2025年醫(yī)院醫(yī)療機構疑難危重病例討論制度為規(guī)范醫(yī)療機構疑難危重病例討論工作，提升診療決策科學性與規(guī)范性，保障醫(yī)療質量與患者安全，根據(jù)《醫(yī)療質量安全核心制度要點》《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責》等相關規(guī)定，結合臨床實際，制定本制度。一、適用范圍本制度適用于醫(yī)療機構各臨床、醫(yī)技科室對疑難危重病例的討論管理。符合以下情形之一的病例需啟動討論程序：1.入院72小時內經系統(tǒng)檢查仍未能明確診斷，或診斷存在重大分歧的病例；2.病情復雜、涉及多器官系統(tǒng)功能損害，需多學科協(xié)作診療的病例；3.治療效果不佳或病情進展與預期不符，存在潛在醫(yī)療風險的病例；4.預計手術風險高、難度大（如ASAI-II級以上手術、三級及以上手術）或涉及重要器官功能保全的手術前病例；5.危重癥患者（如膿毒癥休克、多器官功能衰竭、急性重癥胰腺炎等）需調整搶救方案或評估預后的病例；6.特殊人群病例（如孕婦合并嚴重內外科疾病、嬰幼兒復雜先天畸形、老年多系統(tǒng)疾病等）；7.其他經主治醫(yī)師以上人員評估認為需要討論的疑難危重病例。二、組織與管理（一）責任主體1.科室主任為本科室疑難危重病例討論的第一責任人，負責監(jiān)督討論流程執(zhí)行，審核討論結論及后續(xù)診療方案。2.醫(yī)療組長（或主治醫(yī)師以上人員）為具體組織者，負責病例篩選、會前準備、討論召集及結論落實。3.醫(yī)務部負責全院疑難危重病例討論的統(tǒng)籌管理，定期抽查討論記錄，評估討論質量，協(xié)調多學科資源支持。（二）參與人員要求1.科內討論：至少包括科室主任（或副主任）、醫(yī)療組長、管床醫(yī)師、住院醫(yī)師、責任護士，必要時邀請上級醫(yī)院會診專家或本院相關專業(yè)（如藥學、影像、檢驗）醫(yī)師參與。2.多學科討論（MDT）：由主診科室提出申請，醫(yī)務部協(xié)調相關科室（如內科、外科、重癥醫(yī)學科、麻醉科等）派副主任醫(yī)師以上人員參加；涉及特殊技術（如介入治療、器官移植）時，需邀請對應領域專家。3.參與人員應具備相應的專業(yè)資質與臨床經驗，能夠獨立分析病情并提出針對性意見。三、討論流程（一）病例提交與審核1.管床醫(yī)師經主治醫(yī)師評估后，認為符合討論標準的病例，需在24小時內填寫《疑難危重病例討論申請表》，內容包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、輔助檢查結果、診療經過、當前難點及討論目的，經醫(yī)療組長審核后提交科室秘書。2.科室秘書匯總病例信息，于討論前48小時提交科室主任審批。需多學科討論的病例，由科室主任簽署意見后報醫(yī)務部，醫(yī)務部于24小時內確認參與科室及人員。（二）會前準備1.管床醫(yī)師需在討論前24小時完成病例資料整理，包括：完整病歷（含病程記錄、醫(yī)囑單）、關鍵檢查報告（如影像學、檢驗、病理結果）、治療方案及效果分析、文獻檢索摘要（針對罕見病或特殊病例）、患者及家屬溝通記錄（含知情同意書）。2.醫(yī)務部或科室秘書負責通知參與人員，提前12小時通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）推送病例摘要及討論要點，確保參會人員熟悉病情。（三）討論實施1.時間要求：科內討論應在病例提交審核通過后48小時內開展；MDT討論應在申請?zhí)峤缓?2小時內開展（急危重癥病例可縮短至24小時）。2.程序規(guī)范：（1）主持人（科室主任或醫(yī)務部指定人員）宣布討論開始，明確討論目的及重點；（2）管床醫(yī)師匯報病例，內容需涵蓋：病史特點、檢查結果、診療經過、目前問題（如診斷疑問、治療矛盾點、預后風險）；（3）責任護士補充病情觀察要點（如生命體征變化、用藥反應、護理難點）；（4）參會人員依次發(fā)言，需結合專業(yè)知識分析病情，提出診斷依據(jù)、鑒別診斷思路及具體治療建議（包括藥物選擇、手術指征、監(jiān)護方案等）；（5）主持人歸納爭議焦點，組織集中討論，必要時通過投票或專家評議形成共識；（6）最終形成書面結論，包括：修正診斷/補充診斷、下一步診療計劃（含具體措施、實施時間、責任醫(yī)師）、風險評估及應急預案、患者及家屬溝通要點。（四）決策執(zhí)行與追蹤1.討論結論經主持人簽字確認后，管床醫(yī)師需在12小時內將核心內容寫入病程記錄，并向患者及家屬詳細解釋（記錄溝通內容及患者/家屬意見）。2.診療計劃由醫(yī)療組長監(jiān)督執(zhí)行，涉及多學科協(xié)作的，主診科室需與相關科室簽署《協(xié)作診療備忘錄》，明確職責分工及時間節(jié)點。3.管床醫(yī)師需每日記錄病情變化及治療效果，若出現(xiàn)與討論結論不符的情況（如病情惡化、檢查結果新發(fā)現(xiàn)），應及時向醫(yī)療組長匯報，必要時啟動二次討論。四、質量控制（一）討論前審核醫(yī)務部每月抽取10%的討論病例，核查是否符合討論標準、會前準備是否完整（如資料齊全性、參會人員資質），未達要求的病例需重新組織討論。（二）討論中規(guī)范重點監(jiān)督：主持人是否引導充分發(fā)言（避免“一言堂”）、是否記錄不同學術意見、結論是否具有可操作性（如“加強支持治療”需具體到藥物種類及劑量）。（三）討論后評估1.科室每月對本科室討論病例進行復盤，分析診斷符合率、治療有效率、患者滿意度，形成《病例討論質量分析報告》。2.醫(yī)務部每季度組織專家評審組，從以下維度評估討論質量：（1）流程合規(guī)性（占比30%）：包括提交時間、參與人員、記錄完整性；（2）決策科學性（占比40%）：診斷依據(jù)充分性、治療方案合理性、風險評估全面性；（3）效果達成度（占比30%）：患者轉歸（如治愈/好轉率、并發(fā)癥發(fā)生率）、診療周期控制（與同類病例平均住院日對比）。五、記錄與歸檔（一）記錄要求1.使用醫(yī)院統(tǒng)一制定的《疑難危重病例討論記錄單》，內容包括：討論時間、地點、主持人、參與人員（姓名+職稱）、病例摘要、發(fā)言記錄（需具體到每位參與者的核心觀點）、討論結論（含不同意見記錄）、執(zhí)行計劃及追蹤情況。2.記錄需由記錄人當場書寫（電子記錄需實時錄入），主持人審核簽字，禁止補記或修改原始內容（若有筆誤需雙劃線修改并簽名）。（二）歸檔管理1.紙質記錄與電子記錄同步保存，電子記錄需上傳至醫(yī)院質量控制平臺，確?？勺匪荨?.記錄保存期限為15年（自患者出院之日起計算），涉及醫(yī)療糾紛的病例記錄需單獨備份。六、考核與改進（一）考核標準1.科室考核：以討論參與率（≥95%）、記錄完整率（≥98%）、二次討論率（≤5%）、患者轉歸優(yōu)良率（≥85%）為核心指標，納入科室醫(yī)療質量考核體系（占比15%）。2.個人考核：將醫(yī)師參與討論的發(fā)言質量、結論落實情況與職稱晉升、評優(yōu)評先掛鉤；對未按要求參與討論或執(zhí)行不力的人員，視情節(jié)輕重給予批評教育、扣減績效等處理。（二）持續(xù)改進1.醫(yī)務部每半年匯總全