顱內(nèi)壓異常病人護(hù)理操作指南前言顱內(nèi)壓（ICP）是指顱腔內(nèi)腦脊液（CSF）、腦血流量（CBF）和腦組織體積共同作用于顱腔壁所產(chǎn)生的壓力。維持正常的顱內(nèi)壓是保障中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能穩(wěn)定的關(guān)鍵。當(dāng)顱內(nèi)壓異常升高或降低時(shí)，均可導(dǎo)致嚴(yán)重的腦功能障礙，甚至危及生命。因此，對顱內(nèi)壓異常病人實(shí)施專業(yè)、細(xì)致、科學(xué)的護(hù)理，是預(yù)防病情惡化、促進(jìn)康復(fù)的核心環(huán)節(jié)。本指南旨在為臨床護(hù)理人員提供一套系統(tǒng)化、規(guī)范化的護(hù)理思路與操作要點(diǎn)，以期提高護(hù)理質(zhì)量，改善患者預(yù)后。一、顱內(nèi)壓異常的識別與評估顱內(nèi)壓異常包括顱內(nèi)壓增高和顱內(nèi)壓低，臨床以顱內(nèi)壓增高更為常見和危重。（一）正常顱內(nèi)壓范圍正常成人顱內(nèi)壓為____mmH?O（0.7-2.0kPa），兒童為____mmH?O（0.5-1.0kPa）。（二）顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)1.頭痛：最常見，多為持續(xù)性、搏動(dòng)性頭痛，清晨或夜間加重，咳嗽、打噴嚏、用力、彎腰、低頭時(shí)可誘發(fā)或加重。2.嘔吐：多呈噴射性，與飲食無關(guān)，常伴隨頭痛出現(xiàn)，嘔吐后頭痛可暫緩解。3.視神經(jīng)乳頭水腫：是顱內(nèi)壓增高的重要客觀體征，表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭充血、邊緣模糊、中央凹陷消失、視網(wǎng)膜靜脈怒張，嚴(yán)重者可出現(xiàn)出血。4.意識障礙：是顱內(nèi)壓增高的重要指標(biāo)，可表現(xiàn)為嗜睡、朦朧、淺昏迷乃至深昏迷。5.生命體征變化：早期可出現(xiàn)血壓升高、脈搏緩慢有力、呼吸深慢（庫欣反應(yīng)），晚期則出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)速、呼吸淺快或不規(guī)則，最終呼吸心跳停止。6.其他：可有復(fù)視、頭暈、癲癇發(fā)作、煩躁不安等。嬰幼兒可見前囟飽滿、顱縫增寬、頭圍增大、頭皮靜脈怒張。（三）顱內(nèi)壓降低的臨床表現(xiàn)相對少見，多與腦脊液漏、過度引流、脫水等有關(guān)。主要表現(xiàn)為體位性頭痛，即站立或坐位時(shí)頭痛加重，平臥時(shí)減輕或消失，可伴有惡心、嘔吐、頭暈、乏力、頸僵等。（四）評估要點(diǎn)1.病史采集：了解有無顱腦外傷、顱內(nèi)腫瘤、腦血管疾病、顱內(nèi)感染、腦積水等病史。2.癥狀觀察：密切觀察頭痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)及緩解因素；嘔吐的性質(zhì)、量、顏色；有無視力模糊、復(fù)視等。3.體格檢查：重點(diǎn)檢查意識狀態(tài)（GCS評分）、瞳孔大小、對光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、肢體肌力及肌張力、生理反射及病理反射、生命體征（尤其是血壓、脈搏、呼吸的節(jié)律和頻率）、眼底情況（必要時(shí)請眼科會(huì)診）。4.輔助檢查：CT、MRI是診斷顱內(nèi)病變、判斷顱內(nèi)壓增高原因的重要手段。腰椎穿刺測壓可直接測定顱內(nèi)壓，但顱內(nèi)壓明顯增高時(shí)為禁忌，以免誘發(fā)腦疝。二、護(hù)理目標(biāo)與原則（一）護(hù)理目標(biāo)1.維持顱內(nèi)壓在正常或安全范圍內(nèi)。2.預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥。3.保護(hù)腦組織，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。4.預(yù)防壓瘡、肺部感染、深靜脈血栓等護(hù)理并發(fā)癥。5.為患者及家屬提供心理支持和健康教育。（二）護(hù)理原則1.密切監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)：持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征及顱內(nèi)壓（有創(chuàng)監(jiān)測時(shí)）變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。2.積極配合，降低顱壓：遵醫(yī)囑采取各項(xiàng)降顱壓措施，如體位調(diào)整、脫水治療、過度通氣、亞低溫等。3.加強(qiáng)基礎(chǔ)，預(yù)防并發(fā)癥：做好呼吸道管理、營養(yǎng)支持、皮膚護(hù)理、安全防護(hù)等基礎(chǔ)護(hù)理。4.個(gè)體化護(hù)理：根據(jù)患者具體病情和病因，制定并實(shí)施個(gè)體化護(hù)理方案。5.多學(xué)科協(xié)作：與醫(yī)生、藥師、營養(yǎng)師、康復(fù)師等密切配合，提供整體化護(hù)理。三、核心護(hù)理措施（一）體位管理1.顱內(nèi)壓增高患者：*床頭抬高：一般抬高床頭15°-30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。避免頭部過高或過低，過高可能影響腦灌注壓，過低則加重顱內(nèi)淤血。*頭位正直：保持頭部中立位，避免頸部扭曲或過伸過屈，以防止頸靜脈受壓，影響顱內(nèi)靜脈回流。翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免劇烈翻動(dòng)頭部。2.顱內(nèi)壓降低患者：*去枕平臥：或頭低腳高位（床尾抬高15°-30°），以促進(jìn)腦脊液分泌，增加顱內(nèi)壓。（二）病情監(jiān)測與觀察1.意識狀態(tài)：是判斷顱內(nèi)壓增高程度及病情變化的重要指標(biāo)。采用GCS評分，每1-2小時(shí)評估一次，病情不穩(wěn)定時(shí)應(yīng)隨時(shí)評估。評分降低提示病情惡化。2.瞳孔變化：觀察兩側(cè)瞳孔是否等大等圓，對光反射是否靈敏。一側(cè)瞳孔先縮小后散大，對光反射遲鈍或消失，伴意識障礙加重，常提示小腦幕切跡疝（顳葉鉤回疝）。雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，提示病情危重，瀕死狀態(tài)。3.生命體征：嚴(yán)密監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、體溫。每15-30分鐘至1-2小時(shí)測量一次，根據(jù)病情調(diào)整頻率。注意觀察呼吸的節(jié)律、頻率和深度，有無呼吸困難、呼吸暫停。庫欣反應(yīng)（血壓升高、脈壓增大、脈搏緩慢有力、呼吸深慢）是顱內(nèi)壓增高晚期的典型表現(xiàn)。4.顱內(nèi)壓監(jiān)測（有創(chuàng)時(shí)）：妥善固定測壓裝置，保持引流管通暢，嚴(yán)格無菌操作，防止感染。準(zhǔn)確記錄顱內(nèi)壓數(shù)值、波形變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。根據(jù)醫(yī)囑設(shè)定報(bào)警閾值。5.頭痛與嘔吐：觀察頭痛程度變化，嘔吐物的性質(zhì)、量，若嘔吐頻繁、呈噴射狀，或伴有劇烈頭痛、意識障礙加重，提示顱內(nèi)壓急劇升高。6.肢體活動(dòng)：觀察有無肢體活動(dòng)障礙、抽搐、癲癇發(fā)作等，并記錄其部位、性質(zhì)、程度。（三）保持呼吸道通暢1.有效吸氧：維持血氧飽和度在95%以上，以保證腦供氧，減輕腦缺氧性損害。根據(jù)病情選擇鼻導(dǎo)管、面罩或呼吸機(jī)輔助通氣。2.及時(shí)清除呼吸道分泌物：鼓勵(lì)清醒患者有效咳嗽排痰；對于昏迷或咳嗽無力患者，定時(shí)翻身拍背，必要時(shí)給予霧化吸入、吸痰。吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，避免過度刺激和長時(shí)間缺氧。3.防止誤吸：嘔吐時(shí)將患者頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除口腔嘔吐物?；杳曰颊呋蛲萄使δ苷系K者，應(yīng)盡早給予鼻飼或腸內(nèi)營養(yǎng)管飼，鼻飼前確認(rèn)胃管在位，鼻飼時(shí)及鼻飼后30分鐘保持半臥位，觀察有無腹脹、嘔吐、反流。4.氣道管理：對于顱內(nèi)壓增高伴意識障礙、排痰困難者，應(yīng)早期行氣管插管或氣管切開，以利氣道管理和輔助通氣。（四）降低顱內(nèi)壓的護(hù)理配合1.脫水治療的護(hù)理：*甘露醇：是常用的強(qiáng)效脫水劑?？焖凫o脈滴注（一般250ml在15-30分鐘內(nèi)滴完），注意觀察尿量、尿色，監(jiān)測腎功能及電解質(zhì)變化，防止脫水過度、電解質(zhì)紊亂及腎功能損害。藥液外滲可引起組織壞死，應(yīng)注意保護(hù)靜脈。*呋塞米：常與甘露醇合用，增強(qiáng)脫水效果。注意低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。*甘油果糖：脫水作用溫和持久，對腎功能影響較小，適用于慢性顱內(nèi)壓增高或腎功能不全者。滴注速度宜慢。*高滲鹽水：近年來用于治療難治性顱內(nèi)高壓，需嚴(yán)格掌握濃度和劑量，監(jiān)測血鈉、滲透壓。*糖皮質(zhì)激素：如地塞米松，可減輕腦水腫，尤其適用于腦腫瘤、腦膿腫等所致的顱內(nèi)壓增高。注意其副作用，如應(yīng)激性潰瘍、感染、高血糖等，需遵醫(yī)囑用藥，并觀察療效及不良反應(yīng)。2.過度通氣的護(hù)理：僅用于急性顱內(nèi)壓增高、腦疝前期或腦疝發(fā)生時(shí)的緊急處理，通過呼吸機(jī)維持PaCO?在25-35mmHg（3.33-4.67kPa），使腦血管收縮，腦血流量減少，從而降低顱內(nèi)壓。持續(xù)時(shí)間不宜過長，避免腦缺氧。3.亞低溫治療的護(hù)理：適用于重型顱腦損傷等引起的嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高。通過物理或藥物方法將體溫控制在32-35℃（肛溫或核心體溫）。注意監(jiān)測體溫變化，預(yù)防寒戰(zhàn)，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防止凍傷，復(fù)溫時(shí)應(yīng)緩慢，避免反跳性高熱。4.腦脊液引流的護(hù)理：對于腦積水患者，可行腦室穿刺外引流或腦室-腹腔分流術(shù)。護(hù)理時(shí)應(yīng)注意：*妥善固定引流管，保持引流管通暢，避免受壓、扭曲、折疊。*嚴(yán)格無菌操作，更換引流袋時(shí)注意消毒。*觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，正常腦脊液為無色透明，若為血性提示出血，渾濁提示感染。*根據(jù)病情和醫(yī)囑調(diào)節(jié)引流袋高度，控制引流速度和引流量，避免引流過快過多導(dǎo)致顱內(nèi)壓驟降或低顱壓。（五）營養(yǎng)支持與水電解質(zhì)平衡1.營養(yǎng)支持：顱內(nèi)壓異?；颊叨嗵幱诟叽x狀態(tài)，能量消耗大，應(yīng)盡早給予營養(yǎng)支持。*意識清醒、吞咽功能正常者，鼓勵(lì)經(jīng)口進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。*意識障礙或吞咽困難者，應(yīng)在病情允許的情況下盡早（48-72小時(shí)內(nèi)）給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持（鼻胃管或鼻腸管），從小劑量、低濃度開始，逐漸增加。*腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受或無法滿足需求時(shí)，遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)。*監(jiān)測患者的營養(yǎng)狀況，如體重、血清白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)。2.水電解質(zhì)平衡：*嚴(yán)格記錄出入量，尤其是尿量。*顱內(nèi)壓增高患者，一般應(yīng)限制液體入量（成人每日____ml左右，根據(jù)病情調(diào)整），但需保證基本生理需要量，避免過度脫水導(dǎo)致血容量不足和電解質(zhì)紊亂。*定期監(jiān)測血電解質(zhì)、血糖、腎功能，及時(shí)糾正低鉀、低鈉、高鈉、高血糖等。（六）安全護(hù)理與并發(fā)癥預(yù)防1.防止意外損傷：*對于煩躁不安、意識障礙患者，應(yīng)加床檔，必要時(shí)使用約束帶保護(hù)，防止墜床、自傷或傷人。約束帶使用時(shí)注意松緊適宜，定時(shí)松解，觀察皮膚情況。*癲癇發(fā)作時(shí)，應(yīng)立即平臥，頭偏向一側(cè)，清除口腔分泌物，防止窒息和舌咬傷，遵醫(yī)囑給予抗癲癇藥物，觀察發(fā)作類型、持續(xù)時(shí)間、頻率。*避免劇烈咳嗽、用力排便、情緒激動(dòng)等一切可能使顱內(nèi)壓驟然升高的因素。便秘者可遵醫(yī)囑給予緩瀉劑或低壓小量灌腸，禁忌高壓灌腸。2.壓瘡預(yù)防：保持床單位清潔、干燥、平整。每2-3小時(shí)翻身一次，翻身時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作，觀察皮膚受壓情況，對骨隆突處進(jìn)行按摩或使用減壓敷料保護(hù)。3.深靜脈血栓預(yù)防：鼓勵(lì)患者在床上進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)肢體活動(dòng)，如踝泵運(yùn)動(dòng)、肢體按摩等。病情允許時(shí)盡早下床活動(dòng)。必要時(shí)使用彈力襪或氣壓治療。4.感染預(yù)防：加強(qiáng)口腔護(hù)理、尿道口護(hù)理，定時(shí)翻身拍背，協(xié)助排痰，預(yù)防肺部感染和尿路感染。嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防顱內(nèi)感染。（七）心理護(hù)理與健康教育1.心理護(hù)理：*顱內(nèi)壓異常患者及家屬常感到恐懼、焦慮、無助。護(hù)理人員應(yīng)態(tài)度和藹，耐心傾聽，給予情感支持和心理疏導(dǎo)，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。*對意識清醒患者，用通俗易懂的語言解釋病情、治療方案和護(hù)理措施，爭取其配合。*對意識障礙患者，也應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼Z言和非語言交流，如呼喚、觸摸等。2.健康教育：*疾病知識：向患者及家屬介紹顱內(nèi)壓異常的原因、臨床表現(xiàn)、可能的并發(fā)癥及預(yù)后。*治療配合：解釋各項(xiàng)治療措施（如脫水、手術(shù)等）的目的、方法及注意事項(xiàng)。*康復(fù)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體功能鍛煉、語言訓(xùn)練等，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。*生活指導(dǎo)：告知患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、用力排便、長時(shí)間低頭等；注意休息，合理飲食，戒煙酒；遵醫(yī)囑用藥，不可自行停藥或更改劑量。*復(fù)診指導(dǎo)：告知患者定期復(fù)查的重要性，如出現(xiàn)頭痛加重、嘔吐、意識障礙、抽搐等癥狀時(shí)，應(yīng)立即就醫(yī)。四、護(hù)理中的警示與緊急處理1.腦疝的警惕與急救：腦疝是顱內(nèi)壓增高最嚴(yán)重的并發(fā)癥，如不及時(shí)處理可迅速致死。*先兆表現(xiàn)：劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安、意識障礙進(jìn)行性加重、一側(cè)瞳孔先縮小后散大、對光反射遲鈍或消失、對側(cè)肢體肌力減弱或癱瘓、生命體征紊亂（血壓升高、脈搏緩慢、呼吸深慢）。*急救措施：*立即通知醫(yī)生，并迅速建立靜脈通路。*保持呼吸道通暢，給予高流量吸氧，必要時(shí)立即氣管插管。*立即遵醫(yī)囑快速靜脈滴注20%甘露醇等強(qiáng)力脫水劑。*保持頭高腳低位，頭部偏向一側(cè)，避免壓迫頸部血管。*密切觀察并記錄意識、瞳孔、生命體征變化。*做好急診手術(shù)準(zhǔn)備（如