1,鐵劑在慢性透析病人中的應(yīng)用,(K/DOQI),2,3,機(jī)體鐵的認(rèn)識過程,1664年Sydenham發(fā)現(xiàn)鐵鹽使貧血病人皮膚顏色恢復(fù)1747年Menghini發(fā)現(xiàn)血液中含有鐵，比鈉鈣碘銅等，早200年18世紀(jì)早期，證實(shí)鐵是肝和血液中的成分1825年，測定Hb鐵的含量為0.35%，與現(xiàn)代方法計(jì)算的0.347%幾乎一樣18321843年，將萎黃?。╟hlorosis）定義為血液中鐵低水平及紅細(xì)胞數(shù)下降1872年Boussinganlt首先描述了鐵是營養(yǎng)所必需1895年，正確從營養(yǎng)性鐵缺乏角度，描述了萎黃病的貧血1939年Moore發(fā)現(xiàn)抗壞血酸對鐵吸收的增強(qiáng)效應(yīng)1946年Granick提出了控制體鐵的“黏膜阻滯”（mucosalblock）理論,4,鐵在微量元素中的地位,在營養(yǎng)學(xué)中，將元素根據(jù)需要分為兩類：需要量以g/kg計(jì)算，稱為大量元素（macroelements）以mg/kg甚至ug/kg計(jì)算，稱為微量元素(microelements)鐵是微量元素中的老大,5,人體內(nèi)鐵的分布,體內(nèi)鐵,功能鐵3540mg/kg,轉(zhuǎn)運(yùn)鐵轉(zhuǎn)鐵蛋白,儲存鐵020mg/kg,Hb，Mb，含鐵酶，等,鐵蛋白，含鐵血黃素（骨髓肝，脾，單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)）,6,7,8,9,慢性腎臟病病人鐵的需求,鐵缺乏在慢性腎臟病病人中是常見的，特別是血液透析病人。其原因包括頻繁取血化驗(yàn)存留在透析管路和透析器中的血胃腸道失血等毒素對紅細(xì)胞的破壞，等使用促紅細(xì)胞生成素治療增加了紅細(xì)胞的生成率，更增加了對鐵的需求。,10,鐵狀態(tài)的評價(jià),一個(gè)理想的判斷慢性腎臟病病人鐵狀態(tài)的檢查，應(yīng)精確地顯示病人是否有：足量的鐵可以用來提供達(dá)到并保持血紅蛋白1112gdl(紅細(xì)胞壓積3336)體內(nèi)鐵過量,11,鐵狀態(tài)的評價(jià),目前兩個(gè)最好的反映機(jī)體鐵狀況的檢測為轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度血清鐵蛋白,12,轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度,轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(血清鐵除以總鐵蛋白結(jié)合力再乘以100%)反映生成紅細(xì)胞可獲得的鐵?？傝F結(jié)合力實(shí)質(zhì)上是測量循環(huán)中的轉(zhuǎn)鐵蛋白水平。血液透析病人轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度小于20則診斷為鐵缺乏。雖然絕大多數(shù)病人在轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度20是鐵缺乏的，但仍有一些病人的轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度20，但能夠達(dá)到Hct3336。另有一些病人雖轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度大于20卻仍然存在功能性鐵缺乏。,鐵狀態(tài)的評價(jià),13,鐵蛋白,血清鐵蛋白反映鐵儲備情況即儲存在肝臟、脾臟和骨髓網(wǎng)狀細(xì)胞內(nèi)的鐵。血清鐵蛋白并不十分敏感和特異。部分原因是因其除反映體內(nèi)鐵儲備情況外，還是一個(gè)急性期的反應(yīng)物。因此，急性或慢性感染時(shí)血清鐵蛋白都會增高。,鐵狀態(tài)的評價(jià),14,慢性腎臟病貧血病人血清鐵蛋白小于100ngml，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度小于20，為“絕對性”鐵缺乏。“功能性”鐵缺乏是指當(dāng)有更大量鐵需求以合成血紅蛋白時(shí)，從鐵儲備中釋放的鐵低于需求量。這種情況可發(fā)生在鐵蛋白水平正?；蛟龈?，由于應(yīng)用EPO增加了RBC的生成，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度持續(xù)下降；血紅蛋白對EPO治療反應(yīng)不佳；病人不符合傳統(tǒng)的絕對鐵缺乏的實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)，但在不增加EPO用量時(shí)，靜脈給予鐵劑治療后出現(xiàn)HgbHct增加的反應(yīng)。,鐵狀態(tài)的評價(jià),絕對和功能性鐵缺乏,15,歐洲促紅細(xì)胞生成素研討會關(guān)于EPO治療過程中鐵劑補(bǔ)充(是否靜脈或口服)的幾點(diǎn)建議如下：血清鐵蛋白應(yīng)保持在100ngml以上，不設(shè)上限。轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度應(yīng)保持在20以上，低色素性紅細(xì)胞應(yīng)保持在總數(shù)的l0以下。鐵狀態(tài)在最初的時(shí)候應(yīng)該每月評價(jià)，以后每23個(gè)月評價(jià)一次。,鐵狀態(tài)的評價(jià),16,在非慢性腎衰竭者，對口服鐵劑的吸收只有一小部分每日服用200mg元素鐵通常不能滿足促紅細(xì)胞生成素介導(dǎo)的紅細(xì)胞生成的需要，以及血透相關(guān)的失血補(bǔ)充。血液透析病人口服鐵劑的不充分。很多研究表明，使用促紅細(xì)胞生成素治療的血液透析病人不能通過口服鐵劑來保持充分的鐵儲備。盡管口服鐵劑可能有暫時(shí)的Hct提高，但在大多數(shù)應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素治療的血液透析病人中，因?yàn)槭а?鐵丟失)超過口服鐵劑被胃腸道吸收的量，而最終導(dǎo)致鐵儲備下降(表現(xiàn)為血清鐵蛋白下降)隨著鐵的負(fù)平衡的持續(xù)，鐵儲備不斷下降并發(fā)展至不足,口服應(yīng)用鐵劑,17,目前國內(nèi)常用口服鐵劑,18,目前國內(nèi)常用口服鐵劑,國內(nèi)有人做過研究，福乃得、力蜚能和速力菲在治療缺鐵性貧血病人，治療8周完全緩解率以速力菲最高，福乃得次之，力蜚能最低，治療初2周Hb上升速度以速力菲最快，費(fèi)用效果分析表明臨床達(dá)到完全緩解所花的費(fèi)用以力蜚能最高，福乃得次之，速力菲最低。因此建議推薦使用具有較好成本效果的速力菲和福乃得，但福乃得的不良反應(yīng)最大；力蜚能不作首選，但因它的不良反應(yīng)最少，適宜小兒、孕婦及不能耐受上述鐵劑的患者使用；福乃得和力蜚能每天服藥一次比較方便，但福乃得藥片較大不利吞服。,19,慢性腎臟病和腹膜透析病人每天鐵丟失的量很少，可以通過每日口服200mg元素鐵來補(bǔ)充鐵的丟失，并保證紅細(xì)胞生成的需要。小腸對鐵的吸收與體內(nèi)鐵的儲備呈反比。在紅細(xì)胞生成增加時(shí)鐵的吸收也增加。促紅細(xì)胞生成素治療的病人鐵的吸收仍舊很差。一項(xiàng)研究顯示了血清鐵蛋白100ngml時(shí)僅有很少的鐵吸收。,口服鐵劑應(yīng)注意的事項(xiàng),20,病人對口服鐵劑的依從性差。造成患者依從性差的原因可能為下面一個(gè)或多個(gè)因素所造成：服藥不方便(要在飯前1小時(shí)或飯后2小時(shí)服用以便吸收最佳)；副作用(包括胃激惹和便秘)；價(jià)格貴。服用鐵劑前兩個(gè)小時(shí)內(nèi)或后一個(gè)小時(shí)吃飯，都會導(dǎo)致鐵的吸收減少一半。含鋁的磷結(jié)合劑也能減少鐵的吸收，維生素C不能提高亞鐵離子的吸收。病人如果不能耐受口服鐵劑，可以采用較小劑量、多次使用，以及開始低劑量、緩慢增加達(dá)到目標(biāo)劑量的方法，并可試用不同的制劑，睡前服藥。,口服鐵劑應(yīng)注意的事項(xiàng),21,靜脈注射鐵劑,慢性腎臟病和腹膜透析病人中使用靜脈注射鐵劑，改善了對促紅細(xì)胞生成素的反應(yīng)，并且使達(dá)到和保持HgbHct的目標(biāo)值所需的促紅細(xì)胞生成素用量減少。在血液透析病人中，頻繁小劑量的靜脈注射鐵劑可以提高HgbHct，并減少促紅細(xì)胞生成素的用量。一些研究還通過比較靜脈和口服鐵劑治療，顯示靜脈用鐵劑在提高HgbHct水平和減少促紅細(xì)胞生成素用量方面優(yōu)越。,22,關(guān)于促紅細(xì)胞生成素治療期間鐵劑補(bǔ)充的問題，歐洲促紅細(xì)胞生成素研討會的另一個(gè)建議為：血液透析病人應(yīng)優(yōu)先考慮應(yīng)用靜脈注射鐵劑，一些腹膜透析病人及慢性腎臟病病人也需要靜脈注射鐵劑治療。對于接受促紅細(xì)胞生成素治療的慢性腎臟病貧血病人，使用常規(guī)劑量靜脈鐵劑治療的理由如下：紅細(xì)胞生成需要鐵和促紅細(xì)胞生成素。大多數(shù)血液透析病人口服鐵劑不能維持充分的鐵儲備，由此導(dǎo)致中度貧血，使得發(fā)病率和死亡率增加。使用靜脈鐵劑可以增加HgbHct，從而改善慢性腎臟病病人的發(fā)病率和生存率。靜脈使用鐵劑對健康的益處超過它的副作用。,靜脈注射鐵劑,23,總?cè)辫F量（mg），決定于血紅蛋白水平和體重?？?cè)辫F量可按照下列公式計(jì)算得出：總?cè)辫F量（mg）體重Kg(目標(biāo)Hb-實(shí)際Hb)g/l0.24+儲存量mg體重35kg，目標(biāo)Hb=150g/L,儲存鐵500mg系數(shù)0.240.00340.071000（血紅蛋白鐵含量0.34.血容量7體重.1000，g向mg轉(zhuǎn)化),總?cè)辫F量的計(jì)算,24,如果總用藥量超過了最大單次給藥劑量，則應(yīng)分次給藥，即按照單次100mg鐵，每周不超過三次給予。但是，如果臨床上需要快速補(bǔ)充機(jī)體鐵儲存，劑量可加大到單次200mg鐵，每周不超過3次。以體重60kg的女性病人，實(shí)際Hb=90g/L,目標(biāo)Hb=120g/L,儲存鐵=500mg舉例計(jì)算：總?cè)辫F量（mg）60Kg(120-90)g/l0.24+500mg=932mg，可按照每次100mg，每周兩三次給予，直至完成總?cè)辫F量。,總?cè)辫F量的計(jì)算,25,靜脈用鐵方案,維持靜脈鐵劑治療每周可在25125mg間變動，頻度可以為每周3次、每周2次、每周1次或每幾周1次但應(yīng)該在12周內(nèi)給予2501000mg鐵。接受靜脈鐵劑治療的病人，至少應(yīng)每3個(gè)月檢查一次轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度和血清鐵蛋白。,26,靜脈使用的鐵制劑右旋糖酐鐵,目前美國有兩種可靜脈應(yīng)用的右旋糖酐鐵，即INFeD和Dexferrum，臨床治療證明它們都是有效的。有過敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)（0.6%-1.5%），表現(xiàn)為氣短、低血壓、胸痛、血管性水腫或蕁麻疹。使用右旋糖酐鐵發(fā)生的過敏反應(yīng)在那些既往有藥物過敏史的病人中顯著升高，大多數(shù)這種反應(yīng)可在靜注腎上腺素、苯海拉明和或皮質(zhì)激素后迅速緩解。第一次應(yīng)用時(shí)要給予試驗(yàn)劑量。,27,靜脈使用的鐵制劑右旋糖酐鐵,其他副作用包括癢（1.5%），呼吸困難及哮喘（1.5%），關(guān)節(jié)痛、肌痛，發(fā)熱，頭痛（通常發(fā)生在用藥后24-48小時(shí)）。靜脈應(yīng)用右旋糖酐鐵發(fā)生的延遲不良反應(yīng)表現(xiàn)為關(guān)節(jié)痛肌痛，劑量相關(guān)，劑量100mg很少發(fā)生。因此推薦血液透析中心病人每次給予靜脈右旋糖酐鐵的劑量不要超過l00mg。若發(fā)生了關(guān)節(jié)痛肌痛的反應(yīng)則應(yīng)減少右旋糖酐鐵的劑量。,28,靜脈使用的鐵制劑右旋糖酐鐵,用于治療鐵缺乏時(shí)，每次給予的劑量通常是20-100mg，共10-20次，然后間斷給予（通常每周一次，每兩周一次，或每月一次），以維持鐵的儲存?；蛘哂昧硪环N方法，每月一次，每次250mg，輸注時(shí)間超過半小時(shí)。每次透析結(jié)束時(shí)給予。應(yīng)用于CAPD或透析前的患者，500mg稀釋在250ml生理鹽水中，輸注時(shí)間應(yīng)超過30-60分鐘。,29,靜脈使用的鐵制劑葡萄糖酸鐵,使用日漸增加。在歐洲廣泛使用已經(jīng)幾十年，但是1999年才被引進(jìn)美國。不經(jīng)透析清除，不含右旋糖苷及多糖。過敏反應(yīng)及其少見，未有死亡病例報(bào)道。對右旋糖苷鐵過敏的患者可以耐受。雖然已經(jīng)有報(bào)告靜脈應(yīng)用葡萄糖酸鐵也可出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛肌痛，是急性反應(yīng)而非延遲反應(yīng)，其發(fā)生機(jī)制可能與右旋糖酐鐵相同。第一次使用要給予試驗(yàn)劑量。,30,靜脈使用的鐵制劑葡萄糖酸鐵,通常靜脈輸入62.5-125mg未稀釋的鐵劑，超過5-10分鐘（12.5mg/min），每次透析時(shí)應(yīng)用，直至1g。當(dāng)鐵蛋白1000ng/ml），但是轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度低。如進(jìn)一步補(bǔ)鐵會引起鐵負(fù)荷過重。這些患者可靜脈應(yīng)用維生素C(300,每周3次)來增加血紅蛋白及減少EPO的需要量。然而，他們也可能存在鐵缺乏，進(jìn)一步補(bǔ)鐵會產(chǎn)生應(yīng)答。CRP是一項(xiàng)重要的指標(biāo)，其水平升高提示高鐵蛋白是一種炎癥反應(yīng)。,鐵負(fù)荷過重,35,2003美國K/DOQI補(bǔ)鐵治療指南,指南建議，常規(guī)使用小劑量靜脈鐵劑比口服鐵劑能更好地預(yù)防鐵缺乏和促進(jìn)紅細(xì)胞生成，特別是對于血液透析的病人。,36,指南5體內(nèi)鐵狀況的評價(jià),體內(nèi)鐵狀況的監(jiān)測指標(biāo)為轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)及血清鐵蛋白。(證據(jù)),2003美國K/DOQI補(bǔ)鐵治療指南,37,指南6鐵狀況的目標(biāo),慢性腎臟病病人應(yīng)有足夠的鐵以達(dá)到并保持HgbHct在1112gdl3336(證據(jù))為了達(dá)到并保持HgbHct的目標(biāo)值，應(yīng)補(bǔ)充足夠的鐵劑使轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度20及血清鐵蛋白水平100ngml。(證據(jù))血液透析病人如果轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度20、血清鐵蛋白水平100ngml而HgbHct20，血清鐵蛋白100ngml和HgbHct在1112gd13336。(證據(jù))為了達(dá)到及維持Hgb1112gdl(Hct3336)，大多數(shù)血液透析病人需要常規(guī)使用靜脈鐵劑治療。(證據(jù)),2003美國K/DOQI補(bǔ)鐵治療指南,41,靜脈注射鐵劑的劑量依具體情況而定。如果轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度20和或血清鐵蛋白100ngm1，貧血治療工作組建議，成人于每次血透可以給予100125mg鐵劑，分別108次。(觀點(diǎn))如果轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度仍20和或血清鐵蛋白100ngml，可進(jìn)行下一療程的治療(每周給予100125mg鐵劑，分別l08周)。一旦病人的轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度20，血清鐵蛋白100ngml，貧血治療工作組推薦每周使用鐵劑25125mg一次(見指南6鐵狀況的目標(biāo))。(觀點(diǎn))為了在12周內(nèi)提供2501000mg的鐵，靜脈鐵劑治療方案可從每周三次到每兩周一次不等。(觀點(diǎn)),2003美國K/DOQI補(bǔ)鐵治療指南,指南8補(bǔ)鐵治療,42,大多數(shù)病人可達(dá)到Hgb1112gdl(Hct3336)，同時(shí)轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度50及血清鐵蛋白800ngml。(證據(jù))轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度50和或血清鐵蛋白800ngml的病人，應(yīng)停用靜脈鐵劑3個(gè)月，準(zhǔn)備再次使用靜脈鐵劑前應(yīng)復(fù)查轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度和血清鐵蛋白。(觀點(diǎn))當(dāng)轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度下降到50和血清鐵蛋白800ngml時(shí)，能夠再次使用靜脈鐵劑，但劑量減少13l2。(觀點(diǎn))一旦達(dá)到理想的，HgbHct及鐵儲備，血液透析病人的靜脈鐵劑維持量可以在每周25125mg間變動。每周所提供的靜脈鐵劑量是為了使病人在一安全、穩(wěn)定的鐵水平時(shí)維持目標(biāo)HgbHct水平。反映鐵狀況的轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度和血清鐵蛋白應(yīng)每三個(gè)月檢查一次。(觀點(diǎn))。慢性腎臟病病人需要靜脈鐵劑維持量治療的不宜換用口服鐵劑。(觀點(diǎn)),2003美國K/DOQI補(bǔ)鐵治療指南,指南8補(bǔ)鐵治療,43,指南9靜脈鐵劑的試驗(yàn)治療劑量,開始使用靜脈右旋糖酐鐵治療前，成人應(yīng)用25mg的一次試驗(yàn)劑量。如果沒有即刻的過敏反應(yīng)，以后的治療劑量可不用試驗(yàn)劑量而直接給予。根據(jù)說明書，右旋糖酐鐵應(yīng)緩慢靜