醫(yī)院2025年關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查報告一、自查工作開展情況為深入貫徹落實《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《護士條例》等相關(guān)法律法規(guī)，加強醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，維護患者合法權(quán)益，我院于2025年[具體時間段]開展了全面的依法執(zhí)業(yè)自查工作。本次自查工作由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子牽頭，醫(yī)務(wù)科、護理部、院感科、藥劑科、檢驗科、放射科等多部門共同參與。成立了以院長為組長的依法執(zhí)業(yè)自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確了各部門的職責(zé)和分工，確保自查工作全面、深入、細致地開展。自查工作采取科室自查與醫(yī)院抽查相結(jié)合的方式。各科室首先進行了全面的自我檢查，對本科室的執(zhí)業(yè)活動進行了梳理和總結(jié)，查找存在的問題和不足，并形成了自查報告。醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組對各科室的自查情況進行了抽查，對發(fā)現(xiàn)的問題進行了現(xiàn)場反饋和指導(dǎo)，并要求相關(guān)科室限期整改。二、依法執(zhí)業(yè)基本情況（一）執(zhí)業(yè)登記與診療活動1.我院持有有效的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，登記的主要負責(zé)人與實際負責(zé)人一致。診療科目與登記科目相符，無超范圍執(zhí)業(yè)情況。醫(yī)院嚴格按照核準(zhǔn)登記的診療科目開展診療活動，新增或變更診療科目均按照規(guī)定進行了申請和審批。2.醫(yī)院在明顯位置懸掛了《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》《收費許可證》《物價監(jiān)督牌》等相關(guān)證照，接受社會監(jiān)督。醫(yī)院名稱使用規(guī)范，無擅自變更、轉(zhuǎn)讓、出借醫(yī)療機構(gòu)名稱的情況。3.醫(yī)院嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)價格政策，按照規(guī)定的收費項目和標(biāo)準(zhǔn)收費，無自立項目、分解項目、重復(fù)收費等違規(guī)收費行為。醫(yī)院在門診大廳、住院部等顯著位置公示了醫(yī)療服務(wù)價格和藥品價格，接受患者和社會的監(jiān)督。（二）人員資質(zhì)與執(zhí)業(yè)行為1.醫(yī)院所有在崗醫(yī)師、護士均持有相應(yīng)的執(zhí)業(yè)證書，且注冊地點與我院一致。醫(yī)院定期對醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)證書進行審核和校驗，確保其執(zhí)業(yè)資格合法有效。2.醫(yī)院嚴格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《護士條例》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)行為。醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)活動中，嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。3.醫(yī)院加強對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和教育，定期組織法律法規(guī)、業(yè)務(wù)知識、職業(yè)道德等方面的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的法律意識和業(yè)務(wù)水平。醫(yī)院建立了醫(yī)務(wù)人員考核制度，對醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)行為進行定期考核，考核結(jié)果與績效掛鉤。（三）醫(yī)療質(zhì)量管理1.醫(yī)院建立了完善的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，成立了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會、醫(yī)院感染管理委員會等質(zhì)量管理組織，明確了各組織的職責(zé)和分工，確保醫(yī)療質(zhì)量管理工作的有效開展。2.醫(yī)院嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，如首診負責(zé)制度、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級管理制度等，確保醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性。醫(yī)院定期對醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和評估，對發(fā)現(xiàn)的問題及時進行整改。3.醫(yī)院加強對重點科室、重點環(huán)節(jié)、重點人員的管理，如手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、急診科等，確保醫(yī)療安全。醫(yī)院建立了醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機制，對可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險進行及時預(yù)警和處理。（四）醫(yī)療安全管理1.醫(yī)院建立了醫(yī)療安全管理制度，成立了醫(yī)療安全管理委員會，明確了各部門的職責(zé)和分工，確保醫(yī)療安全管理工作的有效開展。2.醫(yī)院加強對醫(yī)療設(shè)備、藥品、醫(yī)療器械等的管理，確保其質(zhì)量和安全。醫(yī)院定期對醫(yī)療設(shè)備進行維護和保養(yǎng)，對藥品、醫(yī)療器械進行質(zhì)量檢測和管理，確保其符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。3.醫(yī)院建立了醫(yī)療糾紛處理機制，成立了醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會，及時、有效地處理醫(yī)療糾紛。醫(yī)院加強對醫(yī)務(wù)人員的溝通技巧培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員與患者及其家屬的溝通能力，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。（五）醫(yī)院感染管理1.醫(yī)院建立了完善的醫(yī)院感染管理體系，成立了醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科，明確了各組織的職責(zé)和分工，確保醫(yī)院感染管理工作的有效開展。2.醫(yī)院嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，如消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)療廢物管理制度等，確保醫(yī)療環(huán)境的安全和衛(wèi)生。醫(yī)院定期對醫(yī)院感染情況進行監(jiān)測和分析，對發(fā)現(xiàn)的問題及時進行整改。3.醫(yī)院加強對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控意識和能力。醫(yī)院建立了醫(yī)院感染防控考核制度，對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控工作進行定期考核，考核結(jié)果與績效掛鉤。（六）放射診療管理1.我院持有有效的《放射診療許可證》，放射診療設(shè)備和人員資質(zhì)均符合相關(guān)規(guī)定。醫(yī)院嚴格按照《放射診療管理規(guī)定》的要求，規(guī)范放射診療工作。2.醫(yī)院加強對放射診療設(shè)備的管理，定期對設(shè)備進行維護和保養(yǎng)，確保其性能穩(wěn)定、安全可靠。醫(yī)院建立了放射診療設(shè)備質(zhì)量控制制度，定期對設(shè)備進行質(zhì)量檢測和評估，確保其符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。3.醫(yī)院加強對放射工作人員的管理，為放射工作人員配備了個人防護用品，定期組織放射工作人員進行健康檢查和職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)，確保其身體健康和職業(yè)安全。（七）藥品與醫(yī)療器械管理1.醫(yī)院建立了完善的藥品與醫(yī)療器械管理制度，成立了藥事管理與藥物治療學(xué)委員會、醫(yī)療器械管理委員會，明確了各組織的職責(zé)和分工，確保藥品與醫(yī)療器械管理工作的有效開展。2.醫(yī)院嚴格執(zhí)行藥品與醫(yī)療器械采購、驗收、儲存、養(yǎng)護、調(diào)配、使用等管理制度，確保藥品與醫(yī)療器械的質(zhì)量和安全。醫(yī)院從合法的渠道采購藥品與醫(yī)療器械，嚴格審核供應(yīng)商的資質(zhì)和信譽，確保所采購的藥品與醫(yī)療器械符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。3.醫(yī)院加強對藥品與醫(yī)療器械的不良反應(yīng)監(jiān)測和報告工作，及時發(fā)現(xiàn)和處理藥品與醫(yī)療器械的不良反應(yīng)事件。醫(yī)院建立了藥品與醫(yī)療器械不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度，定期對藥品與醫(yī)療器械的不良反應(yīng)情況進行分析和評估，為臨床合理用藥和醫(yī)療器械的安全使用提供依據(jù)。三、存在的問題與不足（一）部分醫(yī)務(wù)人員法律意識淡薄雖然醫(yī)院定期組織醫(yī)務(wù)人員進行法律法規(guī)培訓(xùn)，但仍有部分醫(yī)務(wù)人員對相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)不夠深入，法律意識淡薄，在執(zhí)業(yè)活動中存在一些不規(guī)范的行為。例如，個別醫(yī)務(wù)人員在病歷書寫中存在不規(guī)范、不完整的情況，對患者的告知義務(wù)履行不到位等。（二）醫(yī)療質(zhì)量管理有待進一步加強雖然醫(yī)院建立了完善的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，但在實際工作中，仍存在一些醫(yī)療質(zhì)量問題。例如，部分科室的病歷質(zhì)量不高，手術(shù)分級管理執(zhí)行不夠嚴格，醫(yī)療核心制度落實不到位等。（三）醫(yī)院感染防控工作存在薄弱環(huán)節(jié)雖然醫(yī)院建立了完善的醫(yī)院感染管理體系，但在實際工作中，仍存在一些醫(yī)院感染防控問題。例如，部分科室的消毒隔離措施執(zhí)行不到位，醫(yī)療廢物管理不規(guī)范等。（四）放射診療管理存在一定風(fēng)險雖然醫(yī)院持有有效的《放射診療許可證》，放射診療設(shè)備和人員資質(zhì)均符合相關(guān)規(guī)定，但在放射診療管理工作中，仍存在一些風(fēng)險。例如，放射防護措施落實不到位，放射工作人員的職業(yè)健康管理有待進一步加強等。（五）藥品與醫(yī)療器械管理存在一些問題雖然醫(yī)院建立了完善的藥品與醫(yī)療器械管理制度，但在實際工作中，仍存在一些藥品與醫(yī)療器械管理問題。例如，部分藥品的儲存條件不符合要求，醫(yī)療器械的維護和保養(yǎng)不及時等。四、整改措施與計劃（一）加強法律法規(guī)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員法律意識1.加大法律法規(guī)培訓(xùn)力度，定期組織醫(yī)務(wù)人員進行法律法規(guī)專題培訓(xùn)，邀請專家進行授課，提高醫(yī)務(wù)人員對相關(guān)法律法規(guī)的理解和掌握程度。2.開展法律法規(guī)知識競賽、案例分析等活動，增強醫(yī)務(wù)人員的法律意識和風(fēng)險防范意識。3.建立法律法規(guī)學(xué)習(xí)考核制度，將法律法規(guī)學(xué)習(xí)情況納入醫(yī)務(wù)人員的績效考核，確保醫(yī)務(wù)人員認真學(xué)習(xí)法律法規(guī)。（二）強化醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平1.進一步完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系，加強對醫(yī)療質(zhì)量管理制度的執(zhí)行和監(jiān)督，確保醫(yī)療核心制度落實到位。2.加強對病歷質(zhì)量的管理，定期開展病歷質(zhì)量檢查和評比活動，提高病歷書寫的規(guī)范性和完整性。3.嚴格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度，加強對手術(shù)醫(yī)師的資質(zhì)審核和管理，確保手術(shù)安全。4.加強對重點科室、重點環(huán)節(jié)、重點人員的管理，定期進行醫(yī)療質(zhì)量檢查和評估，及時發(fā)現(xiàn)和解決問題。（三）加強醫(yī)院感染防控工作，保障醫(yī)療安全1.進一步完善醫(yī)院感染管理體系，加強對醫(yī)院感染管理制度的執(zhí)行和監(jiān)督，確保消毒隔離措施落實到位。2.加強對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控意識和能力。3.加強對醫(yī)療廢物的管理，嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物分類收集、運送、儲存、處置等管理制度，確保醫(yī)療廢物安全處理。4.定期對醫(yī)院感染情況進行監(jiān)測和分析，及時發(fā)現(xiàn)和處理醫(yī)院感染暴發(fā)事件。（四）加強放射診療管理，降低放射診療風(fēng)險1.進一步完善放射診療管理制度，加強對放射診療設(shè)備的維護和保養(yǎng)，確保其性能穩(wěn)定、安全可靠。2.加強對放射工作人員的職業(yè)健康管理，定期組織放射工作人員進行健康檢查和職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)，確保其身體健康和職業(yè)安全。3.加強對放射防護措施的落實，為放射工作人員和患者提供必要的放射防護用品，降低放射診療風(fēng)險。4.定期對放射診療工作進行檢查和評估，及時發(fā)現(xiàn)和解決問題。（五）加強藥品與醫(yī)療器械管理，確保用藥用械安全1.進一步完善藥品與醫(yī)療器械管理制度，加強對藥品與醫(yī)療器械采購、驗收、儲存、養(yǎng)護、調(diào)配、使用等環(huán)節(jié)的管理，確保藥品與醫(yī)療器械的質(zhì)量和安全。2.加強對藥品儲存條件的管理，定期對藥品的儲存溫度、濕度等進行監(jiān)測和調(diào)整，確保藥品質(zhì)量穩(wěn)定。3.加強對醫(yī)療器械的維護和保養(yǎng)，定期對醫(yī)療器械進行檢查和校準(zhǔn)，確保其性能良好。4.加強對藥品與醫(yī)療器械不良反應(yīng)的監(jiān)測和報告工作，及時發(fā)現(xiàn)和處理藥品與醫(yī)療器械的不良反應(yīng)事件。五、自查總結(jié)通過本次依法執(zhí)業(yè)自查工作，我院對自身的依法執(zhí)業(yè)情況有了全面、深入的了解，發(fā)現(xiàn)了存在的問題和不足，并制定了相應(yīng)的整改措施和計劃。在今后的工作中，我院將進一步加強依法執(zhí)業(yè)管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)