1、山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院老年病科,無創(chuàng)呼吸機在老年人中的應(yīng)用,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院,全球人口迅速老齡化，中國同樣面臨挑戰(zhàn),Gregory A Petsko.Genome Biology 2008;9:113,3,2020/6/26,中國已于1999年進入老齡社會,中國60歲以上老年人數(shù)量已達到2.22億,占總?cè)丝?6.2% 2015年國家人口發(fā)展報告 來源：新華網(wǎng) 手機看新聞,朝回日日典春衣， 每日江頭盡醉歸。 酒債尋常行處有， 人生七十古來稀。 杜 甫,無論你怎么認(rèn)為 老年人 已經(jīng)作為一個特殊的群體 登上了歷史舞臺 !,你不能用成人的眼光看待兒童，同樣也不能用成年人的眼光看待老年人,6/26/2

2、020,6,老年病的特點,（一）多病共存 老年人往往多種疾病同時存在，每位老年人平均患有6種疾病 老年人對急性疾病和身體殘疾的易感性增加，使得病情復(fù)雜化，導(dǎo)致老年病診斷困難,6/26/2020,7,（二）起病緩慢 老年病多屬于慢性病，起病隱匿，發(fā)展緩慢，在相當(dāng)長的時間內(nèi)無癥狀，無法確定其發(fā)病時間，常因體檢或因其他癥狀就醫(yī)才發(fā)現(xiàn) 對老年人進行定期健康檢查，能使疾病得到早期診斷和治療。,老年病的特點,6/26/2020,8,8,（三）變化迅速 老年病起病隱匿，發(fā)展緩慢，病情遷延 但當(dāng)疾病發(fā)展到一定的階段，器官功能處于衰竭的邊緣，一旦發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，可使原來勉強維持代償狀態(tài)的器官發(fā)生功能衰竭，導(dǎo)致病情

3、惡化 對老年人疾病的發(fā)展過程和預(yù)后有充分的了解，并密切觀察病情變化，做到早期發(fā)現(xiàn)和及時治療，以減少意外情況發(fā)生。,老年病的特點,6/26/2020,9,9,（四）發(fā)病方式獨特 75歲以上老年人最脆弱的部位是腦、下尿路、心血管及運動系統(tǒng) 無論何種疾病發(fā)作，都以跌倒、不想活動、精神癥狀、大小便失禁及生活能力喪失等老年病五聯(lián)征之一或幾項表現(xiàn)出來。,老年人公式,老年病的特點,6/26/2020,10,10,（五）表現(xiàn)不典型 1、疾病的特異癥狀表現(xiàn)為非特異性癥狀。 2、共存的多種疾病之間相互影響，使癥狀不典型。 3、無癥狀多。 4、非老年病科醫(yī)生對老年病特點認(rèn)識不足，將典型表現(xiàn) 誤以為不典型。,老年病的

4、特點,6/26/2020,11,11,（六）并發(fā)癥多 1、感染 2、運動減少性疾病 局部病變：肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、血栓與栓塞、浮腫等 全身病變：體位性低血壓、低蛋白血癥、營養(yǎng)不良 、便秘、精神癥狀等 3、水、電解質(zhì)及酸堿失衡 4、多器官衰竭,老年病的特點,6/26/2020,12,12,（七）藥物不良反應(yīng)多 1、多病共存使老年人用藥種類多： 合用5種藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率為4.2%， 合用6-10種者為7.4% 合用11-15種者為24.2%， 合用16-20種者為40%， 合用21種以上者為45%。 2、衰老的影響,老年病的特點,13,老化、共病、衰弱與失能 疾病表現(xiàn)不典型 疾病恢復(fù)期較長 多

5、重用藥/醫(yī)源性問題 個人觀念 社會支持,老年患者的特點,需要加倍的細(xì)致和耐心！,呼吸及心血管疾病是老年人的常見疾病，而許多疾病如慢阻肺、呼吸衰竭、充血性心力衰竭等需要機械輔助通氣，其中無創(chuàng)輔助通氣尤為重要,無創(chuàng)呼吸機在老年人中的使用,以渦輪發(fā)動機為動力，小巧輕便 功能比較單一，呼吸模式少（S、T、S/T、CPAP、BiPAP） 價格低廉，維修保養(yǎng)方便 不僅可在醫(yī)院內(nèi)使用，也可自備在家中使用,無創(chuàng)呼吸機的特點,17,六種通氣模式 滿足臨床各種需求,3、確認(rèn),高動態(tài)電磁閥門 升壓快 頻率快 補償快,智能化管理“云”時代,優(yōu) 點（無創(chuàng)）,1、應(yīng)用方便、保留口腔 2、避免插管的氣流阻力 3、避免插管并

6、發(fā)癥 4、并發(fā)癥發(fā)生率低 （結(jié)膜炎、胃脹、肺炎、分泌物潴留、 面部皮膚壞死） 5、節(jié)約費用,缺點（無人工氣道）,1、起效慢、耗時長 2、漏氣：眼刺激、低PO2 3、胃脹、面部皮膚壞死 4、深部分泌物不能吸引、易誤吸,意識清醒的輕中度呼衰 應(yīng)用越早越好 可以提前應(yīng)用以防止呼衰的發(fā)生 早期應(yīng)用可打斷病情的進展，防止發(fā)生嚴(yán)重的呼衰。 如果已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重呼衰，最好考慮施行有創(chuàng)通氣。,(有呼吸乏力癥狀或RR24次/分、PaCO245、SaO245mmHg （2）夜間血氧飽和度下降 SaO25分鐘或超過10%的總睡眠時間 其它的指征：（1）急性呼吸衰竭的恢復(fù)期伴有CO2潴留 （2）因急性呼吸衰竭而反復(fù)住院

7、（3）合并有OSA經(jīng)單純CPAP治療無效,較小的肺大泡（小于1.5cm）比較安全 巨大型的肺大泡（超10cm）不適合 近期發(fā)生過肺大泡破裂者不宜使用 多次發(fā)生自發(fā)性氣胸的不應(yīng)該使用,肺大泡老年患者無創(chuàng)呼吸機的使用,肺大泡老年患者無創(chuàng)呼吸機的使用,合適的參數(shù)選擇是關(guān)鍵（導(dǎo)致肺大泡的破裂關(guān)鍵是跨肺壓） IPAP太高會導(dǎo)致跨肺壓增高（IPAP應(yīng)小于30cm水柱） 無創(chuàng)呼吸機一般情況下IPAP不至于造成太高的肺泡內(nèi)壓，如太高會增加面罩的漏氣或者突破賁門進入胃泡，實際IPAP較難超過30。 吸氣壓力上升時間過短 易造成過高的氣道峰壓和短暫的肺泡高壓，導(dǎo)致大泡破裂。 患者煩躁不安，呼吸快速 會造成胸腔內(nèi)負(fù)

8、壓增高，從而使肺泡內(nèi)壓與胸腔內(nèi)負(fù)壓的差值即跨肺壓顯著升高，導(dǎo)致大泡破裂。 控制引起呼吸加劇的因素 如感染、發(fā)熱、有痰、心功能不穩(wěn)、面罩太緊等使患者的呼吸頻率盡量控制在20次/分之內(nèi)。,上呼吸機的時機把握（早期介入，及時脫機，減少可能的破裂風(fēng)險） 太晚使用呼吸機治療使病情進一步嚴(yán)重而迫不得已，此時呼吸機支持參數(shù)較早期上機要高，患者往往呼吸急促，煩躁不安，IPAP和EPAP設(shè)置值也高，那么不管是肺內(nèi)壓還是胸內(nèi)負(fù)壓值均較早期上機要高，容易產(chǎn)生過高的跨肺壓和切變傷導(dǎo)致大泡破裂。 減少導(dǎo)致人機抵抗的各種因素，選擇合適的面罩，不必拘泥于持續(xù)通氣，必要時可選擇間斷使用呼吸機以免不耐受而人機抵抗。 對家屬的告

9、知也需充分而到位。 為防止出現(xiàn)氣胸并發(fā)癥，可在上機前準(zhǔn)備好胸腔閉式引流包。,肺大泡老年患者無創(chuàng)呼吸機的使用,BiPAP在老年充血性心力衰竭的應(yīng)用,BiPAP改善左心功能的機制 (1)增加肺泡內(nèi)壓以防肺泡萎縮，減少肺水腫時的液體外滲，使肺泡內(nèi)的滲出液減少，有利于肺泡氧穿過肺泡毛細(xì)血管膜進入毛細(xì)血管，改善通氣血流比，減少肺內(nèi)的分流，從而提高動脈血氧飽和度，增加心肌供氧 (2)使自主呼吸時非常大的胸腔壓擺動減少，從而降低左心室跨壁壓和后負(fù)荷，使心輸出量增加 (3)由于機械通氣承擔(dān)呼吸功，可減輕已衰竭的心臟負(fù)荷，因而減少心肌耗氧量 （4）正壓通氣減少靜脈回流，從而減輕左心室的前負(fù)荷改善心功能,老年充血

10、性心力衰竭的應(yīng)用,過去有報道稱，在心衰病人中使用BiPAP會增加急性心肌梗塞的發(fā)病率，2001年Levitt MA的對于38例心衰患者一項研究顯示，與面罩吸氧相比，使用BiPAP的患者并不增加心梗的發(fā)病率，心衰患者使用BiPAP完全是安全的。 Levitt MA. A prospective, randomized trial of BiPAP in severe acute congestive heart failure. J Emerg Med JT - The Journal of emergency medicine, 2001,21(4):363-369,無創(chuàng)呼吸機搶救老年急性左心

11、衰竭的療效觀察,選取 例老年伴有呼吸衰竭的急性左心衰患者，對照組 例給予傳統(tǒng)搶救治療，觀察組 例除傳統(tǒng)治療，早期即給予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，觀察兩組患者治療前及治療后h 癥狀、體征變化及血清B 型腦利鈉肽（BNP） ，動脈血氣指標(biāo)PH 、PO 、PCO 變化，并進行統(tǒng)計學(xué)分析。 結(jié)果：觀察組總有效率達到 ，對照組 ，兩者比較差異具有顯著性（ P 棓 ） ；治療后觀察組HR 、RR 、MAP 、PCO 、BNP 明顯下降，PH 、PO 升高，與治療前及對照組治療后各項指標(biāo)比較差異均具有顯著性（P 棓 ） 。結(jié)論：早期使用無創(chuàng)呼吸機輔助通氣可使老年伴有呼吸衰竭的急性左心衰患者獲得緩解的時間縮短，臨床

12、搶救成功率明顯提高。,心源性肺水腫,心源性肺水腫可以導(dǎo)致呼吸困難和低氧血癥，NPPV有可能改善氧合和呼吸困難的同時 推薦意見：NPPV可改善心源性肺水腫患者的氣促癥狀，改善心功能，降低氣管插管率和死亡率。首選CPAP，而BiPAP應(yīng)用于CPAP治療失敗和PaCO245 mm Hg的患者。目前多數(shù)研究結(jié)果認(rèn)為BiPAP不增加心肌梗塞的風(fēng)險，但對于急性冠脈綜合征合并心力衰竭患者仍應(yīng)慎用BiPAP。,心源性肺水腫的參數(shù)和處理方法 可先用CPAP IPAP從8cmH2O開始逐漸增加至15cmH2O EPAP從4cmH2O逐增加至812cmH2O 同時應(yīng)用嗎啡或度冷丁，強心,利尿和擴血管藥物。,肺間質(zhì)纖維化的參數(shù)調(diào)節(jié),小潮氣量（68ml/kg） 快頻率（20次/分） IPAP通常15cmH2O EPAP為 23cmH2O 需較高的吸氧濃度,NIV在序貫治療中的可能機制,預(yù)防聲門水腫引起的上氣道阻塞 預(yù)防呼吸肌衰弱引起的呼吸肌疲勞 預(yù)防拔管后肺不張引起的V/Q比率失調(diào) 預(yù)防拔管