內(nèi)科學(xué)腎臟病學(xué)“三基”培訓(xùn)與考核要點解析前言內(nèi)科學(xué)腎臟病學(xué)是臨床診療體系中的重要組成部分，其“三基”（基本理論、基本知識、基本技能）水平直接關(guān)系到臨床醫(yī)師對腎臟疾病的診斷準確性、治療合理性及患者預(yù)后。為夯實腎臟疾病診療基礎(chǔ)，提升臨床醫(yī)師的綜合素養(yǎng)，特制定本培訓(xùn)及考試試題指南，旨在通過系統(tǒng)梳理與針對性考核，強化從業(yè)人員的專業(yè)功底。第一部分：基本理論1.1腎臟生理功能概述腎臟不僅是排泄器官，更是重要的內(nèi)分泌及調(diào)節(jié)器官。其核心生理功能包括：腎小球濾過、腎小管重吸收與分泌、尿液濃縮稀釋、酸堿平衡調(diào)節(jié)、電解質(zhì)穩(wěn)態(tài)維持，以及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）、促紅細胞生成素（EPO）、活性維生素D等的合成與分泌。理解這些功能的分子機制與調(diào)控網(wǎng)絡(luò)，是認識各種腎臟疾病病理生理過程的基石。1.2腎臟疾病常見病因與發(fā)病機制腎臟疾病的病因繁雜，可概括為免疫介導(dǎo)性（如各類腎小球腎炎）、代謝性（如糖尿病腎?。⒏腥拘裕ㄈ缒I盂腎炎）、遺傳性（如多囊腎病）、梗阻性（如尿路結(jié)石）、中毒性（如藥物性腎損傷）及血管性等。其發(fā)病機制涉及免疫炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、細胞凋亡、纖維化進程、血流動力學(xué)異常等多個方面。深入理解特定疾病的關(guān)鍵發(fā)病環(huán)節(jié)，對指導(dǎo)治療具有重要意義。1.3腎臟疾病臨床表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ)如蛋白尿的產(chǎn)生與腎小球濾過膜損傷、電荷屏障或孔徑屏障破壞相關(guān)；血尿則提示腎小球基底膜斷裂或尿路黏膜損傷；水腫源于水鈉潴留或低蛋白血癥；高血壓可由容量負荷過重、RAAS激活或腎素分泌異常引起。掌握這些聯(lián)系，有助于從臨床表現(xiàn)推斷病理本質(zhì)。第二部分：基本知識2.1常見腎臟疾病的診斷與鑒別診斷要點急性腎小球腎炎：多見于鏈球菌感染后，表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、水腫、高血壓，伴血清C3下降，8周內(nèi)恢復(fù)。需與急進性腎炎、慢性腎炎急性發(fā)作等鑒別。腎病綜合征：診斷標準為大量蛋白尿（>3.5g/d）、低白蛋白血癥（<30g/L）、水腫、高脂血癥。需區(qū)分原發(fā)與繼發(fā)（如糖尿病腎病、狼瘡性腎炎等）。急性腎損傷：短期內(nèi)腎功能急劇惡化，表現(xiàn)為少尿或無尿、氮質(zhì)血癥。需鑒別腎前性、腎性（腎小管、腎間質(zhì)、腎小球、血管）及腎后性因素。慢性腎臟?。–KD）：各種原因?qū)е碌哪I臟結(jié)構(gòu)或功能障礙≥3個月。需評估分期，關(guān)注并發(fā)癥（貧血、骨病、心血管疾病等）。2.2腎臟疾病常用實驗室檢查及其臨床意義尿液檢查：尿常規(guī)（尿蛋白、紅細胞、白細胞、管型）、尿沉渣鏡檢、24小時尿蛋白定量、尿微量白蛋白/肌酐比值等，是腎臟疾病篩查與診斷的基石。腎功能檢查：血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、估算腎小球濾過率（eGFR）用于評估腎小球濾過功能；尿比重、尿滲透壓反映腎小管濃縮稀釋功能。血液生化檢查：電解質(zhì)（鈉、鉀、氯、鈣、磷）、酸堿指標（pH、碳酸氫根）、白蛋白、血脂等，有助于評估內(nèi)環(huán)境紊亂及營養(yǎng)狀態(tài)。免疫學(xué)檢查：抗核抗體譜、抗腎小球基底膜抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）、補體等，對免疫介導(dǎo)性腎病的診斷至關(guān)重要。2.3腎臟疾病治療的基本原則與常用藥物治療原則：去除病因、控制誘因、對癥支持、延緩進展、防治并發(fā)癥。常用藥物：利尿劑：袢利尿劑（如呋塞米）、噻嗪類（如氫氯噻嗪）、保鉀利尿劑（如螺內(nèi)酯），用于控制水腫、高血壓。降壓藥：ACEI/ARB類藥物具有腎臟保護作用（需注意血肌酐及血鉀變化），鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑等亦是常用選擇。免疫抑制劑：糖皮質(zhì)激素（如潑尼松）、細胞毒藥物（如環(huán)磷酰胺）、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（如環(huán)孢素、他克莫司）等，用于治療免疫性腎臟疾病。其他：糾正貧血（促紅細胞生成素、鐵劑）、調(diào)節(jié)鈣磷代謝（活性維生素D、磷結(jié)合劑）等。第三部分：基本技能3.1尿液標本的正確采集與初步判斷指導(dǎo)患者留取清潔中段尿，避免污染。肉眼觀察尿液顏色（血尿、血紅蛋白尿、膽紅素尿等）、透明度。熟悉尿試紙條的快速檢測原理與結(jié)果解讀，但強調(diào)其不能替代尿沉渣鏡檢。3.2腎功能損害程度的評估方法掌握eGFR的計算公式（如MDRD公式、CKD-EPI公式）及其在CKD分期中的應(yīng)用。理解Scr受年齡、性別、肌肉量等因素影響，不能單獨作為腎功能評估的金標準。3.3腎臟疾病常見急癥的識別與初步處理急性左心衰竭：常見于水鈉潴留嚴重的CKD或急性腎損傷患者。表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰。處理包括立即吸氧、坐位、快速利尿、擴血管等。高鉀血癥：表現(xiàn)為肌無力、心律失常甚至心跳驟停。需立即停用含鉀藥物/食物，給予鈣劑對抗心肌毒性，胰島素+葡萄糖、利尿劑促進鉀排泄，嚴重時需透析。代謝性酸中毒：輕癥可口服碳酸氫鈉，重癥（pH<7.2或碳酸氫根<12mmol/L）需靜脈補堿。3.4腎臟穿刺活檢術(shù)的適應(yīng)癥與禁忌癥（簡述）適應(yīng)癥：不明原因的蛋白尿、血尿、腎功能減退，懷疑腎小球疾病、系統(tǒng)性疾病累及腎臟等，需明確病理診斷以指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后。禁忌癥：絕對禁忌如明顯出血傾向、孤立腎、固縮腎等；相對禁忌如重度高血壓、活動性感染、大量腹水等。第四部分：三基考試模擬試題一、選擇題（每題只有一個最佳答案）1.以下哪項不是腎病綜合征的必備診斷標準？A.大量蛋白尿（>3.5g/d）B.低白蛋白血癥（<30g/L）C.水腫D.高脂血癥2.急性腎小球腎炎患者血清補體C3的典型變化是：A.持續(xù)降低B.急性期降低，8周內(nèi)恢復(fù)正常C.急性期升高，8周內(nèi)恢復(fù)正常D.無明顯變化3.評估腎小球濾過功能最常用且較準確的指標是：A.血尿素氮（BUN）B.血肌酐（Scr）C.內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）D.估算腎小球濾過率（eGFR）4.對于慢性腎臟病患者，以下哪種降壓藥物通常作為首選，除非存在禁忌癥？A.鈣通道阻滯劑B.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）C.β受體阻滯劑D.α受體阻滯劑5.下列哪種情況最可能提示腎前性急性腎損傷？A.尿比重<1.010，尿鈉>40mmol/LB.尿比重>1.020，尿鈉<20mmol/LC.尿中發(fā)現(xiàn)大量變形紅細胞D.尿中發(fā)現(xiàn)大量白細胞管型二、簡答題1.簡述慢性腎臟?。–KD）的定義及分期標準（GFR分期）。2.簡述糖皮質(zhì)激素治療腎病綜合征的基本原則（如起始劑量、療程、減量方法等，舉一種常用藥物為例）。3.簡述高鉀血癥的緊急處理措施。三、病例分析題患者，男性，30歲，因“眼瞼及雙下肢水腫1周，加重伴尿少3天”入院?；颊?周前無明顯誘因出現(xiàn)眼瞼水腫，晨起明顯，隨后出現(xiàn)雙下肢對稱性凹陷性水腫，伴乏力。3天前水腫加重，尿量減少至約400ml/日。既往體健，否認高血壓、糖尿病病史。查體：BP150/95mmHg，眼瞼水腫，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率90次/分，律齊。腹軟，無壓痛，移動性濁音陰性。雙下肢中度凹陷性水腫。輔助檢查：尿常規(guī)：蛋白（++++），隱血（++），紅細胞10-15/HP，可見顆粒管型。24小時尿蛋白定量4.5g。血生化：白蛋白25g/L，總膽固醇8.2mmol/L，甘油三酯3.5mmol/L，血肌酐130μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，血鉀4.8mmol/L，鈉130mmol/L。請回答：1.該患者最可能的初步診斷是什么？（請寫出診斷依據(jù)）2.為明確診斷，還需要完善哪些重要的檢查？3.簡述其治療原則。---參考答案及評分要點（簡要）一、選擇題1.C(水腫和高脂血癥是診斷標準中的伴隨表現(xiàn)，而非必備，必備為A和B)2.B3.D(eGFR是目前臨床最常用的評估GFR的指標)4.B(ACEI/ARB具有腎臟保護作用，延緩腎功能惡化)5.B(腎前性AKI因腎灌注不足，尿液濃縮，尿鈉降低)二、簡答題1.慢性腎臟?。–KD）定義：各種原因引起的腎臟結(jié)構(gòu)或功能障礙≥3個月，包括GFR正常和不正常的病理損傷、血液或尿液成分異常，或影像學(xué)檢查異常，或不明原因的GFR下降（<60ml/min/1.73m2）持續(xù)3個月。GFR分期：G1期：≥90ml/min/1.73m2，腎功能正?；蛏逩2期：60-89ml/min/1.73m2，輕度下降G3a期：45-59ml/min/1.73m2，輕至中度下降G3b期：30-44ml/min/1.73m2，中至重度下降G4期：15-29ml/min/1.73m2，重度下降G5期：<15ml/min/1.73m2或透析，腎衰竭（評分要點：定義中“3個月”、“結(jié)構(gòu)或功能障礙”；分期中GFR范圍和每期名稱/描述）2.糖皮質(zhì)激素治療腎病綜合征基本原則（以潑尼松為例）：起始足量：常用劑量為1mg/(kg·d)（一般不超過60mg/d），晨起頓服。緩慢減量：足量治療8-12周（根據(jù)病理類型調(diào)整，如微小病變可能敏感，膜性腎病可能需更長時間評估）后，每2-3周減原用量的10%，當減至20mg/d左右時，易出現(xiàn)反跳，應(yīng)更加緩慢減量。長期維持：以最小有效劑量（通常為5-10mg/d）維持6-12個月或更長時間。（評分要點：起始劑量與用法、足量療程、減量速度與方法、維持劑量與時間）3.高鉀血癥緊急處理措施：對抗鉀的心臟毒性：立即靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10-20ml，緩慢注射（5-10分鐘）。促進鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：50%葡萄糖液____ml+普通胰島素6-12U靜脈滴注；必要時可同時使用5%碳酸氫鈉糾正酸中毒（尤其適用于合并酸中毒者）。促進鉀的排泄：口服或直腸給予陽離子交換樹脂（如聚苯乙烯磺酸鈣/鈉）；袢利尿劑（如呋塞米）靜脈注射（適用于腎功能尚可、尿量存在者）。嚴重高鉀血癥（血鉀>6.5mmol/L或有嚴重心律失常）：應(yīng)緊急進行血液透析治療。其他：立即停止所有含鉀藥物和食物攝入。（評分要點：分點清晰，涵蓋對抗毒性、轉(zhuǎn)移、排泄、去除來源，透析指征）三、病例分析題1.初步診斷：腎病綜合征診斷依據(jù)：大量蛋白尿：24小時尿蛋白定量4.5g(>3.5g/d)低白蛋白血癥：血白蛋白25g/L(<30g/L)水腫：眼瞼及雙下肢水腫，尿少高脂血癥：總膽固醇8.2mmol/L，甘油三酯3.5mmol/L（評分要點：明確診斷“腎病綜合征”，并列出上述四項依據(jù)，其中前兩項為必備）2.還需完善的重要檢查：腎臟穿刺活檢術(shù)：明確病理類型，指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后。免疫學(xué)檢查：抗核抗體譜（ANA、ds-DNA等）、抗磷脂酶A2受體抗體（PLA2RAb，排查特發(fā)性膜性腎?。?、補體（C3、C4）、ANCA、抗GBM抗體等，以排除繼發(fā)性腎病綜合征。感染篩查：乙肝五項、丙肝抗體、梅毒、HIV等，部分感染可繼發(fā)腎病綜合征。凝血功能及血栓指標：腎病綜合征患者易合并高凝狀態(tài)，需評估。腹部B超：了解腎臟大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)，有無慢性化表現(xiàn)或其他病變。（評分要點：腎穿刺活檢為核心，免疫學(xué)檢查和感染篩查重要性，其他如凝血、B超）3.治療原則：一般治療：臥床休息，低鹽飲食（<3g/d），優(yōu)質(zhì)蛋白飲食（0.8-1.0g/(kg·d)），控制入量，監(jiān)測體重、尿量、血壓。對癥支持治療：*利尿消腫：可先試用噻嗪類利尿劑，效果不佳可聯(lián)用袢利尿劑（如呋塞米），注意監(jiān)測電解質(zhì)，避免過度利尿。*降脂治療：如他汀類藥物。*抗凝治療：如患者血漿白蛋白<20g/L或有高凝傾向證據(jù)，需考慮預(yù)防性抗凝（如低分子肝素）。抑制免疫與炎癥：待腎穿刺活檢明確病理類型后，若無禁忌證，通常首選糖皮質(zhì)激素治療（遵循“起始足量、緩慢減量、長期維持”原則，如潑尼松1mg/(kg·d)）。根據(jù)病理類型，可能需要聯(lián)合其他免疫抑制劑。防治并發(fā)癥：如感染、血栓栓塞、急性腎損