醫(yī)療機構患者資料管理辦法第一章總則第一條目的與依據為規(guī)范醫(yī)療機構患者資料的收集、保存、使用、傳輸及銷毀等管理行為，保障患者合法權益，維護醫(yī)療秩序，確保醫(yī)療質量與安全，依據國家相關法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范，結合本機構實際，制定本辦法。第二條定義本辦法所稱患者資料，是指醫(yī)療機構在醫(yī)療活動過程中形成的，記錄患者疾病診療過程、個人基本信息、檢查檢驗結果、用藥情況、知情同意文件、醫(yī)療費用等各類信息的載體，包括紙質文檔、電子文檔、影像資料、錄音錄像等。第三條適用范圍本辦法適用于本機構內所有科室、部門及其工作人員在醫(yī)療活動中涉及患者資料的各項管理工作。外包服務單位及其人員在本機構內從事與患者資料相關的工作，亦須遵守本辦法規(guī)定。第四條管理原則患者資料管理遵循依法依規(guī)、客觀真實、準確完整、及時規(guī)范、安全保密、便捷利用的原則。第二章患者資料的建立與采集第五條資料建立醫(yī)療機構應為每一位就診患者建立唯一的醫(yī)療檔案。門診患者以門診病歷為基礎，住院患者以住院病歷為核心。患者基本信息應包括姓名、性別、出生日期、聯(lián)系方式、過敏史等關鍵內容，確保準確無誤。第六條信息采集患者資料的采集應在合法范圍內進行，遵循最小夠用原則。采集過程中，應向患者或其家屬說明資料用途，尊重患者知情權與隱私權。各項檢查、檢驗結果、診療措施、醫(yī)囑等醫(yī)療行為均應及時、準確、完整地記錄于患者資料中。第七條規(guī)范性要求記錄患者資料應使用規(guī)范的醫(yī)學術語，字跡清晰（紙質），語句通順，邏輯嚴謹。電子錄入應符合相關數(shù)據標準和格式要求，避免錯錄、漏錄。修改時應注明修改時間、修改人及修改理由（若有必要），保持修改痕跡可追溯。第三章患者資料的存儲與保管第八條存儲要求紙質患者資料應存放于符合防火、防潮、防蟲、防盜、防高溫、防光、防塵要求的專用庫房或柜架內，排列有序，易于檢索。電子患者資料應存儲在安全、穩(wěn)定、可追溯的服務器或云平臺中，具備完善的數(shù)據備份和災難恢復機制。第九條保管責任各科室負責人為本科室患者資料保管的第一責任人。門診病歷在患者就診期間由接診醫(yī)師負責，就診結束后由病案管理部門或指定專人負責回收、整理、歸檔。住院病歷在患者住院期間由科室醫(yī)護人員負責，出院后按規(guī)定時限提交至病案管理部門統(tǒng)一保管。第十條庫房管理病案庫房應建立嚴格的出入庫登記制度。非工作人員未經許可不得進入。工作人員進入庫房需履行登記手續(xù)，查閱、借閱資料須經授權并登記。庫房內禁止吸煙及存放易燃易爆物品。第四章患者資料的使用與查閱第十一條使用權限患者資料的使用僅限于為患者提供醫(yī)療服務、教學、科研、醫(yī)療質量管理、醫(yī)療保險審核、法律事務等合法目的。工作人員應在其職責范圍內使用患者資料，嚴禁超范圍或違規(guī)使用。第十二條內部查閱因臨床診療需要查閱患者資料，應由相關醫(yī)護人員提出，在指定地點進行。查閱電子病歷應通過身份認證和權限控制。查閱后應及時歸還，不得帶出規(guī)定區(qū)域，不得擅自復制、摘錄、拍攝。第十三條外部查閱與復制患者本人或其授權代理人有權查閱、復制其本人的病歷資料。醫(yī)療機構應按規(guī)定提供便利，并履行必要的審核手續(xù)。公安、司法機關等因辦案需要查閱、復制患者資料時，應出具單位介紹信和有效證件，經醫(yī)療機構負責人或其授權人批準后，由指定人員協(xié)助辦理，并做好登記。第十四條查閱登記所有查閱、復制患者資料的行為，均應詳細記錄查閱人、查閱時間、查閱目的、查閱內容、批準人等信息，形成查閱登記臺賬，妥善保存?zhèn)洳椤５谖逭禄颊哔Y料的歸檔與銷毀第十五條資料歸檔患者出院或門診治療結束后，相關醫(yī)療文書應在規(guī)定時間內完成整理、質控、編碼，并移交病案管理部門歸檔。歸檔時應核對資料的完整性、規(guī)范性，不符合要求的應退回相關科室補充完善。第十六條保存期限患者資料的保存期限應符合國家及地方相關法律法規(guī)規(guī)定。住院病歷、急診留觀病歷保存期限自患者最后一次出院之日起計算；門診病歷保存期限自患者最后一次就診之日起計算。電子病歷數(shù)據應永久保存原始數(shù)據，確?？勺匪荨５谑邨l銷毀程序達到法定保存期限且無繼續(xù)保存價值的患者資料，由病案管理部門提出銷毀申請，報醫(yī)療機構主管領導批準后，在指定監(jiān)銷人的監(jiān)督下，按照規(guī)定程序和方式進行銷毀。銷毀過程應形成記錄，包括銷毀資料的種類、數(shù)量、銷毀時間、地點、批準人、監(jiān)銷人、經辦人等信息，并永久保存。嚴禁任何個人私自銷毀患者資料。第六章電子病歷管理的特別規(guī)定第十八條系統(tǒng)要求電子病歷系統(tǒng)應符合國家相關法律法規(guī)和技術標準，具備身份認證、權限控制、操作日志、痕跡管理、數(shù)據加密、安全審計等功能。系統(tǒng)供應商應提供必要的技術支持和維護服務。第十九條數(shù)據安全電子病歷數(shù)據應定期備份，備份介質應異地存放。建立嚴格的數(shù)據訪問控制策略，防止未授權訪問、篡改、泄露和丟失。確保電子病歷系統(tǒng)的穩(wěn)定運行和數(shù)據的長期可讀性。第二十條電子簽名電子病歷中涉及醫(yī)師、護士、技師等人員的簽名，應使用符合《電子簽名法》規(guī)定的可靠電子簽名，具備與手寫簽名同等的法律效力。第二十一條操作規(guī)范操作人員應妥善保管自己的賬號和密碼，定期更換密碼，嚴禁轉借或泄露給他人。電子病歷的創(chuàng)建、修改、查閱、打印等操作均應在系統(tǒng)中留下詳細日志。第七章安全與保密第二十二條保密義務所有接觸患者資料的工作人員均負有保密義務，不得泄露患者隱私信息。嚴禁以任何形式將患者資料出售、贈與、交換給其他單位或個人，或將其用于與醫(yī)療無關的目的。第二十三條安全防護醫(yī)療機構應建立健全患者資料安全防護體系，包括物理安全、網絡安全、系統(tǒng)安全、應用安全等。定期進行安全風險評估和漏洞掃描，及時采取措施防范信息安全事件。第二十四條應急處置制定患者資料泄露、丟失、損毀等突發(fā)事件的應急預案，定期組織演練。發(fā)生或可能發(fā)生信息安全事件時，應立即啟動應急預案，采取補救措施，并按規(guī)定向有關部門報告。第二十五條培訓教育醫(yī)療機構應定期組織工作人員進行患者資料管理及保密知識培訓，提高安全意識和操作技能，培訓記錄應存檔。第八章責任追究第二十六條獎勵與處罰對在患者資料管理工作中表現(xiàn)突出、有效防止信息泄露或挽回損失的單位和個人，醫(yī)療機構應給予表彰和獎勵。對違反本辦法規(guī)定，造成患者資料失真、缺失、泄露、損毀，或違規(guī)使用患者資料，給患者權益或醫(yī)療機構聲譽造成損害的，將視情節(jié)輕重，對相關責任人給予批評教育、通報批評、經濟處罰、行政處分；構成犯罪的