心臟移植術(shù)手術(shù)流程標準化指南心臟移植術(shù)作為治療終末期心臟病的重要手段，其復(fù)雜性和高風(fēng)險性要求我們必須遵循一套嚴謹、規(guī)范的手術(shù)流程。本指南旨在為心臟移植團隊提供一個標準化的操作框架，以優(yōu)化手術(shù)效果，最大限度保障患者安全，并促進團隊協(xié)作的高效性與一致性。本指南的制定基于當前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、臨床實踐經(jīng)驗及相關(guān)行業(yè)規(guī)范，并將隨著技術(shù)的進步持續(xù)更新。一、術(shù)前評估與準備術(shù)前評估與準備是心臟移植成功的基石，其核心目標是確保供體心臟的質(zhì)量、受體的適配性以及手術(shù)各環(huán)節(jié)的無縫銜接。（一）供體評估1.病史采集與體格檢查：重點關(guān)注有無心臟疾病史、惡性腫瘤史、感染性疾病史（尤其是活動性感染）及嚴重創(chuàng)傷。體格檢查需評估循環(huán)穩(wěn)定性及有無胸廓畸形等可能影響供心獲取的因素。2.心臟功能與結(jié)構(gòu)評估：心電圖、超聲心動圖是基礎(chǔ)，必要時可行心臟導(dǎo)管檢查。需確認供心結(jié)構(gòu)正常，射血分數(shù)在可接受范圍，無明顯瓣膜病變、心肌缺血或先天性畸形。3.實驗室與影像學(xué)檢查：包括血常規(guī)、生化、凝血功能、血型、傳染病篩查（如肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒等）。胸部X線或CT用于評估肺部情況及排除明顯胸廓異常。4.供體年齡與大小匹配：供體年齡通常有一定范圍，需結(jié)合受體體型進行匹配，過大或過小的供心均可能導(dǎo)致術(shù)后功能障礙。5.腦死亡判定與器官維護：供體必須符合腦死亡標準，并在器官獲取前進行嚴格的血流動力學(xué)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定維護，避免供心因缺血缺氧受損。（二）受體評估受體的全面評估旨在篩選出最適合移植且能從中最大獲益的患者，并為手術(shù)風(fēng)險評估及術(shù)后管理提供依據(jù)。1.適應(yīng)癥與禁忌癥評估：明確患者是否符合心臟移植的醫(yī)學(xué)指征，如各種原因?qū)е碌牟豢赡嫘?、進展性心力衰竭，經(jīng)充分內(nèi)科治療無效者。同時，需嚴格排除絕對禁忌癥（如嚴重感染、無法控制的惡性腫瘤、不可逆的重要臟器功能衰竭等）和評估相對禁忌癥。2.心功能評估：通過癥狀、體征、心電圖、胸片、超聲心動圖、心臟磁共振成像（MRI）、甚至心導(dǎo)管檢查等，全面評估心臟結(jié)構(gòu)、功能、血流動力學(xué)狀態(tài)及心肌病變程度。3.全身多器官功能評估：包括肺功能（血氣分析、肺功能檢查）、腎功能、肝功能、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)（如糖尿病控制情況）等，以排除其他臟器的嚴重不可逆損害。4.感染性疾病篩查：全面篩查各類感染源，包括細菌、病毒、真菌等，確?；颊咴谝浦睬疤幱谙鄬Α皾崈簟睜顟B(tài)，降低術(shù)后感染風(fēng)險。5.心理社會評估：評估患者及家屬對移植手術(shù)的認知程度、心理承受能力、依從性、社會支持系統(tǒng)及經(jīng)濟承受能力，這對術(shù)后康復(fù)及長期存活至關(guān)重要。6.組織配型：進行ABO血型相容性測定、人類白細胞抗原（HLA）配型及群體反應(yīng)性抗體（PRA）檢測，以降低術(shù)后排斥反應(yīng)的風(fēng)險。（三）術(shù)前準備1.供受者匹配確認：在獲取供心前，需再次確認供受者ABO血型相容，體型匹配，并核對相關(guān)檢查結(jié)果，確保信息無誤。2.受者術(shù)前準備：*患者教育與心理疏導(dǎo)：向患者及家屬詳細解釋手術(shù)過程、風(fēng)險、預(yù)期效果及術(shù)后注意事項，緩解其焦慮情緒。*術(shù)前優(yōu)化治療：根據(jù)患者具體情況，繼續(xù)或調(diào)整強心、利尿、擴血管等藥物治療，維持最佳心功能狀態(tài)。對于心功能極差的患者，可能需要機械循環(huán)支持（如IABP、ECMO、心室輔助裝置）作為過渡。*一般準備：完善術(shù)前常規(guī)檢查，備血，皮膚準備，腸道準備，術(shù)前禁食水，預(yù)防性應(yīng)用抗生素等。3.手術(shù)團隊與環(huán)境準備：*團隊協(xié)作：明確手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、體外循環(huán)醫(yī)師、灌注師、手術(shù)室護士、ICU醫(yī)師等各司其職，確保團隊成員狀態(tài)良好，溝通順暢。*手術(shù)間準備：確保手術(shù)間環(huán)境符合無菌要求，相關(guān)儀器設(shè)備（如心電監(jiān)護儀、麻醉機、體外循環(huán)機、除顫儀、起搏器等）功能完好，調(diào)試至備用狀態(tài)。*器械與物品準備：準備好心臟移植專用手術(shù)器械、縫線、體外循環(huán)管路、各種藥品（包括麻醉藥品、血管活性藥物、止血藥物、心臟停搏液等）。二、供心獲取手術(shù)流程供心獲取是一個爭分奪秒的過程，其核心在于最大限度地保護供心功能，確保供心在移植后能迅速恢復(fù)正常功能。（一）供體手術(shù)前準備與麻醉供體到達手術(shù)室后，需立即進行生命體征監(jiān)測，維持穩(wěn)定的血流動力學(xué)和內(nèi)環(huán)境。麻醉誘導(dǎo)與維持需平穩(wěn)，避免心肌缺血缺氧。通常采用全身麻醉，氣管插管，機械通氣。（二）供心保護與切取1.胸骨正中切口：快速開胸，暴露心臟及大血管。2.肝素化：供體切取前，按體重給予肝素抗凝，防止供心內(nèi)血栓形成。3.主動脈阻斷與心臟停搏：在確認供體腦死亡，且所有器官獲取團隊準備就緒后，游離升主動脈和肺動脈。于升主動脈根部插入心臟停搏液灌注針，同時阻斷升主動脈。迅速、足量、低溫（通常4-10℃）的心臟停搏液（如含鉀停搏液）經(jīng)主動脈根部順行灌注，同時可以切開右心房或肺動脈進行引流，使心臟迅速停搏于舒張期，減少心肌能量消耗。4.心臟降溫：心臟停搏后，可在心包腔內(nèi)放置冰屑或冰鹽水，進一步降低心肌溫度，延長心肌缺血耐受時間。5.心臟切除：待心臟充分停搏和降溫后，開始切除心臟。通常先離斷上、下腔靜脈，然后處理主動脈和肺動脈。主動脈在阻斷鉗上方離斷，肺動脈在其分叉處或稍上方離斷。對于雙肺或肺與心臟聯(lián)合獲取，肺動脈的處理需與肺獲取團隊協(xié)調(diào)。在整個過程中，動作應(yīng)輕柔，避免損傷心肌和冠狀動脈。6.供心修整與保存：切取的心臟立即放入盛有4℃冷晶體停搏液或UW液的無菌容器中，迅速修剪多余的組織（如脂肪、胸腺組織），檢查心臟外觀有無損傷，冠狀動脈開口是否清晰。然后將供心浸泡在4℃保存液中，妥善包裝后，放入裝有冰袋的移植轉(zhuǎn)運箱內(nèi)，盡快轉(zhuǎn)運至受者所在醫(yī)院。轉(zhuǎn)運過程中需保持供心低溫，避免震蕩。三、受者心臟移植手術(shù)流程受者手術(shù)是心臟移植的核心環(huán)節(jié)，需要精細的操作和密切的團隊配合，以確保供心的順利植入和功能恢復(fù)。（一）麻醉與監(jiān)測受者麻醉誘導(dǎo)需謹慎，通常采用對循環(huán)抑制較小的藥物。麻醉維持以靜吸復(fù)合麻醉為主。術(shù)中需進行有創(chuàng)動脈壓、中心靜脈壓、肺動脈壓、心輸出量等全面血流動力學(xué)監(jiān)測，以及體溫、血氣、電解質(zhì)、凝血功能等監(jiān)測。（二）體外循環(huán)建立根據(jù)患者心功能狀況和手術(shù)方式，決定是否需要建立體外循環(huán)。大多數(shù)情況下，心臟移植手術(shù)需在體外循環(huán)支持下進行。1.血管插管：通常采用升主動脈插管、上腔靜脈和下腔靜脈插管（或單根雙極靜脈插管）建立體外循環(huán)。2.體外循環(huán)開始與降溫：啟動體外循環(huán)機，開始轉(zhuǎn)流，并行循環(huán)一段時間后，逐漸降低體溫（通常降至鼻咽溫28-32℃左右），以保護重要臟器功能。（三）病心切除在體外循環(huán)支持下，開始切除病心。1.游離心臟：小心游離心臟與周圍組織的粘連，暴露上、下腔靜脈，主動脈和肺動脈。2.切除病心：*右心房處理：根據(jù)手術(shù)方式（如標準原位心臟移植、雙腔靜脈原位心臟移植等）的不同，右心房的切除范圍有所差異。標準術(shù)式通常保留部分右心房壁（包括上、下腔靜脈開口）。*左心房處理：保留左心房后壁，包括四個肺靜脈開口，形成一個較大的左心房袖，以利于與供心左心房吻合。*主動脈與肺動脈離斷：在主動脈瓣環(huán)上方適當位置橫斷主動脈，在肺動脈瓣環(huán)上方或分叉處離斷肺動脈。將病心完整移除。（四）供心植入供心取出后，立即檢查其大小、形態(tài)、各瓣膜情況，并修剪供心心房組織，使其與受者殘余心房相匹配。1.左心房吻合：將供心左心房后壁與受者保留的左心房袖進行吻合，通常采用連續(xù)縫合。這是恢復(fù)肺靜脈回流的關(guān)鍵。2.右心房吻合：根據(jù)術(shù)式，進行供心右心房與受者右心房（或上、下腔靜脈）的吻合。標準術(shù)式多為心房對心房吻合，雙腔靜脈術(shù)式則分別吻合上、下腔靜脈。3.主動脈吻合：將供心主動脈與受者主動脈斷端進行端-端吻合，連續(xù)縫合。4.肺動脈吻合：將供心肺動脈與受者肺動脈斷端進行端-端吻合，連續(xù)縫合。吻合過程中，應(yīng)注意避免血管扭曲、狹窄，確保吻合口嚴密無漏血，并盡可能縮短供心的缺血時間。（五）脫離體外循環(huán)供心各吻合口完成后，即可準備脫離體外循環(huán)。1.排氣與復(fù)溫：開放主動脈阻斷鉗前，需徹底排盡管道和心臟內(nèi)的氣體，防止空氣栓塞。同時開始復(fù)溫。2.心臟復(fù)蘇：開放主動脈阻斷鉗后，供心在溫血灌注下通常會自動復(fù)跳。若未自動復(fù)跳，可給予電擊除顫。3.輔助與調(diào)整：心臟復(fù)跳后，需逐步調(diào)整體外循環(huán)流量，輔助心臟功能。根據(jù)心臟功能恢復(fù)情況，應(yīng)用血管活性藥物（如多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、米力農(nóng)等）支持循環(huán)，糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。4.撤離體外循環(huán)：當心臟功能穩(wěn)定，血流動力學(xué)指標滿意，體溫恢復(fù)正常后，逐漸減少體外循環(huán)流量，最終順利撤離體外循環(huán)，拔除動靜脈插管。（六）止血與關(guān)胸撤離體外循環(huán)后，仔細檢查各吻合口及手術(shù)野，徹底止血。止血完成后，放置心包及縱隔引流管。逐層關(guān)胸，必要時可采用延遲關(guān)胸策略（如患者循環(huán)不穩(wěn)定、嚴重水腫等情況）。四、術(shù)后早期管理心臟移植術(shù)后早期管理是防治并發(fā)癥、促進患者康復(fù)的關(guān)鍵階段，需要在重癥監(jiān)護病房（ICU）進行嚴密監(jiān)測和精細調(diào)控。（一）重癥監(jiān)護與監(jiān)測1.血流動力學(xué)監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護、有創(chuàng)動脈壓、中心靜脈壓、肺動脈壓、心輸出量監(jiān)測，密切關(guān)注心率、心律、血壓、心功能變化。2.呼吸功能支持與監(jiān)測：術(shù)后早期患者通常需要呼吸機輔助呼吸。根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)，逐步過渡到自主呼吸，爭取盡早脫機拔管。3.腎功能監(jiān)測與保護：密切監(jiān)測尿量、腎功能指標（肌酐、尿素氮等），維持足夠的腎臟灌注，防治急性腎損傷。4.神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測：觀察患者意識狀態(tài)、瞳孔、肢體活動等，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。5.體溫管理：注意保暖，逐步恢復(fù)正常體溫。6.實驗室檢查：定期監(jiān)測血常規(guī)、電解質(zhì)、血氣分析、凝血功能、肝腎功能、血糖、乳酸等，指導(dǎo)治療調(diào)整。（二）循環(huán)支持與維持根據(jù)術(shù)后心臟功能狀態(tài)，合理應(yīng)用血管活性藥物和正性肌力藥物，維持適當?shù)男穆屎脱獕?，保證足夠的組織灌注。對于術(shù)后早期心功能不全的患者，可能需要短期應(yīng)用IABP或ECMO等輔助支持。（三）免疫抑制治療術(shù)后早期即開始應(yīng)用免疫抑制藥物，預(yù)防急性排斥反應(yīng)。常用的免疫抑制方案包括鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（如他克莫司或環(huán)孢素）、嘌呤拮抗劑（如嗎替麥考酚酯）、糖皮質(zhì)激素等。根據(jù)患者具體情況（如體重、肝腎功能、藥物濃度等）調(diào)整藥物劑量。（四）感染預(yù)防與控制心臟移植患者由于長期服用免疫抑制劑，感染風(fēng)險顯著增加。術(shù)后需嚴格無菌操作，合理預(yù)防性應(yīng)用抗生素，并密切監(jiān)測感染征象（如發(fā)熱、白細胞升高、分泌物異常等），一旦發(fā)生感染，及時明確病原體并針對性治療。（五）并發(fā)癥的監(jiān)測與處理術(shù)后早期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥包括急性排斥反應(yīng)、感染、出血、心功能不全、心律失常、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、腎功能衰竭、肺部并發(fā)癥等。需密切觀察，早期識別，及時處理。（六）營養(yǎng)支持與康復(fù)在患者病情穩(wěn)定后，盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持，促進胃腸功能恢復(fù)和營養(yǎng)狀況改善。同時，在康復(fù)治療師指導(dǎo)下，逐步進行早期活動和功能鍛煉，促進患者全面康復(fù)。五、總結(jié)與展望心臟移植術(shù)是一項系統(tǒng)工程，其成功依賴于標準化的手術(shù)流程、精湛的外科技術(shù)、默契