其原本的結(jié)構(gòu)，可能造成藥物突釋引起不良反應(yīng)；另一方面，片劑分割使用難以保證其劑量準(zhǔn)確性，也就難以達(dá)到理想的穩(wěn)定血藥濃度。因此，選用丙戊酸鈉口服溶液應(yīng)更合適。,差錯(cuò)預(yù)防要點(diǎn),1.選擇適宜拆分的劑型市場上的藥品規(guī)格有限，難以滿足從新生兒到青春期不同年齡段兒童的用藥需求，因此藥品分劑量使用在兒科十分常見。但并非所有劑型都適宜拆分劑量，當(dāng)需要分劑量使用時(shí)，處方醫(yī)師要考慮到藥品的劑型是否適宜拆分，如控釋、緩釋制劑不適宜拆分；薄膜衣片或糖衣片硬度一般較大不易掰開，且掰開后會影響口感或穩(wěn)定性；腸溶片掰開后在胃內(nèi)釋放可能刺激胃黏膜引起不良反應(yīng)；而有些藥物由于其自身性質(zhì)也不宜拆分使用，如苯巴比妥、卡馬西平、環(huán)孢素等藥物，若分劑量不準(zhǔn)確可能會導(dǎo)致血藥濃度波動較大。因此，應(yīng)盡可能選擇方便劑量拆分的液體制劑、顆粒劑、刻痕片等劑型。,2.指導(dǎo)患兒監(jiān)護(hù)人拆分藥物在兒科臨床中，常需要將1片藥分為1/8片、1/4片、1/3片等，給不同年齡段的患兒服用，此時(shí)藥師有責(zé)任且必須讓患兒家長或其他監(jiān)護(hù)人理解幾分之幾的準(zhǔn)確意義，指導(dǎo)其正確拆分藥物，以避免有的家長將1/3片看作3片給患兒服用，而造成不良后果。,三、吸入裝置使用錯(cuò)誤,典型案例患兒，男，6歲，因“哮喘”醫(yī)師開具“布地奈德粉吸入劑200g，bid”。2周后復(fù)診，家長自述一直認(rèn)真按醫(yī)囑用藥，但患兒喘憋癥狀未有好轉(zhuǎn)。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，患兒吸藥時(shí)不能做到快速而深地吸氣，影響了治療效果。反復(fù)指導(dǎo)數(shù)次，患兒仍不能掌握吸藥技術(shù)，故醫(yī)師處方換用定量氣霧劑加儲霧罐給藥，2周后再次復(fù)診，患兒病情明顯得到控制。,案例分析目前治療哮喘藥物的吸入裝置主要有干粉吸入劑和定量氣霧劑2種，吸入技術(shù)正確與否直接影響治療效果。在使用前者時(shí)患者須快速而深地吸氣，通常4歲以上患兒經(jīng)教育可掌握方法。氣霧劑加儲霧罐方式無需特殊技巧，對小兒尤其適用。,差錯(cuò)預(yù)防要點(diǎn),1.加強(qiáng)兒童吸入裝置使用指導(dǎo)由于兒童理解能力、執(zhí)行能力較成人差，使用吸入裝置時(shí)需更多教育和反復(fù)練習(xí)，有時(shí)須輔以相應(yīng)的圖片或文字說明，最好能讓其現(xiàn)場演示操作方法，且復(fù)診時(shí)一定要檢查使用方法是否正確，以保證治療效果。2.根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的吸入裝置干粉吸入劑在使用時(shí)須快速而深地吸氣；氣霧劑在應(yīng)用中須手掀氣霧裝置與深吸氣配合，若不能配合則難以吸入預(yù)定劑量，應(yīng)輔助儲霧罐吸入。4歲以下患兒首選氣霧劑加儲霧罐方式，不能正確掌握吸入裝置使用方法的大齡兒童亦須選擇此種方式。,四、用藥療程錯(cuò)誤,典型案例患兒女，6個(gè)月，因“頸部濕疹”醫(yī)師開具“3%硼酸洗液，一日2次，濕敷患處；丁酸氫化可的松乳膏，一日2次，外用。”2日后，家長咨詢藥師，訴患兒2日來哭鬧頻繁，用藥處皮膚較前似有紅腫。詢問得知，因醫(yī)師處方時(shí)告知丁酸氫化可的松乳膏為激素制劑，連續(xù)使用不應(yīng)超過2周；患兒家長“聞激素色變”，自行改為單用硼酸洗液，并認(rèn)為其安全無害，一日濕敷患處4次，每次1小時(shí)。,案例分析患兒家長因過度擔(dān)心激素的不良反應(yīng)而自行更改醫(yī)囑，錯(cuò)誤地長時(shí)間使用硼酸洗液濕敷。硼酸洗液濕敷簡單方便，也相對安全，但嬰幼兒皮膚角化層薄嫩，局部用藥吸收快而多，用藥時(shí)間過長易引起局部皮膚刺激，甚至可能因?yàn)榻?jīng)皮吸收而引發(fā)中毒?；純河盟幪幊霈F(xiàn)紅腫系局部皮膚刺激所致。,差錯(cuò)預(yù)防要點(diǎn),加強(qiáng)用藥知識宣教在兒科臨床，患兒家長往往會因不理解藥物的治療作用和過分擔(dān)心藥物的不良反應(yīng)而盲目減少用藥劑量或縮短用藥時(shí)間，而醫(yī)師因繁忙的診療活動無暇對患兒家長進(jìn)行更多的用藥教導(dǎo)，因此藥師有義務(wù)盡可能地向患兒及其家長宣傳用藥知識，從基本的藥品知識開始，幫助患兒及家長正確認(rèn)識藥品的治療作用及其副作用，從而幫助提高患兒用藥安全性和依從性，保證治療方案的實(shí)施和治療效果。,五、給藥途徑錯(cuò)誤,典型案例患兒男，3歲，因“過敏性鼻炎”醫(yī)師開具“西替利嗪滴劑5滴，qd，口服”。次日家長咨詢藥師，訴患兒用藥后哭鬧，表示鼻子難受。經(jīng)詳細(xì)詢問發(fā)現(xiàn)，患兒家長誤以為西替利嗪滴劑是滴鼻治療鼻炎的，出現(xiàn)給藥途徑錯(cuò)誤，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)不適。,案例分析西替利嗪滴劑為口服藥，可能醫(yī)師在處方時(shí)未刻意交代其為口服藥，藥師在發(fā)藥時(shí)未詳細(xì)交代用藥方法，而患兒家長也未注