中國(guó)中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性膠質(zhì)瘤診斷和治療共識(shí)簡(jiǎn)介,2012版：中國(guó)中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷和治療指南，一是由惡性膠質(zhì)瘤擴(kuò)展到所有的膠質(zhì)瘤，二是由共識(shí)升級(jí)為“指南”,2012版指南新增內(nèi)容：毛細(xì)胞型星形膠質(zhì)瘤胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮瘤（DNET）節(jié)細(xì)胞瘤節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤WHO級(jí)膠質(zhì)瘤（如彌漫性星形膠質(zhì)瘤、少突膠質(zhì)瘤和室管膜瘤等）WHO級(jí)、級(jí)中的腦膠質(zhì)瘤病、髓母細(xì)胞瘤和幕上神經(jīng)外胚葉瘤等,2012版：編寫(xiě)者增加了神經(jīng)病理專家、神經(jīng)影像學(xué)專家和康復(fù)專家,背景,膠質(zhì)瘤是最常見(jiàn)的原發(fā)性腦腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤發(fā)病的45%根據(jù)2007版WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類，III和IV級(jí)膠質(zhì)瘤被稱為高級(jí)別膠質(zhì)瘤或惡性膠質(zhì)瘤，而且惡性腦膠質(zhì)瘤占膠質(zhì)瘤的大多數(shù)（70%以上）常規(guī)治療（手術(shù)、放療和化療）的療效不理想,FullerGN,etal.BrainPathol.2007Jul;17(3):304-7.,膠質(zhì)瘤治療現(xiàn)狀,國(guó)內(nèi)對(duì)于惡性膠質(zhì)瘤的治療存在較大差異且不規(guī)范眾多神經(jīng)外科醫(yī)生重手術(shù)、輕放療和化療立體定向放療（刀、X刀等）被不恰當(dāng)大量用于術(shù)后神經(jīng)外科和放療科醫(yī)生對(duì)腦膠質(zhì)瘤特異性化療藥物的了解較少,惡性膠質(zhì)瘤診療共識(shí)誕生,腦膠質(zhì)瘤的規(guī)范化治療是當(dāng)今提高治療效果的重要措施中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)會(huì)牽頭，匯同來(lái)自影像學(xué)、病理學(xué)、神經(jīng)外科學(xué)、放射腫瘤學(xué)等領(lǐng)域的專家進(jìn)行編撰2009年10月，出版了中國(guó)中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性膠質(zhì)瘤診斷和治療共識(shí),共識(shí)簡(jiǎn)介,影像學(xué)診斷病理學(xué)診斷手術(shù)治療放射治療化學(xué)治療,2012版：增加了“康復(fù)”和“處理原則”章節(jié),影像學(xué)診斷,2012版：增加“低級(jí)別膠質(zhì)瘤的影像學(xué)特征及鑒別”，“高級(jí)別膠質(zhì)瘤和胚胎性腫瘤的影像學(xué)特征及鑒別”,2012版：詳細(xì)描述了各類膠質(zhì)瘤的影像學(xué)特征及強(qiáng)烈推薦、推薦的檢查方式,病理學(xué)診斷,強(qiáng)烈推薦：進(jìn)行IDH1/IDH2突變檢測(cè)MGMT檢測(cè)，1p/19q雜合性缺失。反映了這兩年的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)進(jìn)展推薦：對(duì)毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤進(jìn)行KIAA1549-BRAF融合基因檢測(cè),2012版：將WHO分類（2007版）進(jìn)行表格化描述，使讀者對(duì)神經(jīng)上皮腫瘤的病理學(xué)全貌有所認(rèn)識(shí)。,中國(guó)中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性膠質(zhì)瘤診斷和治療共識(shí)手術(shù)部分簡(jiǎn)介,手術(shù)目的,安全前提下最大限度切除腫瘤降低腫瘤細(xì)胞負(fù)荷，為輔助放化療創(chuàng)造有利條件明確組織病理學(xué)診斷降低顱內(nèi)壓，緩解或改善神經(jīng)功能障礙,2012版中增加了一條即“篩選化療藥物”,手術(shù)預(yù)后相關(guān)因素,腫瘤級(jí)別年齡術(shù)前神經(jīng)功能狀況腫瘤切除程度病灶部位和數(shù)量原發(fā)或復(fù)發(fā),手術(shù)策略,最大范圍安全切除腫瘤適用條件：局限于腦葉的原發(fā)性高級(jí)別膠質(zhì)瘤（WHOIIIIV）和低級(jí)別膠質(zhì)瘤（WHOII）切除原則：以最小組織和神經(jīng)功能損傷獲最大腫瘤切除顯微神經(jīng)外科技術(shù)以腦溝、腦回為邊界沿腫瘤邊緣白質(zhì)纖維束走向作解剖性切除,強(qiáng)烈推薦,不能全切除者：腫瘤部分切除/活檢，適用于優(yōu)勢(shì)半球彌漫浸潤(rùn)性生長(zhǎng)病灶侵及雙側(cè)半球老年患者（65歲）術(shù)前神經(jīng)功能狀況較差（KPS70）腦內(nèi)深部或腦干部位的惡性腦膠質(zhì)瘤腦膠質(zhì)瘤病腫瘤部分切除比活檢具更高的生存優(yōu)勢(shì),手術(shù)策略,手術(shù)策略,活檢開(kāi)顱手術(shù)活檢適用于位置淺表或接近功能區(qū)皮質(zhì)的病灶立體定向（或?qū)Ш较拢┗顧z適用于位置更加深在的病灶,術(shù)后切除程度評(píng)估,手術(shù)后早期（10%，且腦水腫時(shí)必須再次手術(shù)去除植入物尚未在我國(guó)上市，還沒(méi)有其對(duì)國(guó)人療效和安全性的報(bào)道,1.WestphalM,etal.NeuroOncol.2003;5:79-88.2.WhittleIR,etal.BritishJournalofNeurosurgery.2003;17:352-354.,動(dòng)脈用藥和骨髓移植,亞硝脲類藥物動(dòng)脈介入療法尚無(wú)大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果支持，且費(fèi)用和技術(shù)要求高骨髓移植尚無(wú)證據(jù)表明高劑量化療時(shí)需要常規(guī)自體骨髓移植,基因標(biāo)志物,MGMT通過(guò)MGMT指導(dǎo)選擇化療方案，可以明顯提高近期化療療效，毒副反應(yīng)耐受性好（IV級(jí)證據(jù)）2盡快開(kāi)展MGMT蛋白的免疫組化檢測(cè),1.HegiME,etal.NEnglJMed.2005;352:997-1003.2.張俊平，等.中華神經(jīng)外科雜志.2007;23:96-98.,2012版：明確了MGMT啟動(dòng)子甲基化是預(yù)后因素而不是替莫唑胺化療的預(yù)測(cè)因素。,基因標(biāo)志物,MGMT啟動(dòng)子甲基化MGMT啟動(dòng)子甲基化的患者，其中位生存時(shí)間顯著長(zhǎng)于啟動(dòng)子未甲基化的患者（級(jí)證據(jù)）1替莫唑胺同步放化療在MGMT啟動(dòng)子甲基化的患者中治療效果更佳無(wú)論患者M(jìn)GMT啟動(dòng)子甲基化或未甲基化，替莫唑胺同步放化療效果均優(yōu)于單獨(dú)放療盡快開(kāi)展MGMT啟動(dòng)子甲基化PCR檢查,臨床研究：MGMT啟動(dòng)子甲基化可預(yù)測(cè)患者生存預(yù)后,HegiME,etal.NEnglJMed,352:997-1003,2005,臨床研究：無(wú)論MGMT啟動(dòng)子是否甲基化替莫唑胺同步放化療均比單獨(dú)放療的療效好,StuppR,etal.LancetOncol.2009;10(5):459-66.,MGMT啟動(dòng)子甲基化,MGMT啟動(dòng)子未甲基化,基因標(biāo)志物,染色體1p19q對(duì)于間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤和間變性少突-星形細(xì)胞瘤，若有染色體1p19q的聯(lián)合缺失，則這些病人不但對(duì)化療敏感，生存期也顯著延長(zhǎng),CairncrossJG,etal.JNatlCancerInst1998;90:1473-9.,新診斷的多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（WHOIV級(jí)）放療同步替莫唑胺化療(75mg/m2/d,共6周)，隨后給予6個(gè)周期的替莫唑胺(150-200mg/m2,5/28天)輔助化療新診斷的間變性星形細(xì)胞瘤（WHOIII級(jí)）放療聯(lián)合替莫唑胺或亞硝脲類化療藥物(PCV或ACNU方案),新診斷惡性膠質(zhì)瘤的化療,化療與放療同步進(jìn)行,2005年由Stupp等組織的一項(xiàng)大規(guī)模國(guó)際多中心RCT研究EORTC26981：替莫唑胺（TMZ）聯(lián)合放療+續(xù)貫輔助化療較單純放療可延長(zhǎng)病人中位生存時(shí)間2.5個(gè)月，同時(shí)2年生存者的比例提高了16%(+級(jí)證據(jù))12009年Stupp等組織的EORCT26981研究跟蹤隨訪5年結(jié)果：替莫唑胺（TMZ）聯(lián)合放療+續(xù)貫輔助化療較單純放療可持續(xù)延長(zhǎng)患者生存率，5年生存率為9.8%VS1.9%（+級(jí)證據(jù)）2,1.StuppR,etal.NEnglJMed.2005;352:987-96.2.StuppR,etal.LancetOncology.2009;10(5):459-66.,TMZ同步放化療顯著延長(zhǎng)患者的無(wú)進(jìn)展生存期,StuppRetal.NEnglJMed2005;352:987StuppR,etal.LancetOncol.2009;10(5):459-66.,TMZ同步放化療顯著延長(zhǎng)患者總生存期,StuppRetal.NEnglJMed2005;352:987-996,5年隨訪結(jié)果替莫唑胺同步放化療+輔助化療具有長(zhǎng)期生存獲益,StuppR,etal.LancetOncol.2009;10(5):459-66.,TMZ同步放化療+輔助化療的2年、3年、4年、5年的生存率均顯著優(yōu)于單獨(dú)放療,復(fù)發(fā)惡性膠質(zhì)瘤的化療,既往未接受過(guò)化療的患者：多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（WHOIV級(jí)）放療同步替莫唑胺化療(75mg/m2/d,共6周)，隨后給予6個(gè)周期的替莫唑胺(150-200mg/m2,5/28天)輔助化療間變性膠質(zhì)瘤（WHOIII級(jí)）放療聯(lián)合替莫唑胺或亞硝脲類化療藥物(PCV或ACNU方案),既往接受過(guò)化療的患者亞硝脲類藥物方案或TMZ單藥5/28天化療后復(fù)發(fā)腫瘤MGMT表達(dá)陽(yáng)性：不含亞硝脲類藥物的方案（如DDP+VM-26）TMZ非標(biāo)準(zhǔn)方案化療（DDP+TMZ），或小劑量單藥TMZ持續(xù)方案TMZ+CPT-11（伊立替康）腫瘤MGMT表達(dá)陰性：既往未采用過(guò)的化療方案既往用過(guò)亞硝脲類藥物方案者，給予TMZ單藥5/28天常規(guī)方案,復(fù)發(fā)惡性膠質(zhì)瘤的化療,既往接受過(guò)化療的患者：非亞硝脲類藥物方案和非TMZ單藥5/28標(biāo)準(zhǔn)化療后復(fù)發(fā)腫瘤MGMT表達(dá)陽(yáng)性：既往未采用過(guò)的化療方案，但不能是亞硝脲類藥物或TMZ單藥5/28天化療DDP+TMZ，或小劑量單藥TMZ持續(xù)方案腫瘤MGMT表達(dá)陰性：既往未采用過(guò)的化療方案，可以是亞硝脲類藥物方案（如ACNU+VM-26，PCV方案）TMZ單藥5/28天方案,復(fù)發(fā)的惡性膠質(zhì)瘤化療,替莫唑胺標(biāo)準(zhǔn)方案(5days/28days)治療復(fù)發(fā)GBM,YungWKA,etal,BritishJournalofCancer2000;83(5):588-593.,組織學(xué)證實(shí)GBM放療亞硝基脲化療失敗KPS評(píng)分70無(wú)立體定向或近距離放療,（n=179）,替莫唑胺200mg/m2/天或150mg/m2/天,6個(gè)月無(wú)進(jìn)展生存期,甲基芐肼150mg/m2/天或125mg/m2/天,隨機(jī)化,研究設(shè)計(jì),YungWKA,etal,BritishJournalofCancer2000;83(5):588-593.,替莫唑胺顯著延長(zhǎng)患者的生存期,替莫唑胺和甲基芐肼組患者的6個(gè)月PFS分別為21%和8%?？偀o(wú)進(jìn)展生存期結(jié)果支持替莫唑胺(風(fēng)險(xiǎn)比為1.54；P=0.008)。,YungWKA,etal,BritishJournalofCancer2000;83(5):588-593.,替莫唑胺顯著提高復(fù)發(fā)GBM患者的緩解率,YungWKA,etal,BritishJournalofCancer2000;83(5):588-593.,替莫唑胺劑量密度方案（7dayon/7dayoff）治療復(fù)發(fā)GBM的療效和安全性評(píng)估,WickA,etal.JClinOncol2007;25:3357-61.,研究設(shè)計(jì),90例復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤患者入組（其中包括64例GBM、9例AA、2例AO、9例LGG）,TMZ150mg/m2/dd1-7,d15-21,q28天12個(gè)周期,主要研究終點(diǎn):GBM患者的6個(gè)月無(wú)進(jìn)展生存率、總體人群的毒性,WickA,etal.JClinOncol2007;25:3357-61.,替莫唑胺劑量密度法的無(wú)進(jìn)展生存率較高,WickA,etal.JClinOncol2007;25:3