1、疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我 患有 （瓣膜）心臟病，需要在 麻醉下進行 手術(shù)。本次手術(shù)擬進行的瓣膜手術(shù)是 （疾病簡介）二尖瓣置換術(shù) 主動脈瓣置換術(shù) 二尖瓣成形術(shù) 主動脈瓣成形術(shù) 三尖瓣成形術(shù) 肺動脈瓣成形術(shù) 三尖瓣置換術(shù) 肺動脈瓣置換術(shù) 心臟瓣膜是心臟中的重要結(jié)構(gòu)。在每一次心跳過程中，他們都會開、閉一次。當瓣膜開啟時，血液可以從其一側(cè)的心腔流到另一側(cè)的心腔或大動脈；而當其關閉時，這些血液將無法返流回去。因此，這些瓣膜相當于引導血液有序流動的單向閥門。如果它們發(fā)生了病變，比如瓣口難以開放（狹窄），或者關閉不全，必將引起血流不暢，或者反向流動，而使心臟的負擔嚴重增加，最終發(fā)展為心功能衰竭以及一系

2、列臨床癥狀。瓣膜手術(shù)就旨在修復或更換這些存在病變的瓣膜。手術(shù)治療的目的是通過瓣膜置換（或成形），解除因瓣膜結(jié)構(gòu)上的異常（狹窄或關閉不全）造成的血流梗阻或返流，減輕心臟負擔、改善心臟功能、提高生活質(zhì)量、延長患者生命。目前，心臟瓣膜手術(shù)是心血管外科的基本手術(shù)，其技術(shù)成熟、療效肯定，總體手術(shù)成功率在95%左右。手術(shù)潛在風險和對策：醫(yī)生告知我如下瓣膜性心臟病手術(shù)可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副

3、作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風險及醫(yī)生的對策：1) 由于心臟是人的生命器官，任何心臟手術(shù)都存在一定的風險或危險，就目前的醫(yī)學發(fā)展與科技水平而言，尚不能達到100%安全，也不能于術(shù)前做出精確預測。2) 心臟手術(shù)是開胸手術(shù)，由于手術(shù)的操作時間長，創(chuàng)面較大，術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)大量失血，術(shù)中術(shù)后需要輸血治療，甚至二次開胸止血。3) 視病人的具體情況，本手術(shù)可能需要使用體外循環(huán)。作為一種機械性的循環(huán)驅(qū)動裝置，體外循環(huán)可能對人體產(chǎn)生額外的不良影響。4) 心臟手術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生各種心律失常，醫(yī)生可能需要通過藥物或除顫的方法進行治療，極少數(shù)的心

4、律失常會危及生命，甚至需要安裝永久起搏裝置或開胸心內(nèi)復蘇。我理解在某些情況下即使醫(yī)生積極采取了全部救治措施，也可能不會達到預期結(jié)果，從而會影響治療效果及能否康復。5) 心臟手術(shù)的創(chuàng)傷可能對心臟或全身各個器官造成不可逆性損害。6) 手術(shù)創(chuàng)傷可能會造成圍術(shù)期心臟功能損害，心功能不全（心力衰竭），需要藥物或機械輔助裝置（主動脈內(nèi)球囊反搏、體外膜肺氧合、心臟輔助裝置等），這些輔助裝置在輔助心臟的同時亦會產(chǎn)生一定毒副作用。7) 手術(shù)的創(chuàng)傷可以造成心臟以外各器官的損害8) 腦血管意外、腦血栓或腦出血、昏迷、偏癱、失語、神志錯亂、癲癇等9) 腎臟損害，少尿或無尿，需要血液透析治療或腹膜透析治療10) 肝功能

5、損害，術(shù)后出現(xiàn)黃疸、轉(zhuǎn)胺酶增高甚至暴發(fā)性肝損害。11) 術(shù)后呼吸功能受損，不能脫離呼吸機，甚至需要氣管切開。呼吸機支持期間可能出現(xiàn)氣胸、血胸、胸腔積液、肺部感染等情況。12) 術(shù)后傷口愈合不良，胸骨不愈合，縱隔感染，需要長期換藥，甚至二次手術(shù)固定胸骨。13) 極少數(shù)病人由于存在特殊類型的病變，或合并其他可能影響手術(shù)進行或結(jié)果的疾病，而中止手術(shù)。14) 有些病例可能需要多次治療。15) 瓣膜置換術(shù)的患者可能發(fā)生瓣周瘺，而需要再次手術(shù)。16) 術(shù)后人工瓣部位可能發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術(shù)

6、中或術(shù)后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.如果我是接受機械瓣置換術(shù)的患者，我理解：n 機械瓣可能發(fā)生故障，導致急性心力衰竭或猝死。n 可能需要終身服用抗凝藥物，并可能發(fā)生抗凝相關之并發(fā)癥。6.如果我是接受生物瓣置換術(shù)的患者，我理解：生物瓣可能衰壞、破損，而需要再次行瓣膜置換術(shù)治療。我們無法預期生物瓣衰壞的具體時間，只有通過定時復查或出現(xiàn)新的臨床癥狀時才能發(fā)現(xiàn)。7. 如果我是接受瓣膜成形術(shù)的患者，我理解：瓣膜成形術(shù)的效果可能達不到預期效果，或隨著時間推移而療效減退，必要時可能需要再次（甚至多次）手術(shù)治療。8.我理解術(shù)后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術(shù)的相關問題。l 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的手術(shù)方式做出調(diào)整。l 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進行。l 我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：