醫(yī)院感染控制與管理實(shí)操手冊(cè)前言醫(yī)院感染（以下簡(jiǎn)稱“院感”）的控制與管理是保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的核心環(huán)節(jié)，亦是衡量一家醫(yī)院管理水平與專業(yè)素養(yǎng)的重要標(biāo)尺。它不僅僅是感染管理部門的職責(zé)，更是每一位醫(yī)務(wù)工作者日常工作中不可或缺的組成部分。本手冊(cè)旨在結(jié)合臨床實(shí)際，提供一套系統(tǒng)、實(shí)用、可操作的院感控制策略與方法，以期幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效降低院感風(fēng)險(xiǎn)，提升整體醫(yī)療安全水平。手冊(cè)內(nèi)容力求嚴(yán)謹(jǐn)，注重細(xì)節(jié)，并強(qiáng)調(diào)全員參與和持續(xù)改進(jìn)的理念。第一章總則1.1目標(biāo)本手冊(cè)的制定旨在規(guī)范醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作流程，明確各部門及人員職責(zé)，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生與傳播，保障患者、醫(yī)務(wù)人員及其他相關(guān)人員的健康與安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。1.2基本原則1.預(yù)防為主，防治結(jié)合：將預(yù)防措施貫穿于醫(yī)療活動(dòng)的全過(guò)程，對(duì)已發(fā)生的感染及時(shí)采取控制措施，防止擴(kuò)散。2.全員參與，分級(jí)負(fù)責(zé)：建立健全院感控制組織體系，明確從醫(yī)院管理層到一線醫(yī)務(wù)人員的各級(jí)職責(zé)，形成齊抓共管的局面。3.循證實(shí)踐，科學(xué)防控：依據(jù)國(guó)家法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及最新的科研證據(jù)，制定和實(shí)施防控措施，并根據(jù)實(shí)際效果進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。4.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，重點(diǎn)管控：對(duì)醫(yī)院各部門、各環(huán)節(jié)進(jìn)行感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，識(shí)別高危因素，針對(duì)重點(diǎn)部門（如手術(shù)室、ICU、新生兒科等）和重點(diǎn)人群（如免疫功能低下患者）實(shí)施強(qiáng)化管控。5.持續(xù)改進(jìn)，質(zhì)量提升：通過(guò)監(jiān)測(cè)、反饋、分析和改進(jìn)等環(huán)節(jié)，不斷優(yōu)化院感控制工作，提升管理效能。第二章組織架構(gòu)與職責(zé)分工2.1醫(yī)院感染管理委員會(huì)醫(yī)院感染管理委員會(huì)是醫(yī)院感染控制工作的最高決策與指導(dǎo)機(jī)構(gòu)，由院長(zhǎng)或分管副院長(zhǎng)擔(dān)任主任委員，成員包括醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感、檢驗(yàn)、藥劑、后勤、設(shè)備等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人及臨床科室專家。其主要職責(zé)包括：*審定醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作計(jì)劃。*協(xié)調(diào)解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問(wèn)題。*組織開(kāi)展全院性的院感防控知識(shí)培訓(xùn)與宣傳教育。*定期召開(kāi)會(huì)議，聽(tīng)取工作匯報(bào)，評(píng)估工作成效。2.2醫(yī)院感染管理部門醫(yī)院感染管理部門（通常為院感科或預(yù)防保健科承擔(dān)其職能）是具體執(zhí)行和落實(shí)院感控制工作的專職機(jī)構(gòu)。其主要職責(zé)包括：*擬定院感管理規(guī)章制度、操作流程和防控方案，并組織實(shí)施與監(jiān)督檢查。*開(kāi)展全院醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，包括病例監(jiān)測(cè)、暴發(fā)流行監(jiān)測(cè)、環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)等，分析監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，發(fā)布預(yù)警信息。*對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行調(diào)查、分析，提出控制措施，并追蹤落實(shí)。*指導(dǎo)和參與重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的院感控制工作。*組織全院醫(yī)務(wù)人員的院感知識(shí)與技能培訓(xùn)。*負(fù)責(zé)消毒藥械、一次性使用醫(yī)療用品的相關(guān)管理工作。*參與新建、改建、擴(kuò)建項(xiàng)目的衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià)。2.3臨床科室感染管理小組各臨床科室應(yīng)成立感染管理小組，由科主任擔(dān)任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，成員包括高年資醫(yī)師和護(hù)士。其主要職責(zé)包括：*執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度和科室防控措施。*組織科室人員學(xué)習(xí)院感知識(shí)，掌握相關(guān)技能。*負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染病例的監(jiān)測(cè)、上報(bào)與登記工作。*監(jiān)督本科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、無(wú)菌操作、消毒隔離等制度的執(zhí)行情況。*參與本科室院感暴發(fā)的初步調(diào)查與控制。*定期向醫(yī)院感染管理部門匯報(bào)工作。2.4醫(yī)務(wù)人員職責(zé)所有醫(yī)務(wù)人員是院感控制的直接執(zhí)行者，對(duì)院感控制負(fù)有直接責(zé)任：*嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范。*熟練掌握并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。*正確使用個(gè)人防護(hù)用品。*合理使用抗菌藥物。*主動(dòng)學(xué)習(xí)院感知識(shí)，積極參與院感控制培訓(xùn)。*發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或疑似暴發(fā)時(shí)，及時(shí)上報(bào)科室感控小組及醫(yī)院感染管理部門。*參與醫(yī)療廢物的規(guī)范分類與處理。第三章核心防控措施3.1手衛(wèi)生手衛(wèi)生是預(yù)防和控制醫(yī)院感染最簡(jiǎn)單、最有效、最經(jīng)濟(jì)的措施，必須貫穿于醫(yī)療活動(dòng)的全過(guò)程。*洗手與手消毒指征：嚴(yán)格遵循“兩前三后”原則及其他特定操作前后的指征。*洗手方法：采用流動(dòng)水和皂液（或速干手消毒劑），按照“七步洗手法”認(rèn)真揉搓雙手至少15秒。*手衛(wèi)生設(shè)施：各診療區(qū)域應(yīng)配備數(shù)量充足、位置適宜的洗手設(shè)施（非手觸式水龍頭為佳）、皂液、干手用品及速干手消毒劑。*監(jiān)督與促進(jìn)：定期開(kāi)展手衛(wèi)生依從性監(jiān)測(cè)與反饋，通過(guò)張貼宣傳畫、現(xiàn)場(chǎng)提醒等多種方式促進(jìn)手衛(wèi)生行為的養(yǎng)成。3.2標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是針對(duì)所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染措施，基于患者的血液、體液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮膚和黏膜均可能含有感染性因子的原則。*個(gè)人防護(hù)用品（PPE）的選擇與使用：根據(jù)預(yù)期可能的暴露風(fēng)險(xiǎn)，正確選擇和佩戴口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡/防護(hù)面屏、隔離衣、防護(hù)服等。*呼吸衛(wèi)生/咳嗽禮儀：醫(yī)務(wù)人員和患者在咳嗽或打噴嚏時(shí)，應(yīng)用紙巾遮蓋口鼻，并及時(shí)洗手；接觸呼吸道分泌物后應(yīng)立即實(shí)施手衛(wèi)生。*安全注射：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，做到“一人一針一管一用一廢棄”，規(guī)范處理醫(yī)療銳器，預(yù)防針刺傷。*環(huán)境清潔與消毒：保持診療環(huán)境表面的清潔與干燥，對(duì)高頻接觸表面進(jìn)行定期清潔消毒。*醫(yī)療廢物管理：嚴(yán)格按照分類要求處理醫(yī)療廢物，防止流失、泄漏和擴(kuò)散。3.3額外預(yù)防（基于傳播途徑的預(yù)防）在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)疾病的傳播途徑（空氣傳播、飛沫傳播、接觸傳播），采取相應(yīng)的額外預(yù)防措施。*空氣傳播疾病的預(yù)防：如肺結(jié)核、麻疹等，患者應(yīng)安置在負(fù)壓病房，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入時(shí)需佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩，并限制探視。*飛沫傳播疾病的預(yù)防：如流感、百日咳等，患者應(yīng)戴外科口罩，減少不必要的轉(zhuǎn)運(yùn)；醫(yī)務(wù)人員與患者近距離接觸時(shí)佩戴外科口罩。*接觸傳播疾病的預(yù)防：如多重耐藥菌感染、腸道感染等，患者應(yīng)采取接觸隔離措施，醫(yī)務(wù)人員接觸患者或其環(huán)境前應(yīng)戴手套，必要時(shí)穿隔離衣，并加強(qiáng)環(huán)境物體表面的清潔消毒。3.4重點(diǎn)部門與重點(diǎn)環(huán)節(jié)的感染控制*手術(shù)室：嚴(yán)格控制手術(shù)間人數(shù)和流動(dòng)；規(guī)范手術(shù)人員的著裝與無(wú)菌操作；加強(qiáng)手術(shù)器械的清洗、包裝、滅菌和監(jiān)測(cè)；合理使用抗菌藥物預(yù)防用藥。*重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）：加強(qiáng)對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）、導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染（CAUTI）等的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)與防控；嚴(yán)格限制探視；強(qiáng)化手衛(wèi)生。*新生兒病房/新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）：強(qiáng)調(diào)環(huán)境的清潔與消毒；嚴(yán)格執(zhí)行接觸新生兒前的手衛(wèi)生；規(guī)范暖箱、藍(lán)光箱等設(shè)備的清潔消毒；預(yù)防交叉感染。*消毒供應(yīng)中心（CSSD）：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌流程，確保滅菌物品的質(zhì)量安全；做好各項(xiàng)監(jiān)測(cè)記錄。*內(nèi)鏡中心：嚴(yán)格按照規(guī)范進(jìn)行內(nèi)鏡的清洗、消毒或滅菌，選擇合適的消毒劑和消毒時(shí)間，做好質(zhì)量監(jiān)測(cè)。*其他：檢驗(yàn)科、口腔科、血液透析中心等部門，均需根據(jù)其專業(yè)特點(diǎn)制定并執(zhí)行相應(yīng)的感染控制措施。3.5清潔、消毒與滅菌*清潔：去除物體表面的有機(jī)物、無(wú)機(jī)物和可見(jiàn)污染物的過(guò)程。*消毒：殺滅或清除傳播媒介上病原微生物，使其達(dá)到無(wú)害化的處理。根據(jù)消毒效果分為高水平消毒、中水平消毒和低水平消毒。*滅菌：殺滅或清除傳播媒介上一切微生物的處理。*選擇原則：根據(jù)物品的性質(zhì)、使用目的和污染程度選擇合適的清潔、消毒或滅菌方法。進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官、脈管系統(tǒng)，或有無(wú)菌體液從中流過(guò)的物品或接觸破損皮膚、破損黏膜的物品必須達(dá)到滅菌水平；與完整皮膚接觸而不與黏膜接觸的器材可達(dá)到消毒水平。*常用消毒滅菌方法：物理方法（如壓力蒸汽滅菌、干熱滅菌、紫外線消毒等）和化學(xué)方法（如含氯消毒劑、過(guò)氧乙酸、碘伏、酒精等）。使用化學(xué)消毒劑時(shí)，應(yīng)注意其濃度、作用時(shí)間、使用方法及注意事項(xiàng)。3.6醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與暴發(fā)處置*監(jiān)測(cè)內(nèi)容：包括全院綜合性監(jiān)測(cè)、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)（如手術(shù)部位感染、多重耐藥菌感染等）、環(huán)境微生物學(xué)監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)等。*監(jiān)測(cè)方法：采用前瞻性、回顧性或目標(biāo)性監(jiān)測(cè)相結(jié)合的方法，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。*數(shù)據(jù)利用：定期對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、總結(jié)和反饋，為院感控制決策提供依據(jù)，并指導(dǎo)臨床改進(jìn)工作。*暴發(fā)定義：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例或以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。*暴發(fā)處置流程：一旦發(fā)現(xiàn)疑似暴發(fā)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理部門和醫(yī)院感染管理委員會(huì)；迅速開(kāi)展調(diào)查，確定暴發(fā)的存在、范圍、病原體及傳播途徑；及時(shí)采取控制措施（如隔離患者、加強(qiáng)消毒、暫停相關(guān)操作等），防止感染擴(kuò)散；總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，完善防控措施。3.7抗菌藥物合理使用與耐藥菌管理*抗菌藥物合理使用：嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用指征，根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物，嚴(yán)格控制預(yù)防用藥，規(guī)范給藥途徑、劑量和療程。*多重耐藥菌（MDRO）管理：建立MDRO監(jiān)測(cè)體系，對(duì)MDRO感染或定植患者實(shí)施接觸隔離措施；加強(qiáng)手衛(wèi)生和環(huán)境清潔消毒；嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度，延緩耐藥菌的產(chǎn)生與傳播。3.8醫(yī)療廢物管理*分類收集：嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物分類目錄》將醫(yī)療廢物分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物，并使用專用包裝物或容器分類收集。*標(biāo)識(shí)清晰：醫(yī)療廢物包裝袋/容器上應(yīng)貼有醒目的警示標(biāo)識(shí)和中文標(biāo)簽，注明醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、類別、日期等信息。*轉(zhuǎn)運(yùn)與暫存：醫(yī)療廢物應(yīng)及時(shí)由專人使用防滲漏、防遺撒的專用工具轉(zhuǎn)運(yùn)至指定的暫存處，暫存時(shí)間不得超過(guò)48小時(shí)。*處置：醫(yī)療廢物最終應(yīng)交給有資質(zhì)的集中處置單位進(jìn)行無(wú)害化處理，并做好登記。3.9醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的預(yù)防與處置*預(yù)防措施：加強(qiáng)職業(yè)安全教育，提高防護(hù)意識(shí)；規(guī)范操作流程，正確使用個(gè)人防護(hù)用品；推廣使用安全型醫(yī)療器械。*暴露處理：發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即進(jìn)行局部處理（如針刺傷應(yīng)立即在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用流動(dòng)水和肥皂水沖洗，然后用消毒劑消毒）；及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理部門，并根據(jù)暴露源的種類和暴露程度采取相應(yīng)的預(yù)防用藥和醫(yī)學(xué)觀察措施。第四章質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)4.1規(guī)章制度與操作流程的制定與修訂醫(yī)院感染管理部門應(yīng)根據(jù)國(guó)家法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)指南的更新及本院實(shí)際情況，定期組織對(duì)院感相關(guān)規(guī)章制度和操作流程進(jìn)行評(píng)審、修訂和完善，確保其科學(xué)性、適用性和可操作性。4.2監(jiān)督檢查與考核評(píng)估*日常監(jiān)督：院感專職人員及科室感控小組應(yīng)定期或不定期對(duì)各項(xiàng)院感防控措施的落實(shí)情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查。*專項(xiàng)檢查：針對(duì)重點(diǎn)問(wèn)題或薄弱環(huán)節(jié)開(kāi)展專項(xiàng)檢查，如手衛(wèi)生專項(xiàng)檢查、消毒滅菌效果專項(xiàng)檢查等。*考核評(píng)估：將院感控制工作納入醫(yī)院質(zhì)量管理體系和科室及個(gè)人的績(jī)效考核范圍，對(duì)工作成效顯著的給予表彰，對(duì)存在問(wèn)題的及時(shí)督促整改。4.3培訓(xùn)與教育*培訓(xùn)對(duì)象：包括全體醫(yī)務(wù)人員（含進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員）、工勤人員、實(shí)習(xí)學(xué)生及探視人員等。*培訓(xùn)內(nèi)容：院感基礎(chǔ)知識(shí)、相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生、個(gè)人防護(hù)、消毒滅菌、醫(yī)療廢物管理、職業(yè)暴露處置等。*培訓(xùn)方式：采用集中授課、專題講座、操作演示、案例分析、在線學(xué)習(xí)等多種形式相結(jié)合。*效果評(píng)估：通過(guò)理論考試、操作考核、問(wèn)卷調(diào)查等方式評(píng)估培訓(xùn)效果，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整培訓(xùn)計(jì)劃。4.4不良事件上報(bào)與分析建立健全醫(yī)院感染相關(guān)不良事件（如感染暴發(fā)、嚴(yán)重職業(yè)暴露等）的上報(bào)制度，鼓勵(lì)主動(dòng)上報(bào)。對(duì)上報(bào)的不良事件進(jìn)行根本原因分析（RCA），找出系統(tǒng)漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，制定并落實(shí)改進(jìn)措施，防止類似事件再次發(fā)生。第五章應(yīng)急處置5.1應(yīng)急預(yù)案醫(yī)院應(yīng)制定針對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)、突發(fā)公共衛(wèi)生事件（如新發(fā)傳染病疫情）等的應(yīng)急預(yù)案，明確應(yīng)急組織架構(gòu)、職責(zé)分工、響應(yīng)流程、處置措施和保障機(jī)制。