褥瘡護(hù)理及預(yù)防措施操作手冊(cè)褥瘡，醫(yī)學(xué)上稱為壓力性損傷，是由于局部皮膚長(zhǎng)期受壓，影響血液循環(huán)，導(dǎo)致皮膚和皮下組織缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而引起的組織破損和壞死。它不僅增加患者的痛苦，延長(zhǎng)康復(fù)時(shí)間，嚴(yán)重時(shí)還可能引發(fā)感染，甚至危及生命。本手冊(cè)旨在為護(hù)理人員、患者家屬及相關(guān)照護(hù)者提供一套系統(tǒng)、實(shí)用的褥瘡預(yù)防與護(hù)理操作指南，以期最大限度地降低褥瘡的發(fā)生率，促進(jìn)已發(fā)褥瘡的愈合。一、風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估在進(jìn)行褥瘡的預(yù)防與護(hù)理之前，首先應(yīng)對(duì)患者發(fā)生褥瘡的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，以便采取針對(duì)性的預(yù)防措施。1.主要風(fēng)險(xiǎn)因素：*活動(dòng)能力受限：長(zhǎng)期臥床、坐輪椅，無(wú)法自主改變體位者。*感覺(jué)障礙：因神經(jīng)系統(tǒng)疾病、年老體衰等原因?qū)е戮植扛杏X(jué)減退或喪失，無(wú)法感知壓迫不適者。*皮膚狀況：皮膚彈性差、干燥、脆弱，或存在失禁（大小便失禁易導(dǎo)致皮膚浸漬、刺激）。*營(yíng)養(yǎng)狀況：營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、貧血等，導(dǎo)致組織修復(fù)能力下降。*年齡因素：老年患者皮膚老化，膠原蛋白減少，易損性增加。*全身性疾?。喝缣悄虿?、外周血管疾病、認(rèn)知障礙等慢性疾病。*急性疾病或創(chuàng)傷：如手術(shù)后、骨折等需要長(zhǎng)期制動(dòng)的情況。2.評(píng)估頻率：*新入院或轉(zhuǎn)入患者應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成首次評(píng)估。*高?；颊呙咳赵u(píng)估一次。*病情變化時(shí)應(yīng)及時(shí)復(fù)評(píng)。*一般患者每周評(píng)估一次。二、預(yù)防措施預(yù)防是控制褥瘡發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，需要多方面協(xié)同作用。（一）體位變換與體位擺放1.定時(shí)翻身：*對(duì)于臥床患者，一般情況下每?jī)尚r(shí)翻身一次。若患者病情不穩(wěn)定或使用特殊床墊，可根據(jù)評(píng)估結(jié)果適當(dāng)調(diào)整翻身間隔時(shí)間，但最短不應(yīng)超過(guò)三小時(shí)。*對(duì)于坐輪椅的患者，每半小時(shí)至一小時(shí)應(yīng)進(jìn)行一次體位調(diào)整或減壓動(dòng)作，每次減壓時(shí)間不少于30秒。*翻身順序可采用仰臥、左側(cè)臥、右側(cè)臥交替進(jìn)行，或根據(jù)患者情況及床墊類型靈活調(diào)整。翻身時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔、協(xié)調(diào)，避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚受到摩擦力和剪切力的損傷。*翻身時(shí)應(yīng)注意保護(hù)患者的隱私和舒適，避免受涼。2.正確體位擺放：*側(cè)臥位時(shí)，背部與床面成30度角左右，在腰背部、臀部、腿部等骨突處放置軟枕或泡沫墊，避免局部受壓。上方的腿屈髖屈膝，下方的腿伸直或微屈。*仰臥位時(shí)，可在骶尾部、足跟部放置墊圈或軟枕，使這些部位懸空或減輕壓力。膝下可墊一軟枕，避免膝關(guān)節(jié)過(guò)度伸展，同時(shí)減輕足跟壓力。*半坐臥位時(shí)，床頭抬高角度不宜超過(guò)30度，以減少剪切力。若必須抬高，應(yīng)在足底放置腳踏板，防止身體下滑。*避免長(zhǎng)時(shí)間采用一種體位，尤其是俯臥位，需謹(jǐn)慎使用并加強(qiáng)觀察。（二）支撐面的選擇與使用1.床墊：*對(duì)于高危患者，應(yīng)使用減壓床墊，如泡沫床墊、交替壓力床墊（氣墊床）、低氣壓床墊等。選擇時(shí)需考慮患者的體重、病情、皮膚狀況及經(jīng)濟(jì)承受能力。*保持床墊平整、清潔、干燥，無(wú)碎屑、無(wú)皺褶。2.坐墊：*長(zhǎng)期坐輪椅或座椅的患者，應(yīng)配備減壓坐墊，如泡沫坐墊、凝膠坐墊、充氣坐墊等。*坐墊應(yīng)大小合適，能有效分散臀部壓力，并確?；颊咦谥醒?。3.其他支撐物：*根據(jù)需要使用枕頭、泡沫墊、翻身枕、足跟墊等輔助用品，以保持良好體位，減輕骨突部位壓力，保護(hù)皮膚。*避免使用圓形氣圈，因其可能導(dǎo)致局部血液循環(huán)障礙，加重組織缺血。（三）皮膚日常護(hù)理1.清潔與保濕：*每日用溫水清潔皮膚，尤其注意皮膚皺褶處（如腋下、腹股溝、頸部、肛周等）及骨突部位。清潔時(shí)動(dòng)作輕柔，避免用力擦拭。*選擇溫和、無(wú)刺激性的清潔劑，避免使用肥皂等堿性較強(qiáng)的產(chǎn)品。*清潔后用柔軟的毛巾輕輕拍干皮膚，避免摩擦。對(duì)于干燥的皮膚，可適當(dāng)涂抹潤(rùn)膚劑，保持皮膚滋潤(rùn)，增強(qiáng)皮膚抵抗力。2.避免皮膚刺激：*保持床單、被褥、衣物清潔、干燥、平整、柔軟，及時(shí)更換被汗液、尿液、糞便污染的床單位和衣物。*穿著寬松、透氣的棉質(zhì)衣物，避免穿著過(guò)緊或化纖類衣物。*對(duì)于大小便失禁的患者，應(yīng)及時(shí)清理，必要時(shí)使用皮膚保護(hù)劑（如造口粉、保護(hù)膜等）保護(hù)肛周及會(huì)陰部皮膚，避免尿液和糞便的浸漬與刺激。*避免使用熱水袋或冰袋直接接觸皮膚，防止?fàn)C傷或凍傷。3.皮膚檢查：*每日至少進(jìn)行一次全面的皮膚檢查，尤其注意骨突部位及受壓部位。檢查內(nèi)容包括皮膚顏色（有無(wú)發(fā)紅、蒼白、發(fā)紫）、溫度、濕度、有無(wú)破損、皮疹、水皰、硬結(jié)等。*對(duì)于感覺(jué)障礙的患者，檢查時(shí)需更加仔細(xì)。可在光線充足的環(huán)境下進(jìn)行，必要時(shí)借助鏡子或他人協(xié)助。*發(fā)現(xiàn)皮膚異常及時(shí)處理并記錄。（四）全身狀況的管理1.營(yíng)養(yǎng)支持：*保證患者攝入充足的蛋白質(zhì)、熱量、維生素及礦物質(zhì)。鼓勵(lì)患者進(jìn)食富含營(yíng)養(yǎng)的食物，如瘦肉、魚(yú)類、蛋類、奶制品、新鮮蔬菜和水果等。*對(duì)于進(jìn)食困難或營(yíng)養(yǎng)不良的患者，應(yīng)在醫(yī)生或營(yíng)養(yǎng)師的指導(dǎo)下給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。*定期監(jiān)測(cè)患者的體重、血紅蛋白、血清白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案。2.水分?jǐn)z入：*鼓勵(lì)患者多飲水，以保持身體水分平衡，促進(jìn)新陳代謝，維持皮膚彈性。但需根據(jù)患者的心、腎功能情況調(diào)整飲水量。3.積極治療原發(fā)?。?控制糖尿病患者的血糖水平，改善外周血管疾病患者的血液循環(huán)，治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病以提高患者的活動(dòng)能力和感覺(jué)功能。4.心理支持：*關(guān)注患者的心理狀態(tài)，給予安慰和鼓勵(lì)，幫助患者建立積極樂(lè)觀的心態(tài)，配合治療和護(hù)理。（五）健康教育與培訓(xùn)1.向患者及家屬講解褥瘡發(fā)生的原因、危險(xiǎn)因素及預(yù)防的重要性。2.指導(dǎo)患者及家屬掌握正確的體位變換方法、皮膚觀察和護(hù)理技巧。3.告知患者及家屬支撐面的正確使用和維護(hù)方法。4.強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)和水分?jǐn)z入對(duì)預(yù)防褥瘡的重要性。5.鼓勵(lì)患者及家屬參與護(hù)理過(guò)程，及時(shí)報(bào)告皮膚異常情況。6.對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行定期培訓(xùn)和考核，確保其掌握正確的預(yù)防和護(hù)理知識(shí)與技能。三、褥瘡的護(hù)理措施一旦發(fā)生褥瘡，應(yīng)立即采取積極的護(hù)理措施，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，防止病情惡化。（一）評(píng)估與觀察1.創(chuàng)面評(píng)估：*每日觀察創(chuàng)面的大小、深度、潛行、竇道、滲出液的顏色、性質(zhì)和量，以及創(chuàng)面周圍皮膚的情況（有無(wú)紅腫、硬結(jié)、浸漬等）。*可采用國(guó)際通用的褥瘡分期系統(tǒng)對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行評(píng)估，如NPUAP/EPUAP/PPPIA的壓力性損傷分期系統(tǒng)。*記錄創(chuàng)面的變化情況，必要時(shí)拍照存檔。2.全身狀況觀察：*監(jiān)測(cè)患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，觀察有無(wú)感染征象（如發(fā)熱、創(chuàng)面膿性分泌物、異味等）。*評(píng)估患者的疼痛程度，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛治療。（二）傷口清潔與換藥1.清潔原則：*保持創(chuàng)面清潔，去除創(chuàng)面的壞死組織、滲出液和異物，為創(chuàng)面愈合創(chuàng)造良好環(huán)境。*清潔液一般選用無(wú)菌生理鹽水。對(duì)于感染創(chuàng)面，可根據(jù)醫(yī)囑使用含抗菌成分的溶液。*清潔時(shí)動(dòng)作輕柔，避免損傷新生肉芽組織?？刹捎脹_洗、擦拭或浸泡等方法。2.清創(chuàng)：*根據(jù)創(chuàng)面情況選擇合適的清創(chuàng)方法，如機(jī)械清創(chuàng)（如濕到干敷料）、自溶清創(chuàng)（使用水膠體等敷料）、外科清創(chuàng)等。清創(chuàng)需由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員操作。3.換藥：*根據(jù)創(chuàng)面滲出情況和所用敷料類型決定換藥頻率。一般情況下，無(wú)明顯滲出的創(chuàng)面可2-3天換藥一次；滲出較多的創(chuàng)面需每日換藥，甚至一日多次。*選擇合適的敷料覆蓋創(chuàng)面，如透明貼、水膠體敷料、泡沫敷料、藻酸鹽敷料、銀離子敷料等。敷料的選擇應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面的分期、滲出量、有無(wú)感染等因素綜合考慮，并遵醫(yī)囑執(zhí)行。*換藥時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，防止交叉感染。4.感染控制：*對(duì)于疑似或確診感染的創(chuàng)面，應(yīng)遵醫(yī)囑局部或全身使用抗生素。*保持創(chuàng)面周圍皮膚清潔干燥，避免交叉感染。（三）創(chuàng)面周圍皮膚保護(hù)1.保持創(chuàng)面周圍皮膚清潔干燥，避免滲出液浸漬。2.可在創(chuàng)面周圍涂抹皮膚保護(hù)劑，如氧化鋅軟膏、皮膚保護(hù)膜等，防止皮膚受到刺激和損傷。3.使用膠布或固定敷料時(shí)，避免直接粘貼在創(chuàng)面上或脆弱的皮膚上，可使用無(wú)張力粘貼方法或使用彈性固定帶。（四）減壓措施1.對(duì)于褥瘡部位，必須實(shí)施有效的減壓措施，避免繼續(xù)受壓?？墒褂脷鈮|床、水墊、泡沫墊等，使創(chuàng)面處于懸空狀態(tài)。2.加強(qiáng)體位變換，避免創(chuàng)面再次受壓。（五）全身支持治療1.營(yíng)養(yǎng)支持：*給予高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，必要時(shí)給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持，糾正貧血和低蛋白血癥，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。2.控制感染：*對(duì)于有全身感染征象的患者，遵醫(yī)囑合理使用抗生素。3.疼痛管理：*評(píng)估患者的疼痛程度，遵醫(yī)囑給予適當(dāng)?shù)闹雇此幬?，提高患者的舒適度，促進(jìn)休息和愈合。4.心理護(hù)理：*給予患者心理疏導(dǎo)，減輕其焦慮、恐懼情緒，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。四、總結(jié)與注意事項(xiàng)褥瘡的預(yù)防和護(hù)理是一項(xiàng)需要耐心、細(xì)心和責(zé)任心的系統(tǒng)工程，需要醫(yī)療、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)、患者及家屬等多方面的共同努力。1.預(yù)防為主：始終將預(yù)防放在首位，采取綜合措施，降低褥瘡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2.個(gè)體化護(hù)理：根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)性化的預(yù)防和護(hù)理方案。3.早期發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)：加強(qiáng)皮膚觀