醫(yī)院護(hù)理部交接班記錄模板引言交接班制度是醫(yī)院護(hù)理工作中確?；颊甙踩?、保障護(hù)理工作連續(xù)性與質(zhì)量的核心環(huán)節(jié)。一份規(guī)范、詳盡且重點(diǎn)突出的交接班記錄，不僅能夠有效傳遞患者信息，明確護(hù)理重點(diǎn)，更能為后續(xù)護(hù)理工作的順利開(kāi)展奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。本文旨在提供一份實(shí)用的醫(yī)院護(hù)理部交接班記錄模板，以期為臨床護(hù)理實(shí)踐提供有益參考。交接班記錄的核心要素與基本原則在設(shè)計(jì)和填寫交接班記錄時(shí)，應(yīng)始終遵循以下原則：*客觀真實(shí)：記錄內(nèi)容必須基于事實(shí)，準(zhǔn)確反映患者狀況及護(hù)理措施。*準(zhǔn)確完整：信息傳遞應(yīng)無(wú)遺漏、無(wú)偏差，關(guān)鍵數(shù)據(jù)務(wù)必核實(shí)。*重點(diǎn)突出：針對(duì)危重患者、特殊病情及需持續(xù)關(guān)注的護(hù)理要點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)闡述。*條理清晰：結(jié)構(gòu)分明，邏輯性強(qiáng)，便于接班者快速掌握核心信息。*簡(jiǎn)潔明了：使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和簡(jiǎn)潔的語(yǔ)言，避免冗余。*風(fēng)險(xiǎn)提示：對(duì)于潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)和需特別警惕的情況，應(yīng)明確指出。交接班記錄模板一、基本信息欄項(xiàng)目?jī)?nèi)容----------------------------------------------------------**日期**____年__月__日**班次**□晨班□白班□中班□夜班□其他____**交班科室**_______________**交班人**_______________**接班人**_______________**交班時(shí)間**__:__**接班時(shí)間**__:__**出席交班人員**(可另附簽到表或在此簡(jiǎn)要記錄)二、本班次工作概況回顧1.患者動(dòng)態(tài)：*本班次入院__人，出院__人，轉(zhuǎn)入__人，轉(zhuǎn)出__人，手術(shù)__人（其中大手術(shù)__人，小手術(shù)__人），病危__人，病重__人。*目前在院患者總數(shù)：__人（男__人，女__人）。2.重點(diǎn)工作完成情況：*本班次主要完成的護(hù)理工作（如：晨間護(hù)理、治療執(zhí)行、病情觀察、健康教育等）概述。*有無(wú)特殊事件、突發(fā)事件（如：患者病情突變、醫(yī)療糾紛隱患、設(shè)備故障等）及處理結(jié)果、上報(bào)情況。3.科室整體運(yùn)行狀況：*有無(wú)需要全科知曉的通知、指令或流程變更。三、患者情況交接（按床號(hào)順序或重點(diǎn)患者優(yōu)先）床號(hào)：____姓名：____性別：__年齡：__歲主要診斷：________________________1.目前主要病情與護(hù)理重點(diǎn)：*神志：□清醒□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷□其他________*生命體征（本班次代表性或最新值）：T:__℃P:__次/分R:__次/分BP:___/___mmHgSpO2:__%（吸氧方式及流量：________）*皮膚情況：□完好□壓瘡（部位/分期：____）□皮疹□破損□其他________*管路情況：（如靜脈通路、引流管、尿管、胃管等）*靜脈通路：部位____類型____（如CVC、PICC、普通留置針）通暢情況____液體名稱及余量____輸液速度____*引流管：類型____（如腹腔引流管、胸腔閉式引流管）在位情況____引流液顏色/性狀/量____*尿管：在位情況____尿液顏色/性狀/量____有無(wú)特殊處理____*其他管路：________________________*主要癥狀與體征：（如疼痛評(píng)分、呼吸困難、惡心嘔吐等）________________________*特殊檢查/治療：（如手術(shù)、介入、透析、輸血等）________________________2.本班已執(zhí)行的主要護(hù)理措施及效果：*（如：執(zhí)行了何種治療性操作、病情觀察要點(diǎn)、健康教育內(nèi)容、心理護(hù)理等）*_________________________________________________________*_________________________________________________________3.需要下一班重點(diǎn)關(guān)注與執(zhí)行的事項(xiàng)：*病情觀察：重點(diǎn)觀察內(nèi)容及頻次________________________*治療護(hù)理：需執(zhí)行的治療、給藥（時(shí)間、途徑、劑量、注意事項(xiàng)）________________________*特殊檢查：預(yù)約檢查項(xiàng)目、準(zhǔn)備工作、陪同要求________________________*健康教育與溝通：需進(jìn)行的健康指導(dǎo)、與家屬溝通的重點(diǎn)________________________*安全防范：跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)、管路滑脫風(fēng)險(xiǎn)等評(píng)估及預(yù)防措施________________________*其他：________________________4.特殊注意事項(xiàng)/風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：*（如：藥物過(guò)敏史、輸血史、精神心理狀態(tài)、有無(wú)糾紛傾向等）*_________________________________________________________(以下重復(fù)“患者情況交接”模塊，直至所有需重點(diǎn)交接患者完成)四、物品、藥品及環(huán)境交接1.搶救物品與設(shè)備：*搶救車：□完好□物品齊全□鉛封完好□已開(kāi)啟（具體物品補(bǔ)充情況：____）*除顫儀、呼吸機(jī)等急救設(shè)備：□功能完好□備用狀態(tài)□需充電/維護(hù)*其他急救物品：________________________2.藥品：*毒麻精放藥品：數(shù)量核對(duì)無(wú)誤，雙人簽名：____（交班）____（接班）*高警示藥品：存放規(guī)范，標(biāo)識(shí)清晰，數(shù)量充足。*常備藥品：數(shù)量充足，無(wú)過(guò)期變質(zhì)。3.環(huán)境與安全：*治療室、病房環(huán)境：□整潔□安全□符合院感要求*醫(yī)療廢物處理：□規(guī)范□分類正確*消防設(shè)施：□完好□在位*其他安全隱患排查情況：________________________五、其他需要交接的事項(xiàng)*（如：科室物資、文件、需上報(bào)的表格、與其他科室的協(xié)調(diào)事項(xiàng)等）*_________________________________________________________*_________________________________________________________六、交班人簽名：_______________接班人簽名：_______________護(hù)士長(zhǎng)審閱（如需）：_______________模板使用說(shuō)明與注意事項(xiàng)1.患者交接順序：建議按照“危重患者→新入院/轉(zhuǎn)入患者→手術(shù)/特殊檢查患者→病情變化患者→普通患者”的順序進(jìn)行，確保重點(diǎn)突出。2.口頭與書面結(jié)合：書面記錄是基礎(chǔ)，口頭交班時(shí)應(yīng)針對(duì)書面記錄中的重點(diǎn)、難點(diǎn)和潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行強(qiáng)調(diào)和補(bǔ)充，提倡床頭交接。3.及時(shí)性與準(zhǔn)確性：交班記錄應(yīng)在交班前完成，確保信息的新鮮度和準(zhǔn)確性。避免使用模糊不清的詞語(yǔ)（如“一般情況可”、“病情平穩(wěn)”等），應(yīng)具體描述。4.個(gè)性化調(diào)整：各科室可根據(jù)?？铺攸c(diǎn)（如內(nèi)科、外科、兒科、ICU等）對(duì)模板內(nèi)容進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整和增刪，以更貼合實(shí)際工作需求。例如，兒科可增加喂養(yǎng)情況、出入量記錄的詳細(xì)程度；ICU則需更細(xì)化生命體征監(jiān)測(cè)和器官功能支持的描述。5.法律意識(shí)：交接班記錄是具有法律效應(yīng)的醫(yī)療文書，書寫時(shí)應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真，字跡清晰（手寫時(shí)），避免涂改。如確需修改，應(yīng)規(guī)范注明修改時(shí)間及修改人。6.持續(xù)改進(jìn)：科室應(yīng)定期組織對(duì)交接班記錄質(zhì)量