2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)：醫(yī)保信息化平臺(tái)操作填空試題型及答案考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、1.醫(yī)保信息化平臺(tái)用戶登錄時(shí)，通常需要使用________和________進(jìn)行身份驗(yàn)證。2.在參保管理模塊中，新增參保人員時(shí)，其初始的醫(yī)保待遇享受狀態(tài)通常默認(rèn)為_(kāi)_______狀態(tài)。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保信息化平臺(tái)中維護(hù)的信息，需要確保與________的信息保持一致。4.醫(yī)務(wù)人員在開(kāi)具處方時(shí)，必須選擇規(guī)范的________項(xiàng)目編碼，并確保收費(fèi)項(xiàng)目與________一致。5.處方在錄入醫(yī)保系統(tǒng)前，通常需要經(jīng)過(guò)具備相應(yīng)權(quán)限人員的________和確認(rèn)。二、6.參保人員因工作調(diào)動(dòng)需要跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系時(shí)，在其原參保地醫(yī)保信息化平臺(tái)需要辦理________手續(xù)，并在系統(tǒng)里更新其參保狀態(tài)和關(guān)系轉(zhuǎn)移信息。7.醫(yī)保信息化平臺(tái)在處理門(mén)診結(jié)算時(shí)，會(huì)根據(jù)預(yù)設(shè)的________和________，自動(dòng)計(jì)算個(gè)人賬戶可支付金額和統(tǒng)籌基金支付金額。8.對(duì)于定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的購(gòu)藥費(fèi)用結(jié)算，系統(tǒng)通常需要核對(duì)該藥店是否具備有效的________。9.醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)校驗(yàn)是確保結(jié)算準(zhǔn)確性的重要環(huán)節(jié)，系統(tǒng)會(huì)根據(jù)________對(duì)提交的結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行自動(dòng)校驗(yàn)，并生成校驗(yàn)報(bào)告。10.在醫(yī)保信息化平臺(tái)中，查詢特定時(shí)間段內(nèi)某醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診費(fèi)用結(jié)算總額，通常需要使用________模塊或功能。三、11.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄中的藥品編碼通常由________部分和________部分組成。12.醫(yī)務(wù)人員在為參保人員開(kāi)具特殊病種門(mén)診處方時(shí)，系統(tǒng)可能會(huì)要求上傳或記錄相關(guān)的________證明材料信息。13.醫(yī)保信息化平臺(tái)通常設(shè)有________功能，用于記錄和管理因系統(tǒng)校驗(yàn)規(guī)則未能通過(guò)而需要人工干預(yù)處理的費(fèi)用明細(xì)。14.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)通常需要在一個(gè)指定的周期內(nèi)，通過(guò)________或網(wǎng)絡(luò)接口方式上傳至市級(jí)或省級(jí)醫(yī)保管理部門(mén)的結(jié)算平臺(tái)。15.系統(tǒng)管理員在醫(yī)保信息化平臺(tái)中為普通用戶分配權(quán)限時(shí)，應(yīng)遵循________原則，確保用戶只能訪問(wèn)和操作其職責(zé)范圍內(nèi)的功能模塊。試卷答案一、1.用戶名，密碼*解析：醫(yī)保信息化平臺(tái)作為業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)，基本的身份驗(yàn)證方式就是用戶憑自己的賬號(hào)（用戶名）和設(shè)定的密碼（或密鑰）進(jìn)行登錄。2.待定（或：核定）*解析：新參保人員剛錄入系統(tǒng)時(shí)，通常還未完成資格確認(rèn)或待遇核定流程，其醫(yī)保待遇享受資格尚未最終確定，系統(tǒng)會(huì)先賦予一個(gè)預(yù)覽或待定的狀態(tài)。3.審批部門(mén)（或：相關(guān)部門(mén)，如衛(wèi)生健康局）*解析：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息（如資質(zhì)、地址、服務(wù)范圍等）關(guān)系到醫(yī)保服務(wù)的范圍和規(guī)范，需要確保其系統(tǒng)內(nèi)信息與負(fù)責(zé)審批和管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政府部門(mén)（如衛(wèi)健委）的登記信息一致，以符合監(jiān)管要求。4.醫(yī)療服務(wù)，診斷*解析：處方是醫(yī)療行為的記錄，錄入系統(tǒng)時(shí)必須準(zhǔn)確選擇代表藥品或診療行為的“醫(yī)療服務(wù)”項(xiàng)目編碼。同時(shí)，處方的開(kāi)具需要有相應(yīng)的“診斷”支持，系統(tǒng)記錄時(shí)也需要關(guān)聯(lián)診斷信息，確保診療的合理性與匹配性。5.審核*解析：為了保障醫(yī)療服務(wù)的合規(guī)性和費(fèi)用的合理性，處方在正式提交結(jié)算前，需要經(jīng)過(guò)具備審核權(quán)限的藥學(xué)人員或醫(yī)師進(jìn)行審核，檢查處方信息是否齊全、診斷與用藥是否匹配、是否符合醫(yī)保政策規(guī)定等，通過(guò)審核后才能進(jìn)入下一步流程。二、6.關(guān)系轉(zhuǎn)移*解析：參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系時(shí)，核心操作是在原參保地的醫(yī)保系統(tǒng)中標(biāo)識(shí)該人員即將離開(kāi)本統(tǒng)籌區(qū)，這個(gè)操作在業(yè)務(wù)術(shù)語(yǔ)上稱為“關(guān)系轉(zhuǎn)移”。系統(tǒng)記錄這一信息后，該人員的信息才能在新參保地系統(tǒng)中被正確關(guān)聯(lián)和處理。7.支付政策，個(gè)人賬戶計(jì)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)*解析：門(mén)診費(fèi)用結(jié)算的計(jì)算依據(jù)是國(guó)家和地方制定的醫(yī)?！爸Ц墩摺保ㄈ缙鸶毒€、封頂線、報(bào)銷(xiāo)比例等），以及針對(duì)個(gè)人賬戶的“計(jì)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)”（如劃撥比例、起付線以下的費(fèi)用劃入標(biāo)準(zhǔn)等）。系統(tǒng)根據(jù)這些規(guī)則自動(dòng)計(jì)算應(yīng)支付的費(fèi)用。8.定點(diǎn)零售藥店資質(zhì)認(rèn)證編號(hào)（或：協(xié)議編號(hào)）*解析：定點(diǎn)零售藥店作為醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的一部分，必須經(jīng)過(guò)醫(yī)保部門(mén)的嚴(yán)格審核和批準(zhǔn)，獲得相應(yīng)的“資質(zhì)認(rèn)證編號(hào)”或“協(xié)議編號(hào)”，這是其在醫(yī)保系統(tǒng)中唯一有效的身份標(biāo)識(shí)，用于區(qū)分合法藥店并允許其進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。9.醫(yī)保結(jié)算規(guī)則*解析：醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)校驗(yàn)的依據(jù)是預(yù)先設(shè)定的“結(jié)算規(guī)則”，這些規(guī)則包括了各種業(yè)務(wù)邏輯、政策要求（如項(xiàng)目編碼與收費(fèi)編碼對(duì)應(yīng)、劑量限制、費(fèi)用限制等）和技術(shù)規(guī)范（如數(shù)據(jù)格式、接口標(biāo)準(zhǔn)等）。系統(tǒng)通過(guò)這些規(guī)則來(lái)檢查提交的數(shù)據(jù)是否符合要求。10.數(shù)據(jù)查詢/統(tǒng)計(jì)分析*解析：在醫(yī)保信息化平臺(tái)中，對(duì)各類(lèi)數(shù)據(jù)（如費(fèi)用、人數(shù)、機(jī)構(gòu)信息等）進(jìn)行檢索、篩選和匯總統(tǒng)計(jì)的功能模塊通常統(tǒng)稱為“數(shù)據(jù)查詢”或“統(tǒng)計(jì)分析”模塊，通過(guò)這些功能可以按需獲取特定條件下的數(shù)據(jù)匯總信息。三、11.字頭，位碼*解析：醫(yī)保藥品編碼通常采用國(guó)家統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)構(gòu)上一般由代表藥品管理類(lèi)別的“字頭”和代表具體藥品的唯一識(shí)別“位碼”兩部分組成，共同構(gòu)成一個(gè)完整的編碼。12.診斷*解析：特殊病種門(mén)診管理要求嚴(yán)格，通常需要患者提供明確的“診斷證明”。在信息化平臺(tái)操作中，記錄或上傳這些診斷證明材料的信息，是確保患者符合特殊病種認(rèn)定條件、支持其享受相應(yīng)醫(yī)保待遇的重要環(huán)節(jié)。13.異常費(fèi)用處理/費(fèi)用申訴處理*解析：由于系統(tǒng)校驗(yàn)規(guī)則可能不夠完善或存在特殊情況，導(dǎo)致部分符合規(guī)定的費(fèi)用未能自動(dòng)通過(guò)校驗(yàn)，此時(shí)需要人工介入處理。系統(tǒng)會(huì)設(shè)立專(zhuān)門(mén)的“異常費(fèi)用處理”或“費(fèi)用申訴處理”功能，用于記錄、跟蹤和管理這些需要特殊審批或解釋的費(fèi)用明細(xì)。14.紙質(zhì)報(bào)表*解析：醫(yī)療機(jī)構(gòu)在規(guī)定周期結(jié)束后，需要將本期的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)整理好，可以通過(guò)打印成“紙質(zhì)報(bào)表”的方式，作為內(nèi)部核對(duì)和提交給醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的依據(jù)。同時(shí)，現(xiàn)在更多采用電子化方式，即通過(guò)網(wǎng)絡(luò)接口上傳數(shù)據(jù)，但報(bào)表的概念依然存在