第十一節(jié)胰腺疾病病人的護理,第十七章腹部疾病疾病病人的護理,學習目標,1.了解胰腺疾病病人的病因、分類、病理生理。2.掌握胰腺疾病病人的護理評估。3.熟悉胰腺疾病病人的護理診斷/問題。4.掌握胰腺疾病病人的護理措施。,急性胰腺炎,定義,急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP）是指胰腺分泌的消化酶被激活后，對自身器官及其周圍組織產(chǎn)生自我消化而引起的急性炎癥，是外科常見急腹癥之一,一、概述,1病因急性胰腺炎患病危險因素較多，最常見的為膽道疾病和酗酒。2病理根據(jù)病理變化程度，可將急性胰腺炎分為急性水腫性胰腺炎和急性出血壞死性胰腺炎。急性水腫性胰腺炎病變輕，約占急性胰腺炎80%左右，預后良好。,二、護理評估,1.術前評估（1）健康史:了解病人有無飲酒或暴飲暴食，既往有無膽道疾病、慢性胰腺炎病史及其他胰腺炎相關發(fā)病因素存在。（2）身體狀況1）腹痛：是急性胰腺炎的主要癥狀。常于飽餐和飲酒后突然發(fā)作，呈刀割樣劇烈疼痛。多位于左上腹，向左肩及左腰背部放射。膽源性者腹痛始發(fā)于右上腹，逐漸向左側轉(zhuǎn)移。病變累及全胰時，疼痛范圍較寬并呈束帶狀向腰背部放射。,2）腹脹：與腹痛同時存在。常因腸麻痹及炎癥刺激所致。腹脹的程度通常反映了病情的嚴重程度。3）惡心、嘔吐：嘔吐后腹痛不緩解為本病特點。嘔吐劇烈而頻繁，嘔吐物為胃十二指腸內(nèi)容物。4）腹膜炎體征：急性水腫性胰腺炎時壓痛多只限于上腹部，常無明顯肌緊張。急性出血壞死性胰腺炎壓痛明顯，并有肌緊張和反跳痛，范圍較廣或延及全腹。移動性濁音多為陽性。腸鳴音減弱或消失。,5）其他發(fā)熱：較輕的急性水腫性胰腺炎可不發(fā)熱或輕度發(fā)熱。膽源性胰腺炎常伴有寒戰(zhàn)、高熱。胰腺壞死伴感染時，可出現(xiàn)持續(xù)性高熱。黃疸：結石嵌頓或胰頭腫大壓迫膽總管可出現(xiàn)黃疸。低血壓及休克：見于壞死性胰腺炎，病人可有脈搏細速、血壓下降，甚至休克。極少數(shù)患者休克可突然發(fā)生，甚至猝死。,臟器功能障礙：伴急性肺功能衰竭時可有呼吸困難和發(fā)紺。有胰性腦病者可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如感覺遲鈍、意識模糊甚至昏迷。應激性潰瘍可出現(xiàn)嘔血和便血。皮下出血：在腰部、季肋部和下腹部皮膚出現(xiàn)大片青紫色瘀斑，稱Grey-Turner征，若出現(xiàn)在臍周，稱Cullen征。,（3）心理-社會支持狀況因發(fā)病急、進展快，病情兇險而產(chǎn)生焦慮和恐懼等不良情緒。2.術后評估評估病人術后生命體征、腹部癥狀、體征、引流情況以及手術傷口有無滲血、滲液等。,3輔助檢查（1）實驗室檢查1)血清、尿淀粉酶測定：是最常用的檢查手段。淀粉酶值愈高診斷正確率也越大，但升高的幅度和病變嚴重程度不成正相關。2)其他項目：包括血脂肪酶增高、白細胞增高、高血糖、肝功能異常、低血鈣、血氣分析及DIC指標異常等。,（2）影像學診斷1)腹部B超：是首選的影像學診斷方法，可發(fā)現(xiàn)胰腺腫大和胰周液體積聚。還可檢查膽道有無結石，膽管有無擴張。2)X線檢查可發(fā)現(xiàn)橫結腸、胃十二指腸充氣擴張，網(wǎng)膜囊內(nèi)滲出液積聚，左側膈肌升高，左胸腔積液等。3）CT、MRI掃描：可鑒別水腫性和出急性血壞死性胰腺炎。對胰腺膿腫和假性囊腫等也有診斷價值。（3）診斷性腹腔穿刺：若穿刺抽出血性滲出液，淀粉酶測定可見升高。,4.治療原則及主要措施（1）非手術治療：是急性胰腺炎的基礎治療。適應于急性胰腺炎全身反應期、水腫性及尚無感染的出血壞死性胰腺炎。禁食、胃腸減壓；靜脈輸液糾正體液失衡，改善微循環(huán)低血壓，防治休克；解痙、鎮(zhèn)痛；抑制胰腺分泌；加強營養(yǎng)支持；預防感染；中藥治療。,2.手術治療(1)手術適應證:不能排除其他急腹癥時。胰腺和胰周組織繼發(fā)感染。經(jīng)非手術治療，病情繼續(xù)惡化。暴發(fā)性胰腺炎經(jīng)過短期(24小時)非手術治療多器官功能障礙仍不能得到糾正。伴膽總管下端梗阻或膽道感染者。合并腸穿孔、大出血或胰腺假性囊腫。(2)手術方式:清除壞死組織加引流術，清除胰周和腹膜后的滲液、膿液以及壞死組織，徹底沖洗后放置引流管，術后灌洗、引流。,護理診斷/問題,1.疼痛與胰腺及其周圍組織炎癥有關。2.有體液不足的危險與炎性滲出、出血、嘔吐、禁食等有關。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與惡心、嘔吐、禁食和大量消耗有關。4.體溫過高與感染及壞死組織吸收有關5.潛在并發(fā)癥：休克、MODS、感染、出血、胰瘺或腸瘺等。,四、護理措施,1非手術治療護理/術前護理（1）一般護理1）取屈膝側臥位。2）禁飲食、胃腸減壓：腹痛和嘔吐基本緩解、淀粉酶恢復正常、腸道功能恢復后可由小量低脂、低糖流質(zhì)開始，逐漸過渡到普食，但應忌油脂和飲酒。（2）密切觀察神志、生命體征和腹部體征的變化。觀察呼吸型態(tài)，監(jiān)測血氣分析及早發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭。監(jiān)測腎功能及時發(fā)現(xiàn)腎衰。監(jiān)測凝血功能的改變。觀察有無手足抽搐，定時測定血鈣，若血清鈣降低，提示預后較差。,（3）配合治療1）遵醫(yī)囑給予抗胰酶和解痙止痛藥物，但禁用嗎啡，以免Oddi括約肌收縮。2）準確記錄24小時出入量。如已出現(xiàn)休克，積極配合醫(yī)生進行救治。3）禁食及胃腸減壓期間，遵醫(yī)囑給予支持治療。4）監(jiān)測體溫和血白細胞計數(shù)變化，遵醫(yī)囑給予有效抗生素。體溫增高者，可給予物理、藥物降溫措施。,2術后護理（1）定期監(jiān)測生命體征、觀察腹部切口敷料有無滲血、滲液。（2）病情平穩(wěn)者，安置半臥位。（3）術后禁飲食、胃腸減壓，拔除胃管后，進食流質(zhì)飲食，逐步過渡到正常飲食。（4）引流管的護理。,（5）并發(fā)癥的觀察與護理腸瘺：觀察有無腸瘺的表現(xiàn)，如出現(xiàn)明顯腹膜刺激征、引流管引出糞便樣液體或輸入的營養(yǎng)液時，應考慮腸瘺的可能。則應保持局部引流通暢。遵醫(yī)囑糾正水、電解質(zhì)失衡。加強營養(yǎng)支持。胰瘺：病人出現(xiàn)腹痛、持續(xù)腹脹、發(fā)熱、腹腔引流管或傷口流出無色清亮液體時，考慮出現(xiàn)胰瘺的可能。立即安置病人半臥位，同時保持引流通暢。禁飲食、胃腸減壓。遵醫(yī)囑使用人生長抑素、繼續(xù)密切觀察并記錄引流液的性狀、量、和顏色。必要時作腹腔灌洗引流、使用氧化鋅軟膏保護皮膚。,胰腺癌,一、概述,胰腺癌臨床癥狀缺乏特異性，確診時多已屬晚期，90%的病人在診斷后一年內(nèi)死亡，5年生存率極低,是目前預后最差癌腫之一。胰腺癌中以胰頭癌最常見。1病因吸煙、高脂高蛋白飲食、糖尿病、胰腺炎及遺傳因素可能與發(fā)病有關。,2病理90%的胰腺癌為導管細胞腺癌。轉(zhuǎn)移途徑常見淋巴轉(zhuǎn)移和癌浸潤。胰腺癌的轉(zhuǎn)移還有以下特點：出現(xiàn)轉(zhuǎn)移早。沿神經(jīng)分布轉(zhuǎn)移：沿神經(jīng)轉(zhuǎn)移是胰腺癌有別于其他消化道腫瘤的生物學特征。,二、護理評估,1.術前評估（1）健康史：了解病人有無胰腺癌相關因素存在。（2）身體狀況臨床表現(xiàn)最常見的臨床表現(xiàn)為腹痛、黃疸和消瘦。1)上腹疼痛不適：是常見的首發(fā)癥狀。少數(shù)病人可無疼痛。中晚期腫瘤侵及腹腔神經(jīng)叢，出現(xiàn)持續(xù)性劇烈腹痛，向腰背部放射。,2)黃疸：是胰頭癌最主要的表現(xiàn)，呈進行性加重。癌腫距膽總管越近，黃疸出現(xiàn)越早。黃疸嚴重程度與膽道梗阻的嚴重程度有關，梗阻越嚴重，黃疸越深。?？砂橛衅つw瘙癢。膽道完全梗阻病人，小便深黃，大便陶土色。3)消化道癥狀。4)消瘦和乏力：晚期可出現(xiàn)惡病質(zhì)。,2)黃疸：是胰頭癌最主要的表現(xiàn)，呈進行性加重。癌腫距膽總管越近，黃疸出現(xiàn)越早。黃疸嚴重程度與膽道梗阻的嚴重程度有關，梗阻越嚴重，黃疸越深。?？砂橛衅つw瘙癢。膽道完全梗阻病人，小便深黃，大便陶土色。3)消化道癥狀。4)消瘦和乏力：晚期可出現(xiàn)惡病質(zhì)。,3輔助檢查（1）實驗室檢查1）血清生化學檢查：可有血、尿淀粉酶的一過性升高。膽道梗阻時，血清總膽紅素、直接膽紅素升高，堿性磷酸酶、轉(zhuǎn)氨酶也可輕度升高，尿膽紅素陽性。2）免疫學檢查：大多數(shù)胰腺癌血清學標記物可升高，包括糖類抗原19-9（CA19-9）、CEA、胰胚抗原(POA)。目前尚未找到有特異性的胰腺癌標記物。CA19-9最常用于胰腺癌的輔助診斷和術后隨訪。,3輔助檢查（1）實驗室檢查1）血清生化學檢查：可有血、尿淀粉酶的一過性升高。膽道梗阻時，血清總膽紅素、直接膽紅素升高，堿性磷酸酶、轉(zhuǎn)氨酶也可輕度升高，尿膽紅素陽性。2）免疫學檢查：大多數(shù)胰腺癌血清學標記物可升高，包括糖類抗原19-9（CA19-9）、CEA、胰胚抗原(POA)。目前尚未找到有特異性的胰腺癌標記物。CA19-9最常用于胰腺癌的輔助診斷和術后隨訪。,4.治療原則及主要措施：以手術為主的綜合治療。1.手術治療：是目前治療肝癌最有效的方法。2非手術治療：包括化學藥物治療。放射治療。免疫治療中醫(yī)中藥治療基因治療等。,4）ERCP：可顯示膽管和胰管擴張的影像。5)經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（PTC）：對判定梗阻部位，膽管擴張程度具有重要價值。6）MRI或磁共振膽胰管造影(MRCP)：MRCP能顯示胰、膽管梗阻的部位、擴張程度，具有重要的診斷價值。（4）細胞學檢查：在B超或CT引導下穿刺腫瘤作細胞學檢查，對胰腺癌有很高的診斷價值，是一種簡單、安全而有效的方法。,4.治療原則及主要措施（1）手術治療胰腺癌的治療以手術治療為主。胰頭十二指腸切除術是胰頭癌的首選根治性切除術式。,護理診斷/問題,1.焦慮與癌癥的診斷、治療過程及對預后的擔憂有關。2.急性疼痛與胰管、膽管梗阻、癌腫侵犯腹膜后神經(jīng)叢及手術創(chuàng)傷有關。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與食欲下降、消化不良、惡心、嘔吐和消耗增加有關。4.潛在并發(fā)癥：感染、出血、胰瘺、膽瘺、血糖異常等,四、護理措施,1術前護理（1）對于疼痛劇烈的病人，及時鎮(zhèn)痛藥物，并評估鎮(zhèn)痛效果。（2）給予高蛋白、高糖、高維生素、低脂肪飲食。遵醫(yī)囑補液維持水電解質(zhì)平衡。重度阻塞性黃疸者，補充維生素K，改善凝血功能。遵醫(yī)囑保肝藥、復合維生素B等進行保肝治療。3）胰腺癌病人糖尿病發(fā)生率比普通人群高