2025年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書甲方（簽約居民家庭）：成員信息：姓名：________性別：________身份證號(hào)：________聯(lián)系方式：________姓名：________性別：________身份證號(hào)：________聯(lián)系方式：________（注：家庭簽約成員最多不超過6人，需為同一居住地址的直系親屬或長期共同生活成員）乙方（家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)）：服務(wù)提供機(jī)構(gòu)：________（醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱，需具備《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》）機(jī)構(gòu)地址：________家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)組成：全科醫(yī)生：________（姓名，執(zhí)業(yè)證書編號(hào)：________）社區(qū)護(hù)士：________（姓名，執(zhí)業(yè)證書編號(hào)：________）公共衛(wèi)生醫(yī)師：________（姓名，執(zhí)業(yè)證書編號(hào)：________）（注：團(tuán)隊(duì)可根據(jù)服務(wù)需求增加中醫(yī)醫(yī)師、健康管理師等專業(yè)人員）第一條服務(wù)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)甲乙雙方約定，乙方為甲方提供以下四類服務(wù)，具體項(xiàng)目及服務(wù)頻次詳見本協(xié)議附件1《家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項(xiàng)目清單》：一、基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)1.常見病、多發(fā)病診療：為甲方成員提供門診及家庭診療服務(wù)（限診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病及一般常見病），根據(jù)病情開具常規(guī)藥物處方（單次處方量不超過4周，特殊慢性病不超過12周），指導(dǎo)合理用藥及藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。2.中醫(yī)適宜技術(shù)服務(wù)：提供針灸、推拿、艾灸等6類以上中醫(yī)非藥物療法，針對(duì)慢性疼痛、亞健康狀態(tài)等制定個(gè)性化中醫(yī)調(diào)理方案。3.檢查檢驗(yàn)結(jié)果解讀：對(duì)甲方成員在二級(jí)及以上醫(yī)院的檢查檢驗(yàn)報(bào)告（如血常規(guī)、血糖、超聲等）進(jìn)行專業(yè)解讀，結(jié)合病史給出后續(xù)診療建議。二、公共衛(wèi)生服務(wù)1.健康檔案動(dòng)態(tài)管理：為甲方成員建立電子健康檔案（含基礎(chǔ)信息、歷次體檢記錄、用藥史、過敏史、重點(diǎn)疾病管理記錄），每年至少更新2次，同步至區(qū)域健康信息平臺(tái)。2.重點(diǎn)人群健康管理：-65歲及以上老年人：每年提供1次免費(fèi)健康體檢（含生活方式評(píng)估、認(rèn)知功能初篩、抑郁狀態(tài)初篩），每季度至少1次面對(duì)面或視頻隨訪，指導(dǎo)疫苗接種（流感、肺炎等）。-0-6歲兒童：按國家免疫規(guī)劃提供疫苗接種提醒（通過短信、簽約APP推送），每年4次健康檢查（含視力、聽力、營養(yǎng)評(píng)估）。-高血壓、2型糖尿病患者：高血壓患者每季度至少1次隨訪（血壓監(jiān)測(cè)、用藥調(diào)整、飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)）；糖尿病患者每月至少1次隨訪（血糖監(jiān)測(cè)、糖化血紅蛋白年度檢測(cè)、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）。3.傳染病防控：及時(shí)推送傳染病預(yù)警信息（如流感、諾如病毒等），指導(dǎo)密切接觸者居家隔離觀察及健康監(jiān)測(cè)。三、健康管理服務(wù)1.個(gè)性化健康評(píng)估：簽約后1個(gè)月內(nèi)為每位成員開展健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（涵蓋生活方式、家族病史、心理狀態(tài)等12項(xiàng)指標(biāo)），出具《健康管理建議書》（含飲食、運(yùn)動(dòng)、睡眠具體指導(dǎo)方案）。2.慢性病自我管理支持：為高血壓、糖尿病等慢性病患者提供“1對(duì)1”技能培訓(xùn)（如血壓計(jì)使用、胰島素注射、低血糖應(yīng)急處理），每季度組織1次健康知識(shí)講座（線上或線下）。3.心理健康服務(wù)：為焦慮、抑郁傾向成員（PHQ-9量表評(píng)分≥10分）提供心理疏導(dǎo)（每2周1次，每次30分鐘），必要時(shí)轉(zhuǎn)診至精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。四、延伸協(xié)同服務(wù)1.優(yōu)先就診與轉(zhuǎn)診：甲方成員可通過簽約APP優(yōu)先預(yù)約乙方機(jī)構(gòu)的門診號(hào)源；需上級(jí)醫(yī)院就診時(shí)，乙方提供轉(zhuǎn)診單（注明病情摘要、診療建議），協(xié)助對(duì)接二級(jí)及以上醫(yī)院的?？崎T診或住院床位（3個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)果）。2.家庭病床服務(wù)：對(duì)行動(dòng)不便、需長期居家治療的成員（如術(shù)后康復(fù)期、終末期腫瘤患者），經(jīng)評(píng)估符合條件后，提供每周2次家庭巡診（含生命體征監(jiān)測(cè)、傷口換藥、管道護(hù)理），每季度由上級(jí)醫(yī)院專家參與病例討論。3.遠(yuǎn)程健康監(jiān)測(cè)：為簽約成員中高血壓、糖尿病患者免費(fèi)提供智能血壓計(jì)/血糖儀（需簽署設(shè)備使用協(xié)議），監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)同步至乙方健康管理平臺(tái)，異常值2小時(shí)內(nèi)觸發(fā)預(yù)警，由責(zé)任醫(yī)生主動(dòng)聯(lián)系指導(dǎo)。第二條雙方權(quán)利與義務(wù)甲方權(quán)利：1.要求乙方按本協(xié)議約定提供服務(wù)，對(duì)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督并提出改進(jìn)建議。2.了解乙方團(tuán)隊(duì)成員的專業(yè)資質(zhì)及服務(wù)流程，拒絕非簽約團(tuán)隊(duì)成員提供的服務(wù)（緊急情況除外）。3.有權(quán)查閱本人電子健康檔案，要求乙方對(duì)檔案信息進(jìn)行核對(duì)、更正。甲方義務(wù)：1.如實(shí)提供家庭成員健康信息（包括既往病史、過敏史、用藥情況等），配合乙方完成健康評(píng)估及隨訪。2.遵守合理就醫(yī)原則，不得要求乙方開具超出病情需要的藥物或檢查；因隱瞞病史導(dǎo)致的不良后果由甲方自行承擔(dān)。3.按約定繳納服務(wù)費(fèi)用（詳見第三條），逾期30日未繳費(fèi)的，乙方有權(quán)暫停延伸服務(wù)。乙方權(quán)利：1.收集甲方成員健康信息用于服務(wù)提供及效果評(píng)估，相關(guān)信息僅用于醫(yī)療健康目的，不向第三方泄露（法律法規(guī)另有規(guī)定除外）。2.對(duì)不配合健康管理（如連續(xù)3次未按約定隨訪、拒絕合理轉(zhuǎn)診建議）的成員，可建議終止簽約關(guān)系。3.因不可抗力（如自然災(zāi)害、公共衛(wèi)生事件）無法正常提供服務(wù)時(shí)，可暫停部分服務(wù)并及時(shí)通知甲方。乙方義務(wù)：1.嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理規(guī)范，確保服務(wù)安全、有效；服務(wù)過程中造成甲方人身損害的，按《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》承擔(dān)責(zé)任。2.保護(hù)甲方隱私，未經(jīng)書面同意，不向任何單位或個(gè)人提供健康信息（司法機(jī)關(guān)依法調(diào)取除外）。3.提供7×12小時(shí)簽約服務(wù)咨詢（8:00-20:00），緊急情況（如突發(fā)胸痛、意識(shí)障礙）通過簽約APP“一鍵呼叫”功能，乙方30分鐘內(nèi)響應(yīng)并指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)急救，需轉(zhuǎn)診的聯(lián)系120救護(hù)車。第三條服務(wù)期限與費(fèi)用1.本協(xié)議服務(wù)期限為1年，自________年________月________日起至________年________月________日止。協(xié)議期滿前30日，雙方無異議則自動(dòng)續(xù)簽1年；如需終止，需提前15日書面通知對(duì)方。2.費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：-基礎(chǔ)醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務(wù)：由基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)及醫(yī)?；鸶采w，甲方無需額外支付。-延伸服務(wù)（家庭病床、遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)設(shè)備使用、中醫(yī)特色療法等）：按物價(jià)部門核定標(biāo)準(zhǔn)收取，具體項(xiàng)目及費(fèi)用詳見附件2《延伸服務(wù)收費(fèi)清單》（示例：家庭巡診50元/次，智能監(jiān)測(cè)設(shè)備押金200元/臺(tái)，退約時(shí)無損壞退還）。-醫(yī)保報(bào)銷：延伸服務(wù)中符合醫(yī)保支付范圍的項(xiàng)目，按參保地醫(yī)保政策報(bào)銷；自費(fèi)部分由甲方在服務(wù)完成后5個(gè)工作日內(nèi)結(jié)算。第四條協(xié)議變更與終止1.本協(xié)議內(nèi)容如需變更，需雙方協(xié)商一致并簽署書面補(bǔ)充協(xié)議。2.有下列情形之一的，乙方可單方終止協(xié)議：-甲方提供虛假健康信息，影響服務(wù)安全；-甲方連續(xù)2個(gè)月未繳納延伸服務(wù)費(fèi)用且經(jīng)催告無效；-甲方成員故意干擾乙方正常醫(yī)療秩序（如辱罵、威脅工作人員），經(jīng)教育仍不改正。3.有下列情形之一的，甲方可單方終止協(xié)議：-乙方未按約定提供服務(wù)，經(jīng)書面催告后15日內(nèi)仍未整改；-乙方泄露甲方隱私，造成嚴(yán)重后果；-乙方團(tuán)隊(duì)主要成員（全科醫(yī)生）更換且未提前30日告知。第五條爭議解決雙方因本協(xié)議產(chǎn)生爭議時(shí)，應(yīng)首先通過協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向乙方機(jī)構(gòu)所在地的醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)申請(qǐng)調(diào)解；調(diào)解未果